INTRODUÇÃO

A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) é uma das principais causas de hospitalização, mortalidade intra-hospitalar e gastos com a saúde.1,2 Diferentes tipos de hospitais e departamentos clínicos (hospitais terciários e de área, departamentos de cardiologia, departamentos de medicina interna) recebem pacientes com este problema, cerca de 30%-50% dos quais apresentam uma função sistólica ventricular esquerda preservada.3-5 Existe alguma controvérsia em torno do prognóstico desta forma de insuficiência renal em comparação com aquela em que a função sistólica é reduzida,5-12 bem como os factores prognósticos associados à mortalidade.

Em estudos que envolveram em grande parte pacientes externos com insuficiência renal e preservação da função sistólica do ventrículo esquerdo, verificou-se que a doença renal em fase terminal era independente e significativamente associada ao aumento da mortalidade13; de facto, mesmo as formas ligeiras a moderadas de insuficiência renal aumentavam o risco de morte.14-17 Ao analisar a associação independente entre insuficiência renal e mortalidade em doentes com insuficiência renal deve lembrar-se que a insuficiência renal está associada a um aumento da prevalência de outros factores de risco cardiovascular (por exemplo, diabetes mellitus e hipertensão arterial) que poderiam aumentar a mortalidade.18

Tanto quanto sabemos, a relação entre insuficiência renal e mortalidade em doentes hospitalizados com insuficiência renal descompensada, e em particular aqueles com função sistólica ventricular esquerda preservada, não foi analisada. Os doentes com este último tipo de insuficiência renal são geralmente idosos, com maior probabilidade de serem mulheres, e para mostrar uma maior prevalência de diabetes e uma elevada pressão sanguínea,19,20 factores que poderiam influenciar a associação entre insuficiência renal e mortalidade.

Fundo a utilização de um registo prospectivo de doentes hospitalizados por insuficiência renal no departamento de cardiologia de um hospital universitário, o objectivo do presente estudo era determinar se a insuficiência renal é um preditor de mortalidade quando a função sistólica do ventrículo esquerdo é preservada e quando reduzida. Além disso, foi feita uma análise para determinar se o grau de insuficiência renal está associado a diferentes perfis de risco cardiovascular.

PATIENTES E MÉTODOS

População de Estudo, Critérios de Selecção e Definições

Entre 1 de Janeiro de 2000 e 31 de Dezembro de 2002, 630 pacientes com insuficiência renal, tal como definido pelos critérios modificados de Framingham (critérios principais: dispneia nocturna paroxística, ortopneia, crepitação pulmonar, ingurgitamento da veia jugular, terceira bulha cardíaca, sinais radiológicos de congestão pulmonar, e cardiomegalia; critérios menores: dispneia de exercício, edema periférico, hepatomagalia, e derrame pleural), foram admitidos no departamento de cardiologia de um hospital terciário no noroeste de Espanha. Este diagnóstico foi alcançado quando pelo menos 2 critérios principais ou 1 critério principal mais 2 critérios menores foram cumpridos. Os pacientes que foram readmitidos foram excluídos e apenas os dados para a primeira admissão de qualquer paciente durante o período de estudo foram tidos em conta. Para serem incluídos, os pacientes foram também obrigados a submeter-se a testes sanguíneos para determinar a sua concentração sérica de creatinina na admissão (antes de serem feitos quaisquer outros testes de diagnóstico ou tomadas decisões terapêuticas). A população final do estudo foi composta por 552 pacientes.

A taxa de filtração glomerular (TFG) foi utilizada para representar a função renal. Isto foi estimado utilizando a equação proposta no estudo Modificação da Dieta na Doença Renal (186 x soro Cr-1,154 x idade-0,203 x 1,210 x 0,742 ).21 Três grupos foram reconhecidos em termos dos valores de taxa de filtração glomerular obtida: >60, 30-60, e r=0,84; P

A influência prognóstica da TFG foi analisada para todos os pacientes como um todo, e para os subgrupos com função sistólica ventricular esquerda preservada e reduzida. A classificação dos pacientes dentro destes últimos subgrupos foi estabelecida de acordo com a sua fracção de ejecção do ventrículo esquerdo. Isto foi determinado ecocardiograficamente em 469 pacientes utilizando o método Simpson modificado, tomando 50% como valor de corte. Os pacientes que não foram submetidos a este procedimento (15,03% da população total do estudo) não foram a priori seleccionados; tais testes foram realizados à admissão, conforme julgado clinicamente necessário pelo cardiologista assistente.

Variáveis Analisadas

As seguintes variáveis foram registadas: factores de risco cardiovascular demográficos, etiologia da ICC, estado clínico, resultados de testes complementares (raio-X torácico, electrocardiograma, análise sanguínea), e o tratamento prescrito na alta. A selecção dos pacientes a incluir no estudo e a recolha de dados foram realizadas por 2 cardiologistas com ampla experiência no tratamento da insuficiência cardíaca. Os dados clínicos foram recolhidos de forma prospectiva ao longo de todo o período de estudo. Contudo, para a análise de sobrevivência, foram obtidas informações dos registos gerais do hospital; foi também realizada uma entrevista telefónica (Abril de 2003).

não estavam disponíveis dados fidedignos sobre o estado final de 26 pacientes. Este pequeno grupo de pacientes não mostrou diferenças significativas em relação aos restantes pacientes nas suas características clínicas.

Análise estatística

Variáveis categóricas ou dicotómicas foram expressas como percentagens e comparadas utilizando o χ² ou o teste exacto de Fisher. As variáveis contínuas foram expressas como média ± desvio padrão (SD); o teste t de Student foi utilizado para comparar os diferentes grupos. As curvas de sobrevivência foram produzidas utilizando o método de Kaplan-Meier. Estas foram traçadas para os pacientes como um todo e para os 2 subgrupos (aqueles com função sistólica ventricular esquerda preservada e aqueles com função sistólica ventricular esquerda reduzida) para determinar a relação entre o grau de insuficiência renal e a sobrevivência, e para determinar a sobrevivência dos pacientes em relação aos diferentes quartis de TFG. O teste de log rank foi utilizado para comparar diferenças na sobrevivência.

Análise multivariada foi realizada utilizando o modelo de risco proporcional de Cox (2 passos). No primeiro passo, foram introduzidas todas as variáveis significativas na análise univariada (analisadas separadamente para todo o grupo de pacientes e para os 2 subgrupos) e o método de avanço condicional utilizado. No segundo passo, foram introduzidas as variáveis consideradas significativas no primeiro passo. Os coeficientes de regressão resultantes foram utilizados para estimar os riscos relativos. A validade do modelo de risco proporcional foi corroborada pelo cálculo das funções de log-log para cada uma das covariáveis introduzidas. A significância foi fixada em P

RESULTADOS

Características clínicas da População Global do Estudo

Os 552 pacientes do presente estudo tinham uma idade média de 71,5 anos. Os homens constituíam 58,7% da população, 49% tinham doenças cardíacas isquémicas e 63% tinham tensão arterial elevada. A maioria (69%) pertencia à classe III/IV da NYHA na altura da admissão, e 56% apresentavam função sistólica reduzida. A TFG média era de 66,9±30,4 mL/min/m² (Figura 1). Falha renal grave (TFG60 mL/min/1,73 m² (não/ falha renal ligeira).

Figure 1. Histograma de frequência mostrando diferentes taxas de filtração glomerular (TFG) na população do estudo.

Na descarga, 63% dos pacientes foram prescritos inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA), 42% foram prescritos beta-bloqueadores, e 16% foram prescritos espironolactona. A tabela 1 mostra todas as variáveis analisadas.

Características clínicas distintivas de pacientes com diferentes graus de rim Falha

Os pacientes com insuficiência renal grave (GFR

Sobrevivência

Impacto da insuficiência renal no prognóstico dos pacientes como um todo

Seguir o comportamento…o tempo de up time foi de 1.4±0,9 anos, e foi possível para 526 pacientes (95,3%). Vinte e três pacientes (53,5%) com insuficiência renal grave (GFR60 mL/min/1,73 m²). Doze pacientes (total) morreram durante a hospitalização; esta taxa de mortalidade foi 5 vezes mais elevada entre aqueles com insuficiência renal grave do que entre aqueles com insuficiência renal no/menor (41,7% em comparação com 50,0% no grupo de gravidade moderada) e 8,3% entre aqueles com insuficiência renal no/menor). A análise de Kaplan-Meier mostrou uma mortalidade notavelmente mais elevada entre os doentes com insuficiência renal grave (sobrevivência média, 1,34 anos; intervalo de confiança de 95% , 0,99-1,68 anos) (Figura 2). Embora o prognóstico para os doentes com insuficiência renal moderada fosse pior do que para os que não tinham insuficiência renal ligeira (sobrevivência média, 2,45 anos; IC 95%, 2,26-2,63 anos, comparado com 2,76 anos; IC 95%, 2,64-2,89 anos), a diferença foi muito menos acentuada do que entre a insuficiência renal grave e os doentes que não tinham insuficiência renal ligeira. Com um ano de seguimento, a sobrevivência aumentou progressivamente durante os primeiros 3 quartis de TFG (72,2%, 82,4%, e 90,8% respectivamente). No entanto, verificou-se uma ligeira diminuição para o quartil mais elevado (86,3%) (Figura 3).

Figure 3. Sobrevida anual de pacientes totais, aqueles com função sistólica ventricular esquerda preservada (FSP) e função sistólica ventricular esquerda reduzida (FRS) com respeito a quartis de taxa de filtração glomerular.

Independente de outras variáveis significativamente relacionadas com a sobrevivência a longo prazo em análise univariada, a influência da insuficiência renal grave foi confirmada pelo modelo multivariado Cox; o risco relativo máximo (RR) foi de 2,36 (95% CI, 1,26-4,42). Em contraste, a insuficiência renal moderada não foi significativamente associada à sobrevivência a longo prazo. Outras variáveis independentes relacionadas com mortalidade mais elevada foram a idade e a anemia. O tratamento com inibidores da ECA foi protector (Tabela 2).

O Papel dos Inibidores da ECA na Influência da Insuficiência Renal no Prognóstico

Diferenças foram observadas na influência da insuficiência renal grave na sobrevivência entre pacientes prescritos e não prescritos inibidores da ECA na alta. Estes agentes atenuaram claramente o efeito negativo desta condição no prognóstico; de facto, a relação significativa entre a insuficiência renal e a sobrevivência desapareceu naqueles medicamentos prescritos (P=.309). Em contraste com isto, a relação entre a insuficiência renal e a sobrevivência desapareceu, a influência negativa da insuficiência renal grave na sobrevivência foi altamente significativa nos inibidores da ECA não prescritos (P

Influência da insuficiência renal sobre o prognóstico de pacientes com função sistólica preservada e reduzida

Insuficiência renal foi preponderante em ambos os subgrupos de pacientes (aqueles com função sistólica ventricular esquerda preservada e aqueles com função sistólica ventricular esquerda reduzida) (Figura 4), afectando aproximadamente metade dos membros de cada um. Embora a insuficiência renal grave tenha afectado uma proporção relativamente pequena de doentes (10% dos doentes com função sistólica preservada e 6% dos doentes com função reduzida), foi a variável com maior influência negativa na sobrevivência – especialmente entre aqueles com função sistólica reduzida (Figura 5). No subgrupo “preservado”, a sobrevivência foi reduzida de 2,75 anos (95% CI, 2,56-2,95 anos) em doentes com insuficiência renal ligeira/nociva para 1,66 anos (95% CI, 1,16-2,17 anos) naqueles com insuficiência renal grave. No subgrupo “reduzido”, a sobrevivência foi reduzida de 2,83 anos (95% CI, 2,66-3,00 anos) naqueles com função renal normal para 1,17 anos (95% CI, 0,66-1,67 anos) naqueles com insuficiência renal grave. Com respeito aos quartis de TFG e sobrevivência, as tendências dos resultados para todo o grupo de pacientes e os 2 subgrupos (aqueles com função sistólica ventricular esquerda preservada e aqueles com função sistólica ventricular esquerda reduzida) foram semelhantes: uma melhoria em relação aos três primeiros quartis e uma ligeira deterioração quando os valores de TFG foram >87 mL/min/1.73 m² (Figura 3).

Figure 4. Proporção de pacientes com diferentes graus de insuficiência renal nos subgrupos conservados (FSP) e função ventricular esquerda reduzida (FRS).

DISCUSSÃO

Os resultados mostram que a insuficiência renal está independentemente associada à mortalidade entre os pacientes hospitalizados por insuficiência renal. Esta associação foi observada tanto em pacientes com função sistólica ventricular esquerda preservada como reduzida. Esta associação era independente da idade, da presença de diabetes mellitus, da pressão arterial, ou de quaisquer outros factores de risco de mortalidade. De todos os factores considerados independentemente associados à mortalidade, a insuficiência renal foi o mais importante, especialmente entre os doentes pertencentes ao subgrupo de função sistólica reduzida. Os doentes com insuficiência renal mais grave apresentaram um perfil de risco cardiovascular pior; isto mostra que, nos doentes com insuficiência renal, as doenças cardiovasculares e renais desenvolvem-se de forma paralela. Ezekowitz et al22 descreveram recentemente a insuficiência renal como sendo muito prevalente entre os doentes com ICC e doença cardíaca isquémica, e que esta coexistência estava associada a uma aterosclerose coronária mais avançada. Similary, nos nossos pacientes, foi observada uma relação inversa entre os valores de TFG e a prevalência de doença cardíaca isquémica.

Os resultados actuais sublinham a importância da insuficiência renal como um poderoso factor de risco de mortalidade em pacientes hospitalizados devido à insuficiência cardíaca, quer a sua função sistólica ventricular esquerda seja preservada ou não. Mostram também que os pacientes com insuficiência renal moderada podem ter níveis de creatinina sérica aparentemente normais – algo frequentemente visto na população idosa.

Disposições transversais relataram uma associação entre a deterioração da função renal e o prognóstico de pacientes com diferentes tipos de doença cardiovascular clínica.13-17,23-25 Tal deterioração está associada a um maior risco de complicações cardiovasculares e morte em pacientes com tensão arterial elevada, diabetes mellitus, doença cardíaca isquémica (especialmente) e ICC.26-33 No estudo VALIANT (pacientes com disfunção ventricular e ICC após um enfarte do miocárdio), verificou-se que a deterioração da função renal estava associada a um aumento significativo da mortalidade e complicações cardiovasculares. Este aumento do risco era independente de outras variáveis com influência no prognóstico do paciente.26 Uma análise recente dos resultados do estudo SAVE (pacientes com disfunção ventricular após um enfarte do miocárdio) revelou um quadro semelhante, e indicou que o tratamento com captopril era especialmente importante em pacientes que também sofreram insuficiência renal.27

O risco aumentado de morte em doentes ambulatórios com insuficiência renal moderada e insuficiência cardíaca é bem conhecido, especialmente naqueles com disfunção sistólica ventricular esquerda reduzida.14-17 Vários mecanismos foram propostos para explicar este facto. A insuficiência renal pode ser um marcador de insuficiência renal mais avançada, está associada a uma maior prevalência de outros factores de risco cardiovascular, e pode limitar o uso de medicamentos conhecidos por terem um impacto positivo no prognóstico (tais como inibidores da ECA).34,35 No presente estudo, a insuficiência renal também foi considerada como um preditor independente de mortalidade após o ajuste dos marcadores de gravidade da insuficiência renal e de outros factores de risco, tanto nos subgrupos de função sistólica preservada como nos de função sistólica reduzida. Pode ser que a relação entre insuficiência renal e insuficiência renal é bidireccional: a primeira pode acelerar a progressão da segunda, e a segunda influenciar o aparecimento da primeira.36

Em certa medida, os resultados actuais sugerem tais relações, uma vez que os pacientes com insuficiência renal mais avançada tinham um perfil de risco cardiovascular pior. No entanto, é necessária mais investigação para determinar a natureza exacta da relação entre insuficiência renal e insuficiência renal, em particular para estabelecer se a estabilização da insuficiência renal está associada a uma melhor sobrevivência.

Como mencionado acima, a associação entre mortalidade e insuficiência renal foi observada tanto nos subgrupos de pacientes com função sistólica preservada como nos subgrupos de pacientes com função sistólica reduzida. Tendo em conta a fisiopatologia da insuficiência renal com função sistólica ventricular esquerda preservada, é possível que a patogénese tanto da insuficiência renal como da insuficiência renal seja a mesma, e que reflicta uma progressão paralela da doença cardiovascular e renal. Vários ensaios clínicos estão actualmente em curso para determinar o tratamento mais adequado da insuficiência cardíaca com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo preservada. Dada a elevada prevalência de insuficiência renal associada a esta forma clínica de insuficiência renal, e a sua associação com a mortalidade, é em tais pacientes que a eficácia das estratégias terapêuticas em relação ao grau de insuficiência renal deve ser investigada.

p>Dada a importante relação entre insuficiência renal e o prognóstico dos pacientes com insuficiência renal, acreditamos ser sensato avaliar a função renal – pelo menos em termos de TFG – como parte da avaliação clínica e das estratégias de seguimento. A presença de insuficiência renal deve obrigar a procurar causas potencialmente tratáveis, e exige o uso de drogas conhecidas como benéficas – inibidores de EAC e beta-bloqueadores. Os resultados de estudos recentes destacam os benefícios prognósticos do tratamento com estes agentes em pacientes com insuficiência renal e insuficiência renal.14,15,22,27 Num estudo14 observou-se que os inibidores da ECA reduziram significativamente a mortalidade num grupo de pacientes do sexo feminino. Do mesmo modo, num estudo envolvendo 6427 pacientes,22 os inibidores da ECA e beta-bloqueadores melhoraram significativamente o prognóstico dos pacientes com insuficiência renal e insuficiência renal.

O presente trabalho também identificou outros factores que influenciaram independentemente o prognóstico dos pacientes. Foi observada uma associação muito forte entre a presença de anemia e insuficiência renal; a anemia parece afectar negativamente (e significativamente) o prognóstico dos doentes.37 Do ponto de vista fisiopatológico, existem vários mecanismos que poderiam explicar a associação entre anemia e insuficiência renal em doentes com insuficiência renal; de facto, a insuficiência renal poderia ser um factor no desenvolvimento da anemia.34 Os resultados actuais mostraram uma correlação significativa entre a anemia e a função renal. Contudo, é necessário mais trabalho para determinar se a estabilização da insuficiência renal em doentes com insuficiência renal tem algum efeito favorável na presença de anemia, para estabelecer se a correcção da anemia tem algum efeito na sobrevivência de tais doentes, e para avaliar se tal correcção previne uma maior deterioração da função renal.

CONCLUSÕES

A insuficiência renal é um poderoso preditor de mortalidade em doentes hospitalizados por insuficiência renal, independentemente de a função sistólica do ventrículo esquerdo ser preservada ou reduzida. Nos pacientes actuais, a insuficiência renal foi associada a um pior perfil de risco cardiovascular, sugerindo que as doenças cardiovasculares e renais progridem em conjunto na insuficiência renal. O tratamento com inibidores da ECA pode atenuar o aumento do risco de morte devido à insuficiência renal.

Recomenda-se que a avaliação da função renal seja incluída nos exames clínicos de pacientes com insuficiência renal. É necessária mais investigação experimental e clínica para esclarecer os mecanismos que justificam a associação entre insuficiência renal e insuficiência renal, e para determinar as melhores estratégias terapêuticas a seguir, tanto em pacientes com função sistólica ventricular esquerda reduzida mas especialmente com função sistólica ventricular esquerda preservada.

Ver editorial nas páginas 87-90