Discussão
Artrose séptica é uma emergência médica, com uma taxa de mortalidade de 10%.1 Mesmo na presença de tratamento existe um risco de 32% de morbilidade substancial, incluindo osteomielite e mau resultado funcional.2 As grandes articulações da anca e do joelho são mais frequentemente afectadas em mais de metade dos casos, mas qualquer articulação pode estar envolvida.3 A maioria dos casos de artrite séptica ocorre no contexto de uma articulação com patologia estrutural subjacente, tal como osteoartrite, artrite reumatóide, ou artropatia cristalina.3 A articulação SC é menos comumente associada à artrite séptica mas apresenta o seu próprio conjunto único de factores de risco e complicações.
Artrite séptica da articulação SC representa 1% de todas as infecções ósseas e articulares, mas é pouco comum em adultos saudáveis, representando menos de 0,5% das infecções ósseas e articulares.4,5 É frequentemente negligenciada e tem um início insidioso.5⇓-7 Diabetes, artrite reumatóide, uso de drogas intravenosas, colocação de cateteres nas veias subclávias, e outras doenças são factores de risco de infecção da articulação SC, mas a sua presença num indivíduo saudável raramente é relatada. Pode ocorrer por propagação hematogénica a partir de uma fonte distante ou por propagação contígua a partir de uma infecção próxima. Qualquer doente que reclame de dores unilaterais na articulação EC deve ser considerado como tendo uma infecção até prova em contrário.
A articulação EC é uma articulação diartrófica e fica numa posição superficial na parede anterior do tórax. É este local que predispõe a articulação SC a uma série de lesões traumáticas e ao reconhecimento precoce da patologia devido a um inchaço óbvio. Imediatamente a seguir à articulação SC encontram-se os grandes vasos, traqueia, esófago, vagus e nervos frênicos. Esta proximidade pode causar complicações substanciais durante o trauma ou cirurgia envolvendo a articulação SC e desempenhar um papel na propensão da articulação SC para a infecção quando há bacteremia associada. Quando se suspeita de patologia da articulação SC, devem ser realizados estudos de imagem e laboratoriais para confirmar a presença da doença.
p>Apresentação clínica e análise laboratorial podem fornecer pistas sobre a infecção subjacente da articulação SC. A febre está presente em 65% dos casos, sendo provável que o doente se queixe de dores no peito ou no ombro.4 Aproximadamente 56% dos doentes com uma infecção da articulação SC terão uma leucocitose no hemograma completo, e 62% terão hemoculturas positivas.5 Esta informação ajuda a apoiar um diagnóstico presuntivo de artrite séptica da articulação SC e pode levar a mais testes diagnósticos.
Estudos radiológicos da articulação SC ajudam a delinear melhor a patologia subjacente. As radiografias simples podem mostrar esclerose na extremidade médica da clavícula. Este sinal inespecífico pode sugerir uma osteoartrite subjacente, artrite séptica SC, ou processo inflamatório sistémico.8 Devido à informação limitada que as radiografias simples fornecem, a ressonância magnética, a TAC, e a ecografia podem desempenhar um papel na especificação do diagnóstico. A TC pode ser preferida pela sua maior disponibilidade e tempo mais curto para a realização do teste. As primeiras descobertas observadas na TC ou RM são efusão, alargamento do espaço articular, ou ligeira irregularidade cortical. A osteomielite da clavícula distal, o manúbrio, ou ambos podem estar presentes em até 55% dos casos.5,8 O ultra-som tem uma utilidade crescente no diagnóstico das condições músculo-esqueléticas quando utilizado por um clínico experiente. Na articulação SC, descobertas como efusão e irregularidade das margens ósseas podem apoiar uma noção clínica de infecção e ajudar na aspiração da articulação.9
Os estudos radiológicos once apoiam o diagnóstico de artrite séptica da articulação SC, uma tentativa de aspirar fluido da articulação deve ser tentada para estabelecer a etiologia microbiana. Isto pode ser difícil devido à escassez de líquido encontrado na pequena articulação SC e à presença de um disco intra-articular.6 Numa revisão de 180 casos de pyoartrite da articulação SC, apenas 65 aspirados foram obtidos.5 As culturas de sangue periférico podem isolar um determinado micróbio que se pode presumir ser o agente ofensivo na articulação SC. O isolado mais comum encontrado na artrite séptica de SC é S. aureus.5 A neisseria gonorreia deve ser considerada em pessoas em risco de contrair esta infecção sexualmente transmissível. As bactérias Gram-negativas tais como Pseudomonas spp. e E. coli são menos comuns mas devem ser consideradas em doentes com imunossupressão ou infecção periférica concorrente.
O tratamento antibióticonitial deve ser uma terapia empírica parental. Pode ser guiado por uma coloração grama de líquido sinovial aspirado, mas deve-se ter cuidado porque isto identifica o organismo causador em apenas 50% dos casos.2 A terapia pode ser refinada uma vez disponíveis as culturas de líquido sinovial ou sangue periférico. Uma penicilina antiestilfilocócica, como a oxacilina, é uma primeira escolha adequada num doente que de outra forma seria saudável. Qualquer história que coloque o paciente em risco de infecção por Gram-negativos deve provocar o uso de antibióticos de largo espectro até que os resultados da cultura estejam disponíveis. A terapia antibiótica deve ser adaptada e continuada durante 4 semanas para a artrite séptica. Se houver osteomielite concomitante, que ocorre normalmente no contexto da artrite séptica SC, a terapia deve ser continuada durante 6 semanas.5
O tratamento da artrite séptica após o início dos antibióticos parenterais envolve drenagem cirúrgica ou aspiração repetida da articulação infectada.10 Esta abordagem é difícil com a articulação SC. Há frequentemente muito pouco líquido para aspirar, e a incisão e drenagem tem frequentemente resultados fracos.11 Quando não existem complicações, a terapia inicial para a pyoartrose de SC é antibiótico parenteral de longa duração. Na presença de imunossupressão, osteomielite extensa, ou complicação de tecidos moles, como abcesso ou mediastinite, está indicado o tratamento cirúrgico com desbridamento extensivo e ressecção da clavícula medial.12 Pode-se considerar opções cirúrgicas se o paciente não responder a medidas conservadoras no prazo de 48 horas.13 A cirurgia deve ser realizada por um cirurgião torácico experiente. A proximidade da articulação SC a muitas estruturas vitais aumenta o risco de morbilidade associada à cirurgia.
Complicações locais de artrite na articulação SC podem levar a doenças mais complicadas. Esta infecção pode levar à formação de um abcesso local, mediastinite, e síndrome da veia cava superior.14 Os abcessos podem migrar e infectar os tecidos moles circundantes.15,16 A mediastinite é a complicação mais grave, mas ocorre em menos de 15% dos casos. A osteomielite do esterno ou da clavícula é uma das complicações mais comuns da artrite das articulações SC, ocorrendo em mais de 50% dos casos.5,6
artrite das articulações SC em adultos saudáveis é uma ocorrência pouco comum. Os utilizadores de drogas intravenosas têm o maior risco de infecção da articulação EC.5 Outros factores de risco incluem diabetes mellitus e doenças imunossupressoras ou o uso de drogas imunossupressoras.5 A colocação de um cateter venoso central subclávio pode levar a uma infecção na articulação EC. Isto pode ser devido a bacteremia de um cateter residente infectado ou a inoculações directas de repetidas tentativas de canulação percutânea.7