I. Insuficiência Cardíaca Aguda Descompensada: O que todo o médico precisa de saber.

Insuficiência Cardíaca Aguda Descompensada (TDAH), também conhecida como insuficiência cardíaca aguda, insuficiência cardíaca descompensada, síndromes de insuficiência cardíaca aguda, e hospitalização por insuficiência cardíaca é uma causa comum de hospitalização, re-hospitalização, e mortalidade. Houve várias definições aplicadas para TDAH.

A Sociedade Europeia de Cardiologia definiu TDAH como o rápido aparecimento de sintomas e sinais secundários à função cardíaca anormal. Pode ocorrer com ou sem doença cardíaca anterior.

disfunção cardíaca pode estar relacionada com disfunção sistólica ou diastólica, com anomalias no ritmo cardíaco, ou com uma pré-carga e pós-carga desadequada. A insuficiência cardíaca aguda descompensada também foi definida pela Sociedade Americana de Insuficiência Cardíaca como um novo início de insuficiência cardíaca descompensada ou descompensação de insuficiência cardíaca crónica, estabelecida com sintomas suficientes para justificar a hospitalização.

Outras definições incluem uma mudança gradual ou rápida dos sinais e sintomas compatíveis com a insuficiência cardíaca, resultando na necessidade de uma nova e urgente terapia intravenosa ou de um aumento significativo e urgente da terapia existente em pacientes com disfunção ventricular esquerda estabelecida ou recentemente desenvolvida. A insuficiência cardíaca aguda descompensada representa um espectro de apresentações clínicas desde o início do edema agudo do pulmão até ao agravamento gradual dos sintomas num paciente com insuficiência cardíaca estabelecida. A classificação clínica dos pacientes com TDAH continua a evoluir e reflecte mudanças contínuas na compreensão da patofisiologia desta síndrome.

A síndrome clínica de TDAH pode resultar de perturbações do pericárdio, miocárdio, endocárdio, ou grandes vasos, mas a maioria dos pacientes com TDAH tem sintomas devido a um comprometimento da função ventricular esquerda. A descompensação aguda pode estar associada a um amplo espectro de anomalias funcionais do ventrículo esquerdo, que podem variar desde pacientes com tamanho ventricular esquerdo normal e fração de ejeção preservada até aqueles com dilatação grave e/ou fração de ejeção acentuadamente reduzida. Na maioria dos pacientes, as anomalias de disfunção sistólica e diastólica coexistem.

Estes sintomas são predominantemente o resultado de congestão sistémica devido a elevadas pressões de enchimento do ventrículo esquerdo. Sabe-se que a insuficiência cardíaca aguda descompensada ocorre em pacientes com fração de ejeção ventricular esquerda preservada ou reduzida e é uma causa comum de hospitalização e mortalidade.

Hospitalização para ADHF está independentemente associada ao aumento do risco de mortalidade. Os doentes com TDAH apresentam frequentemente outras condições comórbidas cardiovasculares, incluindo doença arterial coronária, hipertensão, doença cardíaca valvular e arritmias, bem como condições comórbidas não cardiovasculares, incluindo disfunção renal, doença pulmonar e diabetes.

Foram identificados factores de prognóstico séricos, incluindo idade, tensão arterial sistólica, soro de sódio e insuficiência renal. O diagnóstico e avaliação atempados e precisos da TDAH é muito importante. As directrizes actuais recomendam uma história abrangente e um exame físico, testes laboratoriais, avaliação não invasiva da função ventricular, e em doentes seleccionados testes funcionais e invasivos.

O diagnóstico de TDAH baseia-se na avaliação clínica. Uma história completa e um exame físico, bem como um diagnóstico inicial são essenciais para desenvolver uma estratégia de gestão precoce.

Os componentes-chave da avaliação incluem sinais vitais, electrólitos, função renal, e ritmo cardíaco. A avaliação dos factores precipitantes e das condições comorbitárias cardiovasculares e não cardiovasculares também é importante.

Os sintomas comuns incluem sintomas de dispneia, ortopneia e fadiga, bem como sinais como edema periférico e aumento de peso. Estabelecer com precisão o diagnóstico de TDAH é um primeiro passo crítico, uma vez que atrasos no diagnóstico e terapia podem levar a piores resultados em TDAH.

A avaliação inicial dos pacientes que apresentam TDAH deve incluir uma história completa e um exame físico centrado na avaliação do congestionamento, estado de volume e perfusão. Além disso, factores comuns que precipitam a TDAH, incluindo medicação e não conformidade alimentar, síndromes coronárias agudas, hipertensão descontrolada e diabetes mellitus, fibrilação atrial e outras arritmias, adição recente de anti-inflamatórios não esteróides, embolias pulmonares, uso excessivo de álcool ou drogas ilícitas, disfunção da tiróide, considerações socioeconómicas, e infecções simultâneas, devem ser cuidadosamente avaliados.

II. Confirmação diagnóstica: Tem a certeza que o seu paciente tem Insuficiência Cardíaca Aguda Descompensada?

O diagnóstico de TDAH deve basear-se principalmente na presença de sinais e sintomas de insuficiência cardíaca. Os médicos precisam de determinar com a maior precisão possível o estado do volume do paciente, a adequação do suporte circulatório ou perfusão, e o papel ou presença de factores precipitantes e condições comorbitárias. No paciente com insuficiência cardíaca previamente estabelecida, os esforços devem também ser dirigidos para compreender o que causou o aparente agravamento agudo dos sintomas clínicos.

Quando o diagnóstico de ADHF é incerto, a determinação do peptídeo natriurético do cérebro plasmático (BNP) ou da concentração de NT-proBNP deve ser considerada nos pacientes em avaliação para dispneia que têm sinais e sintomas compatíveis com insuficiência cardíaca. A concentração do peptídeo natriurético não deve ser interpretada isoladamente, mas no contexto de todos os dados clínicos disponíveis relativos ao diagnóstico de TDAH.

No entanto, é importante salientar que não existe um teste de diagnóstico único para a TDAH, pois trata-se em grande parte de um diagnóstico clínico baseado numa história cuidadosa e num exame físico.

Características associadas à probabilidade de TDAH

Probabilidade aumentada:

Probabilidade diminuída:

A. História Parte I: Reconhecimento do Padrão:

As manifestações cardinais de ADHF são dispneia, retenção de fluidos e fadiga. A retenção de fluidos, geralmente leva a congestão pulmonar e edema periférico em pacientes com TDAH.

As pacientes podem apresentar aumento progressivo de peso, edema das extremidades inferiores, aumento da dispneia ao esforço, ou dispneia em repouso. Os doentes podem apresentar ortopneia e/ou dispneia nocturna paroxística.

Pacientes podem notar inchaço abdominal ou uma diminuição do apetite. Alguns pacientes podem apresentar fadiga ou mesmo alteração do estado mental. Alguns pacientes podem apresentar um início súbito de dispneia.

Factores comuns que precipitam a TDAH podem incluir o não cumprimento do regime médico, restrição de sódio e/ou fluidos, síndromes coronárias agudas, tensão arterial elevada não corrigida, fibrilação atrial e outras arritmias, embolia pulmonar, uso de AINE, uso excessivo de álcool ou drogas ilícitas, anomalias endócrinas, exacerbação de doenças pulmonares, ou infecções simultâneas tais como pneumonia.

Causas comuns de ADHF

Cardíaco primário

Síndrome coronário agudo

Cardiomiopatia progressiva

Arritmia

Valvular disfunção

Sobrecarga de pressão

Urgência de hipertensão ou emergência

Aumento de pós-carga

Sobrecarga de volume

Sódio ou volume carga

Diminuição do cumprimento dos diuréticos

Disfunção renal

Elevada saída

Shunt

Anemia

Septicemia

Outros

Inflamação ou infecção

Cirurgia principal

Falta de cumprimento de medicamentos para a IC

Novos medicamentos (NSAID)

Abuso de substâncias

B. História Parte 2: Prevalência:

Insuficiência cardíaca descompensada aguda causa morbilidade e mortalidade consideráveis, e produz um fardo tremendo nos sistemas de saúde em todo o mundo. Nos Estados Unidos, a TDAH como causa primária ou secundária resultou em quase 3,6 milhões de hospitalizações e traduz-se num custo anual estimado de 29 a 56 mil milhões de dólares.

Estudos mostraram que a TDAH representa um período de alto risco para os pacientes, durante o qual a sua probabilidade de morte e re-hospitalização é significativamente maior do que durante um período comparável de insuficiência cardíaca crónica, mas estável. As taxas de mortalidade hospitalar relatadas para TDAH têm variado muito, variando entre 2% a 20%.

Prognóstico é também relatado como muito pobre após a alta; o risco de mortalidade após a hospitalização de AHDF tem sido relatado como sendo de 11,3% a 30 dias e 33,1% a 1 ano nos EUA. A análise da taxa de mortalidade de pacientes hospitalizados com um diagnóstico principal de TDAH na Escócia revelou uma sobrevivência mediana de 1,47 anos nos homens e 1,39 anos nas mulheres. Estudos de outros países também revelam um elevado risco de mortalidade.

Além disso, os pacientes também enfrentam um risco muito elevado de re-hospitalização. Num estudo com quase 18.000 beneficiários de Medicare, aproximadamente 44% foram re-hospitalizados uma ou mais vezes nos 6 meses seguintes à sua hospitalização índice.

Estimados do risco de morte ou re-hospitalização nos 60 dias seguintes à admissão variam de 30% a 60%, dependendo da população estudada. Estas estatísticas enfatizam a necessidade de identificar marcadores prognósticos e métodos clinicamente práticos de estratificação do risco para pacientes hospitalizados com TDAH, bem como de desenvolver e implementar estratégias mais eficazes para gerir a TDAH.

Dados do Registo Nacional de Insuficiência Cardíaca Aguda Descompensada (ADHERE), o inquérito Euro Insuficiência Cardíaca, e o Programa Organizado para Iniciar Tratamento de Salvamento de Vida em Pacientes Hospitalizados com Insuficiência Cardíaca (OPTIMIZE-HF) forneceram informações sobre pacientes hospitalizados com ADHF nos EUA e na Europa. Os dados destes registos mostram que 65% a 87% dos pacientes hospitalizados com IC têm um agravamento de uma IC previamente diagnosticada.

A idade média dos pacientes era de 71 a 75 anos, e aproximadamente metade eram mulheres. Entre os pacientes hospitalizados com TDAH, dois terços têm antecedentes de doença arterial coronária e um terço destes pacientes tem antecedentes de enfarte do miocárdio prévio.

Um antecedente de hipertensão é muito frequente, presente em 53% a 72% dos pacientes. A diabetes está presente em 27% a 44% e a doença pulmonar obstrutiva crónica em aproximadamente 30%.

Disfunção renal está a emergir como uma característica crítica dos pacientes hospitalizados com TDAH, uma vez que 18% a 30% dos pacientes de registo têm um historial de insuficiência renal crónica. A função sistólica normal ou ligeiramente reduzida (fração de ejeção do ventrículo esquerdo >0,40) está presente em 48% a 52% dos pacientes admitidos com TDAH.

Quando uma definição de FEVE >0,50 é utilizada para designar insuficiência cardíaca com função sistólica preservada, a proporção de pacientes que preenchem este critério aproxima-se de 30% a 35%. Os doentes com ADHF e fracção de ejecção preservada têm mais probabilidades de serem do sexo feminino e 90% têm antecedentes de hipertensão, doença arterial coronária e/ou diabetes.

C. História Parte 3: Diagnósticos competentes que podem imitar a insuficiência cardíaca aguda descompensada.

Diagnóstico diferencial

• p>Infecção pulmonar aguda/li>
• p>>Doença pulmonar obstrutiva crónica aguda (DPOC)/asthma exacerbação
• p>Síndrome coronária aguda
• p>p>Doenças cardíacas valvulares/li>
• p>p>Embolias pulmonares/li>
• p>p>Pneumotórax, efusões pleurais
• p>p>Pneumonia
• p>p>Dissecção aórtica/li>
• p> Falha renal
• p>p>Hiperventilação
• p>p>Anemia/li>

D. Conclusões do exame físico.

O exame físico deve concentrar-se em várias características-chave, incluindo sinais vitais, o exame cardiopulmonar, veias do pescoço, e extremidades. Os pacientes podem ser taquicardicos e ter problemas de tensão arterial.

Pacientes hipertensivos têm mais probabilidades de ter uma função sistólica preservada, enquanto que os pacientes hipotensos têm mais probabilidades de estar num estado de baixo débito cardíaco com um prognóstico pior. O exame pulmonar revela frequentemente crepitações, consistentes com edema pulmonar intersticial, ou sibilação.

Exame das veias do pescoço fornece informação de diagnóstico e prognóstico. A elevação da pressão venosa jugular é indicativa de pressões de enchimento elevadas do lado direito, que em doentes com insuficiência cardíaca avançada, prevê pressões de enchimento elevadas do lado esquerdo em 80% dos casos.

A auscultação cardíaca pode revelar um terceiro e/ou quarto som cardíaco sugestivo de dilatação cavitária ou diminuição da complacência do ventrículo esquerdo, respectivamente. Um sopro novo ou alterado geralmente representa anomalias valvulares, que podem reflectir geometria ventricular alterada.

O exame abdominal pode revelar hepatomegalia como resultado de congestão passiva, refluxo hepatojugular ou ascite. O exame de extremidades pode revelar edema periférico, particularmente nas porções dependentes do corpo. A perfusão pode ser avaliada pelo tempo de enchimento capilar e pela percepção dos médicos da temperatura da pele (ou seja, quente, sugestivo de perfusão adequada, ou fria, sugestivo de má perfusão) (Figura 1).

Figure 1.

E. Que testes de diagnóstico devem ser realizados?

A avaliação inicial dos doentes que apresentam AHDF deve incluir testes laboratoriais, incluindo contagem de sangue completa, urinálise, electrólitos séricos (incluindo cálcio e magnésio), nitrogénio ureico no sangue, creatinina sérica, glicemia em jejum (glicohemoglobina), perfil lipídico, testes de função hepática, e hormona estimulante da tiróide. Um BNP ou NT-BNP é indicado se o diagnóstico for incerto ou para fins prognósticos.

p>Troponinas cardíacas devem ser obtidas para avaliar para uma síndrome coronária aguda. Um electrocardiograma de 12 derivações e uma radiografia de tórax (posterior-anterior e lateral) devem ser realizados inicialmente em todos os doentes que apresentem TDAH.

Ecocardiografia bidimensional com Doppler deve ser realizada durante a avaliação inicial dos doentes que apresentem TDAH para avaliar a fracção de ejecção do ventrículo esquerdo, o tamanho do ventrículo esquerdo, a espessura da parede, e a função da válvula. A radionuclídeo ventriculografia pode ser realizada para avaliar a fração ejeção do ventrículo esquerdo e volumes.

p>Em pacientes selecionados, a arteriografia coronária deve ser realizada em pacientes que apresentem TDAH que apresentem angina ou isquemia significativa, a menos que o paciente não seja elegível para qualquer tipo de revascularização. A cateterização do coração direito também é indicada em pacientes seleccionados com TDAH.

Existem múltiplos sinais demográficos, clínicos, vitais, e parâmetros laboratoriais que têm significado prognóstico. Vários modelos de risco que utilizam estas variáveis foram derivados e validados para pacientes com TDAH (Figura 2) (Figura 3).

Figure 2.

Figure 3.

Que estudos laboratoriais (se houver) devem ser encomendados para ajudar a estabelecer o diagnóstico? Como devem ser interpretados os resultados?

Avaliação laboratorial inicial dos doentes que apresentam AHDF deve incluir o hemograma completo, urinálise, electrólitos séricos (incluindo cálcio e magnésio), nitrogénio ureico no sangue, creatinina sérica, glicemia em jejum (glicohemoglobina), perfil lipídico, testes de função hepática, e hormona estimulante da tiróide. Um BNP ou NT-BNP é indicado se o diagnóstico for incerto ou para fins de prognóstico. As troponinas cardíacas devem ser obtidas para avaliar para uma síndrome coronária aguda.

Medição de peptídeos natriuréticos é uma recomendação de Classe I, Nível de Evidência A do ACC/AHA quando o diagnóstico de ADHF está em questão. Existem provas que apoiam a sua utilização para diagnóstico, estadiamento, estabelecimento de decisões de hospitalização/alta e identificação de doentes em risco para eventos clínicos.

P>Peptídeo natriurético tipo B (BNP) e N-terminal pro-BNP (NT-proBNP), que aumentam em resposta a um aumento do stress da parede miocárdica, podem ser utilizados para o diagnóstico e gestão da TDAH. Um nível normal num doente não tratado tem um elevado valor preditivo negativo para a TDAH, enquanto valores elevados apesar de um tratamento óptimo portam um mau prognóstico.

No entanto, não é reconhecido nenhum nível de corte definitivo que assegure o diagnóstico da TDAH. Outras condições além da TDAH, que estão associadas a níveis elevados de BNP e NT-proBNP, incluem: hipertrofia ventricular esquerda, taquicardia, sobrecarga ventricular direita, isquemia miocárdica, hipoxemia, disfunção renal, idade avançada, cirrose hepática, sepsis e infecção.

biomarcadores cardíacos associados à lesão miocárdica, como a troponina I ou T cardíaca, são marcadores prognósticos importantes em doentes com TDAH e devem ser obtidos em doentes nos quais a síndrome coronária aguda é uma preocupação, ou nos quais se justifica uma estratificação de risco adicional. Um aumento da troponina cardíaca indica necrose de miócitos. Foram também observadas pequenas elevações da troponina em doentes com ADHF.

A avaliação laboratorial dos doentes com ADHF deve incluir um hemograma completo (glóbulos brancos, hemoglobina, hematócrito, e plaquetas), electrólitos séricos, índices renais (nitrogénio ureico no sangue, creatinina, taxa de filtração glomerular estimada), glicose, testes de função hepática, e urinálise. A presença de anemia, hiponatremia, hipercalemia, hipocalemia e disfunção renal são relativamente comuns e são importantes tanto para considerações de gestão imediata, como para o prognóstico.

Anemia é um preditor independente de mortalidade intra-hospitalar em doentes com ADHF. A hiponatremia ocorre em aproximadamente 25% dos pacientes com TDAH e geralmente permanece não corrigida durante a hospitalização.

As pacientes com hiponatremia têm um risco significativamente maior de morte no hospital e após a alta. O soro de admissão de sódio é um preditor independente do aumento do número de dias de hospitalização por causas cardiovasculares e do aumento da mortalidade hospitalar e pós-descarga.

Marcadores de insuficiência renal, incluindo nitrogénio ureico no sangue, creatinina sérica, relação nitrogénio ureico no sangue/creatinina, e taxa de filtração glomerular estimada, todos têm uma importância prognóstica importante na TDAH. Infelizmente, as terapias que visam especificamente estas anomalias da função renal para mitigar o risco a longo prazo têm ainda de ser estabelecidas.

Uma saturação de transferência em jejum pode ser considerada para rastrear a hemocromatose. O rastreio do vírus da imunodeficiência humana (VIH) deve ser considerado para todos os doentes de alto risco. Os títulos séricos de anticorpos desenvolvidos em resposta a organismos infecciosos são ocasionalmente medidos em doentes com um início recente de TDAH, especialmente naqueles com uma síndrome viral recente.

Os títulos séricos de anticorpos da doença de Chagas devem ser verificados em doentes com cardiomiopatia não isquémica que tenham vivido ou viajado a partir de uma região endémica. Os ensaios para doenças do tecido conjuntivo e para feocromocitoma devem ser realizados se estes diagnósticos forem suspeitos.

Que estudos de imagem (se houver) devem ser encomendados para ajudar a estabelecer o diagnóstico? Como devem ser interpretados os resultados?

Equocardiografia, incluindo Doppler bidimensional, Doppler de onda pulsada e contínua, Doppler colorido, e Doppler tecidual, é a principal ferramenta de imagem para a avaliação estrutural e funcional do paciente com ADHF. Esta técnica de imagem pode fornecer rapidamente informações sobre a função ventricular esquerda, tamanho do átrio esquerdo, gravidade da regurgitação mitral, e pressões de enchimento ventricular esquerdo, bem como a presença ou ausência de anomalias regionais do movimento da parede ou aneurisma do ventrículo esquerdo.

O diagnóstico de disfunção diastólica através de metodologias que demonstrem relaxamento ou rigidez diastólica anormal do ventrículo esquerdo também pode ser utilizado. A ecocardiografia combinada com a imagem Doppler também pode ser utilizada para avaliar de forma não invasiva a hemodinâmica (i.e, débito cardíaco por Doppler pulsado da via de saída do ventrículo esquerdo; pressão da cunha capilar pulmonar (PCWP) por uma equação de regressão envolvendo variáveis de fluxo mitral e venoso pulmonar; pressão da artéria pulmonar por velocidades da valva tricúspide; e resistência vascular pulmonar pelas medidas anteriores).

Além disso, as variáveis de imagem de Doppler tecidual incluindo a razão entre a velocidade de transmissão precoce e a velocidade de Doppler mitral precoce (E:E’) foram mostradas em alguns estudos para correlacionar com a pressão de enchimento ventricular esquerdo, mas outros estudos não acharam isto preciso.

Dilatação ecocardiográfica do ventrículo esquerdo (VE) (dimensão diastólica final do VE >7,5 cm ou índice do VE >4 cm/m2) está associada a um mau prognóstico em doentes com AHFS. A hipertensão pulmonar está geralmente presente em pacientes com TDAH com fracção de ejecção reduzida e preservada.

Doppler ecocardiograma pode ser utilizado para avaliar a presença de hipertensão pulmonar com a estimativa da pressão sistólica da artéria pulmonar (PASP), combinando a pressão sistólica do ventrículo direito (como estimado pela equação de Bernoulli modificada) e a pressão atrial direita, como estimado pelas características ecocardiográficas padronizadas da veia cava inferior.

Eecocardiografia transesofágica (ETE) é recomendada em pacientes com janelas ecocardiográficas transtorácicas inadequadas, em pacientes valvulares complicados, em pacientes com suspeita de endocardite, em doenças cardíacas congénitas, ou para excluir um trombo no apêndice atrial esquerdo em pacientes com fibrilação atrial. Os agentes de contraste ultra-sónicos podem ser uma opção alternativa para melhorar a definição da fronteira miocárdica em doentes com fronteiras miocárdicas pouco claras na ecocardiografia transtorácica.

A ecocardiografia portátil também pode ter um papel no cuidado de pacientes com FC, uma vez que se tem demonstrado ser útil na detecção de pressões ventriculares esquerdas através do exame da veia cava inferior à beira do leito.

Modalidades não invasivas transversais podem ser usadas para identificar isquemia miocárdica no paciente com FC, se indicado. Estas incluem a ecocardiografia de esforço, a imagiologia nuclear (tomografia computorizada de emissão monofotónica , e a tomografia de emissão positrónica ), e a ressonância magnética cardíaca (RM).

Testes não invasivos para isquemia podem ser considerados como parte da avaliação inicial do doente com ADHF, particularmente em doentes com doença coronária conhecida ou com um estado desconhecido de doença coronária. A ecocardiografia de stress por dobutamina detecta isquemia através da indução de anomalias novas ou exageradas do movimento da parede ventricular esquerda, enquanto são administradas doses crescentes de dobutamina intravenosa.

A perfusão nuclear com SPECT utiliza radioisótopos administrados por via intravenosa (cloreto de tálio-201, tecnécio-99m sestamibi, ou tecnécio-99m tetrofosmina) para detectar a isquemia. Imagens obtidas após stress e em repouso são comparadas, e regiões com defeitos após stress que normalizam em repouso (reversível) são indicativas de isquemia.

Irreversível, ou fixo, os defeitos são indicativos de enfarte do miocárdio. Quando disponível, o PET também pode ser utilizado para avaliar a presença de isquémia. O PET detecta a isquemia utilizando como traçadores rubídio-82, N13-amónia, ou água marcada com O15.

RM cardíaca é outra modalidade disponível para a avaliação da viabilidade miocárdica utilizando diferentes técnicas, incluindo RM cardíaca por contraste, RM cardíaca por stress de dobutamina, e avaliação da espessura da parede diastólica final do VE com RM cardíaca por cine repouso. A técnica de RM mais comum para a detecção da viabilidade é a RM cardíaca com aumento retardado, que utiliza agentes de contraste à base de gadolínio para detectar áreas não viáveis do miocárdio, uma vez que se acumulam selectivamente no tecido cicatricial.

O grau de aumento retardado é inversamente proporcional ao grau de viabilidade miocárdica.

Testes invasivos

Em pacientes com ADHF, a cateterização do coração direito pode fornecer dados hemodinâmicos importantes. Pode ser realizado à beira do leito ou ao mesmo tempo que o cateterismo cardíaco esquerdo, fornecendo medições invasivas das pressões cardíacas direitas, PCWP, débito cardíaco e pressões das artérias pulmonares.

O cateterismo cardíaco direito fornece dados prognósticos poderosos e alvos hemodinâmicos para tratamento em pacientes com TDAH. O cateterismo cardíaco direito pode ser considerado em pacientes com insuficiência cardíaca grave e um estado hemodinâmico pouco claro (ou seja, baixo débito versus alto débito) a fim de classificar a sua TDAH e possivelmente monitorizar a terapia.

Uma avaliação da função cardíaca esquerda e direita, pressão da artéria pulmonar, resistência vascular sistémica, e débito cardíaco podem orientar as terapias iniciais. Com base nas directrizes ACC/AHA, a cateterização do coração direito é uma recomendação de classe I para pacientes com problemas respiratórios ou naqueles com evidência de má perfusão, cuja pressão de enchimento cardíaco não pode ser determinada a partir do exame físico e outros parâmetros clínicos.

É uma recomendação de classe IIA para realizar cateterismo cardíaco direito em pacientes com sintomas persistentes de TDAH, agravamento da função renal, ou hipotensão apesar das terapias médicas padrão, pacientes que requerem agentes vasoativos, ou pacientes que requerem consideração para terapias com dispositivos avançados ou transplante cardíaco.

A angiografia coronária é o padrão de ouro para o diagnóstico e reavaliação da doença arterial coronária. O prognóstico a longo prazo dos pacientes com TDAH tem sido directamente associado à extensão e gravidade angiográfica da doença arterial coronária.

Medições hemodinâmicas do coração esquerdo também podem ser obtidas com cateterização do coração esquerdo, o que pode ter impacto no curso da terapia. Além disso, a função sistólica do VE pode ser avaliada por ventriculografia esquerda. Em pacientes seleccionados, a arteriografia coronária deve ser realizada em pacientes com TDAH que apresentem angina ou isquemia significativa, a menos que o paciente não seja elegível para qualquer tipo de revascularização.

Qual é a evidência para recomendações específicas de gestão e tratamento?

Orientações de apoio para recomendações específicas de avaliação

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