Abstract
Doenças diarreicas crônicas com náuseas e perda de peso são uma indicação comum para a revisão gastroenterológica. Enquanto muitos destes casos têm etiologias intra-luminais, tais como doença inflamatória intestinal, doença celíaca ou outras condições de má absorção, com muitos outros casos devido a perturbações intestinais funcionais ou malignidade sistémica, os clínicos devem também ter em mente as perturbações vasculares. Aqui relatamos um doente com um diagnóstico tardio de isquemia mesentérica crónica após 6 meses de sintomas gastrointestinais, imitando fortemente um diagnóstico alternativo, como a doença inflamatória intestinal devido a uma predominância atípica de náuseas e diarreia, em vez de dor. Revemos brevemente a literatura sobre o tratamento desta condição, mas também discutimos com particular atenção a sequência de erros cognitivos feitos por clínicos que levaram a um atraso no diagnóstico, convidando assim os leitores a reflectir sobre como tais erros podem ser minimizados na sua prática.
© 2016 O(s) Autor(es). Publicado por S. Karger AG, Basileia
Introdução
Estenoses ateroscleróticas das artérias celíacas, mesentéricas superiores e mesentéricas inferiores são comuns. Numa revisão retrospectiva de 980 estudos angiográficos de Thomas et al. , 8% tinham estenoses significativas de pelo menos uma artéria mesentérica. No entanto, entre os territórios destas artérias principais formam-se frequentemente extensos vasos colaterais, de tal forma que o fornecimento de sangue compensatório é conseguido no estabelecimento da estenose de um único vaso. A maioria dos casos de isquemia mesentérica crónica sintomática ocorre, portanto, no estabelecimento de 2 ou 3 artérias mesentéricas a serem afectadas. O fluxo sanguíneo mesentérico aumenta normalmente de 25% do débito cardíaco total para 35% ou mais após uma refeição, mas na ausência de perfusão suficiente, a isquemia segue-se com glicólise anaeróbica e produção de lactato por enterócitos intestinais. A morte celular ocorre devido à ruptura das bombas de membrana, levando a uma redução da função da barreira epitelial e à translocação das bactérias intestinais para a corrente sanguínea. Isto inicia uma resposta inflamatória local que, por sua vez, leva aos sintomas clássicos de dor pós-prandial e náuseas com anorexia subsequente, evitando as refeições e a perda de peso . A isquemia mesentérica crónica é uma condição rara, no entanto, com apenas 13 dos 980 pacientes no estudo de Thomas et al. com estenose sintomática multi-vasos significativa. Por conseguinte, pode ser negligenciada pelos gastroenterologistas a favor de diagnósticos luminosos ou diferenciais funcionais mais comuns. Apresentamos um caso em que um diagnóstico de isquemia mesentérica crónica foi atrasado devido a sintomas atípicos, levando a erros cognitivos consecutivos por parte dos clínicos tratantes.
Apresentação do caso
Um homem de 67 anos de idade apresentado à clínica com 4 meses de diarreia crescente e perda de peso de 74 a 60 kg. Ele tinha uma altura de 1,91 m e um índice de massa corporal de 16,4. Abriu as suas entranhas até 8 vezes por dia com movimentos soltos, embora sem sangue ou muco associados, e não tinha melhorado com ensaios de dietas sem glúten e sem lactose. Antes disso, nunca tinha tido sintomas gastrointestinais. A sua história passada foi significativa para a síndrome de Klinefelter que requeria a substituição da testosterona parenteral, 2 laminectomias lombares anteriores, e doença pulmonar obstrutiva crónica com um historial de 30 anos de tabagismo que tinha cessado 4 anos antes.
Exames ambulatórios múltiplos foram realizados, todos com resultados negativos. Estas incluíram contagem completa de sangue; testes de função renal e função hepática; níveis séricos de ferro, vitamina B12, folato e albumina; taxa de sedimentação de eritrócitos e proteína C reactiva; testes de função tiroideia; serologia para o vírus da imunodeficiência humana hepatite B e hepatite C; culturas de fezes e rastreio de parasitas, e anticorpos anti-transglutaminase de tecidos. A tomografia computorizada (TAC) do seu peito, abdómen e pélvis revelou apenas um adenoma adrenal esquerdo de 1 cm que parecia benigno, colelitíase sem complicações e ateroma dentro da aorta abdominal. A gastroscopia e a colonoscopia eram macroscopicamente irrepreensíveis, com biópsias do estômago, duodeno, íleo terminal e cólon sem anomalias.
Na segunda revisão clínica 2 meses mais tarde, os seus sintomas tinham progredido para incluir náuseas a partir de 1 h após as refeições, persistindo durante várias horas e causando anorexia secundária. A sua diarreia continuou, e um quilograma adicional de peso tinha sido perdido. Outros testes ambulatórios incluíram um estudo de esvaziamento gástrico de medicina nuclear com resultado negativo; embora a calprotectina fecal através do método Quantum Blue tenha sido elevada a 145 μg/g, indicando uma elevada probabilidade de inflamação no tracto gastrointestinal.
Três semanas mais tarde, antes de uma consulta clínica planeada, foi internado no hospital com náuseas e diarreias contínuas, impossíveis de tratar em casa com medicamentos anti-eméticos e anti-diarreicos. Os novos sintomas incluíam cólicas abdominais associadas à náusea, irradiando para as costas. Devido à elevada calprotectina, foi realizada uma enteroclise por TC do intestino delgado para avaliar a doença de Crohn, com um resultado negativo. Seguiram-se outras análises ao sangue com resultados negativos, incluindo lipase, lactato, anticorpos anti-nucleares, factor reumatóide, níveis de complemento, subclasses IgG, peptídeo intestinal vasoactivo e gastrina, cortisol e electroforese de proteínas. Os testes de urina para electroforese, catecolaminas 24 horas e ácido 5-hidroxiindoleacético não eram notáveis, tal como a elastase fecal e a TC do cérebro.
Os seus sintomas melhoraram significativamente durante um internamento hospitalar de 14 dias sem qualquer alteração dos medicamentos. Estava altamente ansioso, e a história posterior revelou grandes factores recentes de stress psicossocial, bem como vários episódios de dor na perna esquerda ao mobilizar que o paciente atribuiu à dor referida das suas laminectomias anteriores. Foi-lhe portanto dado um diagnóstico presuntivo de uma síndrome do intestino irritável diarreico predominante com uma possível contribuição de dor neuropática irradiada das suas costas. Foi iniciada amitriptilina 12,5 mg diários, bem como uma dieta pobre em oligossacarídeos fermentáveis, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis (FODMAPs). Os seus sintomas melhoraram ainda mais ao longo de vários dias, e foi organizada uma revisão psiquiátrica ambulatorial. No entanto, dores abdominais suaves recorreram na noite anterior à descarga planeada e o seu abdómen foi auscultado pelo pessoal médico júnior, com um hematoma vascular ouvido no epigástrio. A ecografia de vasos mesentéricos demonstrou >70% de estenoses nos vasos celíacos e mesentéricos superiores (fig. 1), embora como os seus sintomas diminuíram novamente durante as 24 h seguintes, o significado destes não fosse inicialmente claro. O paciente auto-descarregado, desejando ser mais investigado como paciente ambulatorial.
Fig. 1.
Doppler ultra-som da artéria mesentérica superior mostrando uma elevada velocidade sistólica de pico de 375 cm/s correspondente a >70% de estenose.
Representou vários dias depois com dores abdominais graves, contagem elevada de células brancas de 16 × 109/l e proteína C-reactiva de 52, embora com lactato sérico normal e lipase. A sua carboxiemoglobina arterial foi medida pela primeira vez e foi elevada a 5,2%. Ao ser interrogado, o paciente admitiu ter recomeçado a fumar em casa 6 meses antes, o que corresponde ao aparecimento dos seus sintomas, mas absteve-se enquanto estava hospitalizado. A angiografia por TC mesentérica demonstrou pequenas estenoses ostiais de 90% das artérias celíacas e mesentéricas superiores (fig. 2), bem como uma artéria ilíaca comum esquerda ocluída. A artéria mesentérica inferior estava patente.
Fig. 2.
Reconstrução tridimensional por TC da aorta e vasos mesentéricos demonstrando 90% de estenose ostial na artéria celíaca (seta superior) e artéria mesentérica superior (seta inferior).
O seu diagnóstico foi revisto para uma de isquemia mesentérica crónica devido a aterosclerose de dois vasos, sendo a sua dor na perna esquerda também devida a insuficiência arterial. Foi realizada uma dilatação por balão guiado fluoroscopicamente e inserção de 2 stents auto-expansíveis (6 mm e 7 mm de diâmetro) na artéria mesentérica superior sobre um fio-guia (fig. 3). Pretendia-se que os vasos colaterais da artéria mesentérica superior reperfusada complementassem subsequentemente o fluxo sanguíneo para os territórios da artéria celíaca estenose. Seguiu-se um alívio imediato dos sintomas abdominais, e iniciou-se o uso de aspirina 100 mg diários e clopidogrel 75 mg diários para prevenir a trombose do stent. Com 1 mês após a alta, ainda estava livre de sintomas abdominais, tinha deixado de fumar e ganhado 5 kg de peso. Está planeado para a revascularização aberta da sua perna esquerda através de bypass femoral no futuro.
Fig. 3.
Imagem fluoroscópica da artéria mesentérica superior com fio-guia e stent auto-expansível in situ.
Discussão
Este paciente foi sujeito a atraso diagnóstico por várias razões, exemplificando erros cognitivos comuns descritos em medicina clínica. Em primeiro lugar, os seus sintomas consistiam principalmente de diarreia e náuseas para a maioria da sua doença, sendo a dor uma característica muito tardia. Isto é invulgar: numa revisão retrospectiva de 54 casos de isquemia mesentérica, a dor estava presente em 98% dos doentes, com diarreia apenas em 24,5% e náuseas em 2% . Os clínicos aplicaram, portanto, uma “heurística de representatividade”, em que o doente apresentava um conjunto de sintomas ou “roteiro de doença” comum aos doentes com doença inflamatória intestinal, em vez de isquemia mesentérica. Este preconceito foi reforçado por uma elevada calprotectina fecal. No entanto, isto não é específico para a doença inflamatória intestinal, uma vez que a calprotectina é criada em miríades de condições intestinais como infecções, síndromes malabsorventes e neoplasias .
Segundamente, o trabalho de diagnóstico do paciente foi coordenado por gastroenterologistas, o que levou à aplicação de dois outros erros cognitivos: a “heurística da disponibilidade”, em que a experiência regular dos clínicos com etiologias intra-luminais como a doença inflamatória intestinal, em vez de etiologias vasculares, enviesou as investigações iniciais, e a “polarização da determinação”, em que os clínicos investigaram doenças (como a doença inflamatória intestinal) que esperavam encontrar devido à sua familiaridade com o tratamento subsequente .
Em terceiro lugar, os clínicos foram falsamente tranquilizados por imagens abdominais anteriores não notáveis, incluindo 2 tomografias computorizadas e ultra-sons. No entanto, nenhum destes estudos anteriores visou vasos mesentéricos. Também falsamente tranquilizador foi a ausência de marcadores bioquímicos de desnutrição, tais como anemia ou hipoalbuminaemia; bem como a lactatémia franca. Contudo, os níveis de lactato sérico raramente são aumentados na isquemia mesentérica crónica devido à capacidade do fígado para metabolizar o lactato fornecido através da veia porta. Como tal, o lactato sérico só é elevado em casos de isquemia transmural crítica.
Quatro vezes, a melhoria do doente durante a sua estadia hospitalar no cenário de stress psicossocial gerou um diagnóstico de uma desordem intestinal funcional e os duplos erros cognitivos de “erro de atribuição fundamental”, em que os clínicos frustrados por um exaustivo curso de investigação atribuíram sintomas às características pessoais do doente, bem como o “encerramento prematuro”, em que a procura de outras etiologias orgânicas foi abandonada. Retrospectivamente teorizamos que os seus sintomas melhoraram no hospital devido à cessação do tabagismo, levando a uma relação mais baixa entre a carboxiemoglobina do sangue e a oxiemoglobina, melhorando assim a perfusão dos tecidos.
O tratamento da isquemia mesentérica crónica centra-se em torno da revascularização: as modificações do estilo de vida, tais como a ingestão de pequenas refeições frequentes, a inibição da bomba de protões e uma dieta pobre em gorduras são apenas adjuvantes, e a terapia médica, tal como a anticoagulação a longo prazo, é reservada apenas aos pacientes que não podem ser submetidos à revascularização. Os objectivos do tratamento são o alívio dos sintomas, a restauração do peso e a prevenção da progressão para a isquemia mesentérica aguda e o enfarte intestinal. Uma recente revisão sistémica de 12 estudos de Saedon et al. concluiu que as técnicas de revascularização endovascular e cirúrgica aberta foram associadas a taxas estatisticamente semelhantes de mortalidade peri-operatória (odds ratio 0,78, 95% CI 0,40-1,50, p = 0,45). Embora associada a estadias hospitalares mais longas, a revascularização cirúrgica foi associada a uma melhor patência a longo prazo em 8 estudos onde isto foi relatado, com um odds ratio estatisticamente significativo de 3,57 em comparação com a revascularização endovascular (95% CI 1,83-6,97, p = 0.0002).
No entanto, neste caso sentiu-se que, como a estenose vascular envolvia apenas um segmento ostial curto, a terapia endovascular era a melhor opção de primeira linha, especialmente num doente malnutrido em que a cicatrização da ferida após procedimentos abertos seria teoricamente prejudicada. As taxas de sucesso técnico relatadas do tratamento endovascular são elevadas em 85-100%, com alívio sintomático a curto prazo em 80-95% dos pacientes. Embora a reestenose in-stent possa ser um problema futuro em até 60% dos casos em 2 anos, várias séries monocêntricas descrevem resultados favoráveis quando a reestenose sintomática é tratada com outras intervenções endovasculares. Peck et al. relataram 13 de 49 (28,6%) doentes submetidos a intervenção endovascular submetidos a procedimentos endovasculares repetidos num período médio de 15,5 meses. Destes 13 pacientes, 9 permaneceram completamente revascularizados e assintomáticos aos 3 anos após a intervenção inicial. Os restantes 4 foram submetidos a uma revascularização cirúrgica subsequente bem sucedida, 3 dos quais permaneceram completamente revascularizados e assintomáticos aos 3 anos após a intervenção inicial (1 morreu de uma causa não relacionada). Mesmo que a intervenção cirúrgica fosse necessária para a reestenose, isto está teoricamente associado a um menor risco de complicações peri-procedurais em comparação com a terapia cirúrgica de primeira linha, uma vez que o paciente terá sido submetido a um período intermédio de nutrição e recondicionamento.
A escolha de combinar a angioplastia com balão e o stent para o nosso paciente é apoiada por uma revisão sistémica de 328 pacientes submetidos a intervenção endovascular em 16 estudos que sugerem que, embora não atingindo significância estatística, esta abordagem tende para um maior sucesso técnico inicial em comparação com a angioplastia isolada (92 vs 83%, p = 0.09) mas diminuiu as taxas de restenose em comparação com o stent isolado (26 vs. 35%, p = 0,10).
Este caso realça a importância de reconhecer apresentações atípicas de condições gastrointestinais, bem como de considerar causas de diarreia fora do lúmen intestinal. Importante, serve como uma ilustração de múltiplos erros cognitivos aos quais os clínicos podem ser susceptíveis na prática. A consciência da possibilidade de tais erros permite aos clínicos reflectir criticamente sobre o seu raciocínio diagnóstico em casos difíceis e reduzir o atraso no diagnóstico.
Declaração de Ética
Os autores não têm conflitos éticos a declarar.
Declaração de Divulgação
Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.
- Thomas JH, Blake K, Pierce GE, Hermreck AS, Seigel E: O curso clínico da estenose arterial mesentérica assintomática. J Vasc Surg 1998;27: 840-844.
Recursos Externos
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
Barret M, Martineau C, Rahmi G, Pellerin O, Sapoval M, Alsac JM, Fabiani JN, Malamut G, Samaha E, Cellier C: Isquémia mesentérica crónica: uma causa rara de dor abdominal crónica. Am J Med 2015;128: 1363.e1-e8.
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
Schmidt HG, Rikers RM: Como se desenvolvem os conhecimentos em medicina: encapsulamento de conhecimentos e formação de guiões de doenças. Med Educ 2007;41: 1133-1139.
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
Croskerry P: Atingir qualidade na tomada de decisões clínicas: estratégias cognitivas e detecção de enviesamento. Acad Emerg Med 2002;9: 1184-1204.
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
Vázquez-Costa M, Costa-Alcaraz AM: Fechamento diagnóstico prematuro: um tipo de erro evitável. Rev Clin Esp (Barc) 2013;213: 158-162.
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
Loffroy R, Steinmetz E, Guiu B, Molin V, Kretz B, Gagnaire A, Bouchot O, Cercueil JP, Brenot R, Krausé D: Papel da terapia endovascular na isquémia mesentérica crónica. Can J Gastroenterol 2009;23: 365-373.
- Pubmed/Medline (NLM)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
Kougias P, El Sayed HF, Zhou W, Lin PH: Gestão da isquemia mesentérica crónica: o papel da terapia endovascular. J Endovasc Ther 2007; 14: 395-405.
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
Contactos do Autor
Sern Wei Yeoh
Departamento de Gastroenterologia e Hepatologia, Eastern Health
Level 2, 5 Arnold Street, Box Hill
Melbourne, VIC 3128 (Austrália)
p>p>E-Mail [email protected]
Artigo / Detalhes da Publicação
Publicado online: 11 de Abril de 2016
Data de publicação: Janeiro – Abril
Número de Páginas de Impressão: 7
Número de Figuras: 3
Número de Quadros: 0
br>eISSN: 1662-0631 (Online)
Para informações adicionais: https://www.karger.com/CRG
Licença de Acesso Aberto / Dosagem de Medicamentos / Exoneração de Responsabilidade
Este artigo está licenciado sob a Licença Internacional Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (CC BY-NC). A utilização e distribuição para fins comerciais requer autorização por escrito. Dosagem de medicamentos: Os autores e a editora têm envidado todos os esforços para assegurar que a selecção e dosagem de fármacos estabelecida neste texto estejam de acordo com as recomendações e práticas actuais no momento da publicação. No entanto, tendo em conta a investigação em curso, as alterações na regulamentação governamental, e o constante fluxo de informação relacionada com a terapia e as reacções aos fármacos, o leitor é instado a verificar a bula de cada fármaco para quaisquer alterações nas indicações e dosagem e para avisos e precauções adicionais. Isto é particularmente importante quando o agente recomendado é um fármaco novo e/ou pouco utilizado. Aviso: As declarações, opiniões e dados contidos nesta publicação são exclusivamente dos autores e contribuintes individuais e não dos editores e do(s) editor(es). O aparecimento de anúncios e/ou referências de produtos na publicação não constitui uma garantia, endosso ou aprovação dos produtos ou serviços anunciados ou da sua eficácia, qualidade ou segurança. O editor e o(s) editor(es) renunciam à responsabilidade por quaisquer danos a pessoas ou bens resultantes de quaisquer ideias, métodos, instruções ou produtos referidos no conteúdo ou anúncios.