Artrites pós-infecciosas

Artrites pós-infecciosas é definida como artrite que se desenvolve durante ou logo após uma infecção em qualquer outra parte do corpo, mas na qual os microrganismos não podem ser recuperados da articulação .

Os agentes patogénicos clássicos descritos em associação com artrite pós-infecciosa em crianças pequenas são agentes patogénicos entéricos: Salmonella, Shigella, Campylobacter e Yersinia. A Chlamydia trachomatis é um agente patogénico genital, que também é conhecido por causar esta condição . Quando estes agentes patogénicos estão envolvidos, a artrite é denominada “Artrite Reactiva” (ReA). Os doentes com AR são frequentemente positivos para HLA-B27, e o quadro clínico assemelha-se a outras espondiloartropatias.

Outras infecções e artrites pós infecciosas são causadas por infecções virais (especialmente rubéola, papeira, hepatite B e parvovírus), Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia pneumonia, Neisseria gonorreia, e vacinações com algumas das vacinas vivas. Artrite pós-infecciosa relacionada com β-grupo hemolítico Um estreptococo (GAS) é o foco deste artigo.

Artrose pós-infecciosa estreptocócica

A condição clássica relacionada com artrite após infecções da garganta com GAS é a febre reumática aguda (FAR). O diagnóstico de IRA é estabelecido em grande parte por razões clínicas. A descrição inicial das manifestações clínicas, agora conhecida como “critério Jones”, foi publicada por Jones em 1944 e revista na sua maioria ultimamente em 1992. Os principais critérios (Quadro 1) incluem cardite, poliartrite, coréia, eritema marginal e nódulos subcutâneos. Os critérios menores incluem artralgia (contada apenas quando a artrite não está presente), febre, reagentes de fase aguda elevada e um electrocardiograma mostrando um intervalo PR prolongado. Se apoiado por evidências de uma infecção anterior por GAS, a presença de duas manifestações maiores ou de uma manifestação maior e duas menores é indicativo de uma elevada probabilidade de ARF .

Desde 1959, há relatos de pacientes que apresentam artrite pós-infecciosa GAS e não preenchem os critérios clássicos de Jones . Esta condição é designada como artrite reactiva pósstreptocócica (PSRA). A questão de saber se a PSRA é uma entidade distinta da ARF ainda não foi totalmente respondida. Há alguns relatórios de cardite que se desenvolvem após a PSRA, sugerindo que a PSRA pode fazer parte do espectro da ARF . Contudo, uma vez que existem diferenças clínicas, imunológicas e genéticas substanciais entre a PSRA e a ARF, acreditamos que a PSRA é uma entidade distinta. Este artigo irá rever a entidade da PSRA e os principais factores que a distinguem da ARF.

Características demográficas da PSRA

A distribuição etária da PSRA parece ser bimodal; com um pico aos 8-14 anos de idade e outro aos 21-37 anos de idade. Em contraste, a ARF tem um único pico de incidência na infância por volta dos 12 anos, e a ReA que tem um único pico de incidência aos 27-34 anos de idade. Ambos os sexos são igualmente afectados, em todos os grupos etários.

Características clínicas da PSRA

Concepção da doença em relação à infecção da garganta

Pacientes com PSRA e ARF têm artrite que seguem um intervalo livre de sintomas após um episódio de faringite/tonilite de GAS. Na IRA, a artrite ocorre geralmente 10-28 dias após a faringite GAS, enquanto que na PSRA a artrite aparece após um período de “incubação” mais curto, aproximadamente 7-10 dias após a infecção. Simonini et al. descreveram 52 pacientes pediátricos de PSRA, nos quais a artrite apareceu 4-12 dias após a faringite .

Algestão pontual (Tabela 2)

Artrite PSRA é aditiva e persistente, e pode envolver grandes articulações, pequenas articulações, ou o esqueleto axial. Na ARF a artrite é migratória e transitória, e geralmente envolve as grandes articulações (o envolvimento de articulações pequenas e axiais pode ocorrer, mas é pouco comum). Num estudo realizado por Barash et al. 159 pacientes pediátricos de PSRA foram comparados a 68 pacientes com ARF. Setenta e nove por cento dos doentes com ARF tinham artrite migratória em comparação com 33% dos doentes com PSRA, e 40% tinham artrite simétrica no grupo ARF em comparação com 22% no grupo PSRA. Numa outra série, van Bemmel et al. descreveram 60 pacientes adultos com PSRA . Pequenas articulações estavam envolvidas em 23% dos pacientes; grandes articulações estavam envolvidas em 58%, e ambos os tipos de articulações em 18%. A distribuição simétrica foi encontrada em 60%. O envolvimento das articulações dos membros superiores foi encontrado em 18%, dos membros inferiores em 50% e de ambos em 32%. Risse et al. descreveram 21 pacientes pediátricos com PSRA, dos quais 57% tinham artrite da anca e 43% tinham artrite do joelho e/ou tornozelo; 95% tinham monoartrite e 5% oligoartrite. Em todos os pacientes, a artrite não era migratória. Na coorte de Simonini et al. monoartrite envolvendo uma grande articulação foi encontrada em 19 crianças e a artrite envolvendo 2 ou 3 articulações em 29 . Trinta e sete crianças tinham artrite não migratória.

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Mackie et al. efectuaram uma pesquisa sistemática no Medline utilizando critérios de inclusão rigorosos. Identificaram 188 casos de PSRA publicados na literatura entre 1982-2002, tanto adultos como pediátricos. Oitenta e dois por cento tinham artrite não migratória, 23% monoartrite, 37% oligoartrite, e 37% poliartrite. Quarenta e um por cento tinham artrite simétrica. As articulações mais frequentemente envolvidas eram o joelho, tornozelo, pulso, e anca. Nove pacientes tinham tenossinovite.

Marcadores laboratoriais de inflamação

Resposta ao tratamento e recidiva

A artrite da ARF responde dramaticamente ao ácido acetilsalicílico ou AINEs como o naproxeno. Em contraste, a resposta em PSRA é muito mais modesta. Barash et al. relataram que a resolução da artrite após tratamento ocorreu em pacientes com ARF após uma média de 2,2 dias em comparação com 6,9 dias no grupo PSRA . van Bemmel et al. descreveram que os sintomas articulares duraram uma média de 9,7 semanas na sua coorte PSRA adulta . Na coorte de Risse et al. 33% dos doentes com PSRA continuaram a ter artrite activa após 6 semanas de seguimento , enquanto Simonini et al. relataram que a duração média para a resolução dos sintomas foi de 54 dias . Alguns pacientes podem beneficiar de tratamento com corticosteróides na fase aguda.

Diagnóstico de PSRA

Ayoub et ao propor os seguintes critérios diagnósticos :

1. Artrite de início agudo, simétrica ou assimétrica, geralmente não migratória, que pode afectar qualquer articulação e é persistente ou recorrente. Na melhor das hipóteses, a artrite é pouco sensível aos salicilatos ou AINEs.

2. Evidência de infecção prévia por GAS.

3. Não cumprimento dos critérios Jones modificados para o diagnóstico de ARF.

p>Recentemente, Barash et al. sugeriram uma fórmula matemática de regressão baseada em quatro discriminadores de diagnóstico significativos para diferenciar a ARF da PSRA :

-1.568 + 0,015 × ESR + 0,02 × CRP – 0,162 × dias para a resolução dos sintomas articulares – 2,04 × retorno dos sintomas articulares (sim = 1, Não = 0)

Se o resultado for superior a 0, o paciente é classificado como tendo ARF; caso contrário, o paciente é classificado como tendo PSRA. A sensibilidade desta fórmula foi 79% e a especificidade 87,5% para uma classificação correcta da PSRA.

Diagnóstico de infecção anterior por Streptococcus

Para diagnosticar a PSRA, é necessária a evidência de infecção anterior por GAS. A confirmação microbiológica pode ser obtida por cultura da garganta ou por testes rápidos de detecção de antigénios (RADT). No entanto, tanto a cultura da garganta como o RADT não podem diferenciar uma verdadeira infecção por GAS de um estado portador, que pode ser encontrada em 15% das crianças em idade escolar

Testes serológicos são outra forma de confirmação de uma infecção recente por GAS. Os títulos de anticorpos anti-estreptocócicos elevados ou crescentes têm valor na identificação de uma infecção de GAS anterior num doente suspeito de ter PSRA. Os ensaios de anticorpos mais comummente utilizados e comercialmente disponíveis são antistreptolysina O (ASLO) e anti-deoxirribonuclease B (anti-DNase-B).

títulos de ASLO começam a aumentar aproximadamente 1 semana, e atingem o pico 3 a 6 semanas após a infecção inicial por GAS. Os títulos de anti-DNase-B começam a subir 1-2 semanas, e atingem o pico 6 a 8 semanas após a infecção. Títulos elevados para ambos os testes podem persistir durante vários meses ou mesmo anos após a infecção por GAS.

Um problema na utilização de títulos de anticorpos anti-estreptococos na identificação de uma infecção de GAS anterior na população pediátrica é que os níveis normais destes anticorpos são mais elevados entre crianças em idade escolar do que entre adultos . O nível de corte dos títulos de anticorpos anti-estreptococos que podem ser considerados como diagnóstico de infecção por GAS em crianças ainda não é claro. Os valores de corte de ASLO variaram entre 300-800 IU/ml e 200-800 IU/ml para o anti-DNase-B. Alguns estudos têm exigido que os títulos apresentem uma alteração longitudinal significativa. Por exemplo, Jansen et al. exigiram um aumento de 26% nos títulos de ASLO, e 14% nos títulos de anti-DNase-B para inclusão na coorte do estudo .

Foi sugerido que níveis superiores a 2 desvios padrão das normas laboratoriais locais, ou um aumento de duas dobras no título ASLO repetido 2-3 semanas após o teste inicial confirmam infecção recente por estreptococos.

Embora o GAS seja o principal agente patogénico descrito como causador da PSRA, outros estreptococos não pertencentes ao grupo A (NGAS), incluindo os grupos C e G, foram também associados à PSRA . Jansen et al. propuseram a diferenciação entre a infecção por GAS e NGAS em doentes com PSRA utilizando uma relação ASLO/anti-DNase-B obtida 4-10 semanas após uma infecção na garganta. Uma razão inferior a 1,4 indica GAS como a causa enquanto que uma razão superior a 1,5 sugere PSRA induzida por NGAS .

Marcadores genéticos em PSRA

Existem vários estudos conflituosos que abordam a associação de ARF e PSRA com antigénios HLA-DR de classe II. Ahmed et al. encontraram um aumento da frequência de HLA DRB1*01 em doentes com PSRA em comparação com controlos saudáveis e doentes com ARF . Em doentes com ARF, houve um aumento da frequência do alelo HLA DRB1*16 quando comparado com os sujeitos de controlo. Esta associação pode sugerir que a etiologia da PSRA, tal como da ARF, pode estar relacionada com a herança de certos alelos HLA de classe II. Em contraste, Simonini et al. não encontraram diferenças significativas na frequência de vários alelos HLA DRB1 (incluindo DRB1*01 e 16) entre 25 pacientes com ARF, 34 com PSRA e controlos saudáveis .

Num estudo de pacientes israelitas, Harel et al. encontraram uma percentagem significativamente mais elevada de células B expressando o antigénio D8/17 em pacientes com historial de ARF do que em sujeitos de controlo. Mais tarde, o mesmo grupo investigou a presença de aloantigénio D8/17 em células B de doentes com PSRA em comparação com sujeitos de controlo. Houve uma pequena mas significativa diferença entre a expressão do antigénio em doentes com PSRA e em sujeitos de controlo, mas com sobreposição significativa nos 2 grupos. Além disso, houve uma fraca correlação negativa entre a percentagem de células D8/17 positivas e o tempo decorrido desde o diagnóstico. Portanto, não é claro se esta expressão aloantigénica é verdadeiramente um marcador genético ou se é induzida e regulada pela infecção.

Cardite na PSRA

Existem relatos contraditórios relativamente ao envolvimento do coração na PSRA. De Cunto et al. descreveram 12 pacientes pediátricos que foram diagnosticados com PSRA . Um dos pacientes do grupo desenvolveu ARF clássica com valvulite 18 meses após o episódio inicial. Da mesma forma, Ahmed et al. descreveram 25 pacientes pediátricos com PSRA, um dos quais desenvolveu cardite 9 meses desde o início da artrite . Num estudo retrospectivo, Moorthy et al. descreveram 40 pacientes pediátricos com PSRA . Na linha de base, 18% (n = 7) tiveram um achado observado no ecocardiograma, como insuficiência mitral e/ou aórtica leve, ou prolapso da válvula mitral, 2 pacientes com um ecocardiograma de linha de base normal podem ter desenvolvido achados após 12 meses de seguimento (disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, insuficiência mitral, tricúspide e pulmonar). Há outros relatos de casos e uma pequena série de cardite em pacientes com PSRA .

Em contraste, JM van Bemmel descreveu recentemente 60 pacientes adultos diagnosticados com PSRA que não foram tratados com profilaxia antibiótica. Após um seguimento médio de 8,9 anos não houve aumento do risco de doença cardíaca valvular em comparação com o grupo de controlo.

Similiarmente, Simonini descreveu 52 crianças com PSRA; todas foram tratadas com profilaxia antibiótica durante um ano . Após um seguimento médio de 8 anos nenhum dos doentes desenvolveu evidência clínica ou ecocardiográfica de doença valvar ou envolvimento cardíaco.

Barash et al. descreveram 152 doentes pediátricos com PSRA, nenhum dos quais desenvolveu cardite no seguimento. Apesar dos critérios Jones, discutindo apenas os achados físicos da cardite como um critério diagnóstico importante, todas as crianças com suspeita de IRA ou PSRA devem ser submetidas a um ecocardiograma como parte do seu trabalho.

Profilaxia antibiótica na PSRA

Na IRA é recomendada a profilaxia antibiótica secundária a longo prazo. Assim, a questão da profilaxia secundária surge em doentes com PSRA. A Declaração Científica de 2009 da American Heart Association (AHA) recomenda que os doentes com PSRA devem ser observados cuidadosamente durante vários meses para a evidência clínica de cardite . Sugerem que a profilaxia secundária seja administrada até um ano após o início dos sintomas e descontinuada se não houver evidência de cardite. Se for detectada doença valvular, o paciente deve ser classificado como tendo tido ARF e deve continuar a receber a profilaxia secundária. No entanto, a eficácia desta estratégia não está bem estabelecida. O nível de evidência (LOE) para esta recomendação é C – “apenas opinião consensual de peritos, estudos de casos, ou padrão de cuidados”, e IIb -usefulness/eficácia – menos bem estabelecido por evidência/opinião.

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Caso 1

O rapaz apresenta com artrite aditiva com evidência clínica e serológica de uma infecção estreptocócica anterior, mas não preenche os critérios de Jones. O diagnóstico provável é PSRA. De acordo com as recomendações da AHA, o rapaz deve ser avaliado para sinais de cardite clinicamente e por ecocardiograma, e tratado com antibiótico profiláctico durante um ano. Após um ano de tratamento, o rapaz deve ser novamente avaliado quanto a sinais de cardite. Se a cardite não for observada, a profilaxia antibiótica deve ser descontinuada.

Caso 2

Neste caso, a menina, no início, representa com febre e monoartrite. A entidade mais importante a excluir é a artrite séptica, e deve ser feita uma aspiração de líquido sinovial, e iniciado o tratamento antibiótico. Mais tarde, a sua artrite tornou-se migratória. Assim, ela preencheu os critérios Jones para o diagnóstico de ARF com um critério maior (artrite migratória) e dois menores (febre e ESR elevada). De acordo com as recomendações da AHA, a rapariga deve iniciar uma profilaxia antibiótica secundária a longo prazo.

Case 3

Neste caso, a rapariga apresenta uma artrite reactiva, sem provas claras de infecção estreptocócica. A rapariga não tinha amigdalite clínica, e basear o diagnóstico de PSRA num único valor de ASLO é problemático. Ela deve ser avaliada para sinais clínicos e ecocardiográficos de cardite, e a medição de ASLO deve ser repetida em 2-4 semanas. Se os títulos de ASLO demonstrarem um aumento, ela deve ser tratada como no caso 1. Se os títulos de ASLO não aumentarem, ela provavelmente não tem PSRA e acreditamos que a profilaxia antibiótica não é justificada.