Billroth II
Numa reconstrução Billroth II após uma gastrectomia parcial, o coto duodenal é fechado e é criada uma gastrojejunostomia (ver Fig. 12.2B). Este tipo de reconstrução é normalmente utilizado para a doença da úlcera péptica complicada ou para o carcinoma gástrico localizado, onde é necessária uma ressecção extensa. O estômago restante é variável em comprimento e pode permitir uma manobra de retroflexão se permanecer um estômago residual adequado. O remanescente gástrico contém geralmente bílis espumosa e eritema mucoso do refluxo alcalino.32 A gastrojejunostomia está localizada na extremidade distal do estômago onde podem ser identificadas duas aberturas estomacais correspondentes a uma anastomose término-lateral (ver Fig. 12.2C).
Existem várias variações na técnica cirúrgica para realizar a gastrojejunostomia, cada uma com um aspecto endoscópico distinto. A técnica seleccionada depende da preferência do cirurgião, e não há uma abordagem uniforme. A gastrojejunostomia pode variar em relação ao tamanho da anastomose, orientação do laço jejunal para o estômago, e posição da anastomose em relação ao cólon transversal. Se todo o comprimento do estômago transitado for anastomosado ao jejuno (oralis totalis ou Polya), observam-se várias filas de pregas jejunais entre as duas aberturas do estômago (Fig. 12.3A). Inversamente, se apenas um segmento do estômago transectado for anastomosado ao jejuno (oralis partialis ou Hoffmeister), poucas ou nenhumas dobras são evidentes. Neste caso, o estômago é parcialmente fechado a partir da menor curvatura para reduzir o diâmetro da anastomose, que se localiza em direcção à maior curvatura. Uma prega proeminente pode ser vista emanando da menor curvatura para a anastomose. Alguns cirurgiões ligam o membro jejunal à linha de sutura que está a fechar o estômago para evitar deiscências ao realizar uma anastomose oralis partialis (ver Fig. 12.3B).33 Neste caso, pode ser negociada uma angulação acentuada para entrar no membro jejunal correspondente. O pequeno diâmetro da anastomose em associação com a angulação aguda deste tipo de reconstrução pode tornar a anatomia difícil de definir endoscopicamente.
Em alguns casos, o estômago é completamente fechado na extremidade distal, e a anastomose gastrojejunal é executada com um agrafador linear ou circular de forma lateral na parede posterior, 2 cm proximal à extremidade do estômago.34 Quando observada endoscopicamente, contudo, esta anastomose lado a lado é quase indistinguível de uma anastomose curta de extremidade a lado. O jejuno pode ser anastomosado ao estômago com o membro aferente ligado à maior curvatura (isoperistaltica) ou à menor curvatura (antiperistáltica). O membro aferente refere-se ao membro jejunal que está em continuidade com o duodeno, enquanto que o membro eferente refere-se ao que deixa o estômago em direcção ao jejuno distal. As duas aberturas estomacais observadas endoscopicamente podem representar o membro aferente ou eferente, dependendo de como a reconstrução foi realizada (ver Fig. 12.3C e D). Se a reconstrução for isoperistáltica, a abertura ligada à maior curvatura corresponde ao membro aferente. Se a reconstrução for antiperistáltica, a abertura ligada à maior curvatura corresponde ao membro eferente. Normalmente a abertura estomacal ligada à menor curvatura é mais difícil de aceder com o endoscópio devido à abordagem tangencial relativa do endoscópio à anastomose (ver Fig. 12.3E).35
Gastrectomias incluem geralmente a menor curvatura mais do que a maior curvatura na ressecção. Além disso, a informação de notas cirúrgicas sobre o tipo de reconstrução, peristaltismo e fluxo biliar pode ajudar a definir endoscopicamente os membros. Na observação cuidadosa da anastomose, a bílis pode ser vista predominantemente proveniente do membro aferente. A introdução do endoscópio através desta abertura deve revelar um volume crescente de bílis à medida que o endoscópio avança em direcção ao bulbo, embora a bílis também possa ser observada no membro eferente. As ondas peristálticas visíveis que avançam para longe do endoscópio sugerem que o instrumento está no membro eferente. Quando o coto duodenal é atingido, a mucosa plana do bulbo residual com uma deformidade semelhante a uma cicatriz num beco sem saída pode ser identificada. Uma retirada cuidadosa do endoscópio expõe a papila principal, normalmente localizada no quadrante superior direito na radiografia (ver Fig. 12.3F).
Em pacientes com anatomia Billroth II, a papila é rodada 180 graus no campo visual endoscópico. Esta posição “ao contrário” requer técnicas distintas para realizar a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (ERCP), incluindo esfíncterotomos dedicados, técnica de corte com agulha sobre o stent, ou dilatação com balão da papila.36-40 Se o coto duodenal não puder ser identificado, o endoscópio deve ser retirado, e o outro membro deve ser entubado na medida do possível. A visualização fluoroscópica pode indicar que o membro eferente foi introduzido quando o instrumento é visto a passar profundamente para a pélvis. Pelo contrário, a passagem do endoscópio para o quadrante superior direito em direcção ao fígado ou clips de colecistectomia anteriores sugere a entrada no membro aferente.41
O comprimento do membro aferente também varia dependendo da técnica cirúrgica. O membro aferente, naturalmente fixado ao ligamento de Treitz e fixado cirurgicamente ao estômago, deve ser sem tensão mas não redundante. Há duas maneiras de posicionar o membro aferente em relação ao cólon transversal durante uma reconstrução Billroth II. Se for realizada uma anastomose antecólica, a gastrojejunostomia é colocada antes do cólon transversal (ver Fig. 12.3G). As reconstruções antécólicas têm frequentemente longos membros aferentes devido à distância entre o ligamento de Treitz e o restante estômago, sobre o mesocólon, omento e o cólon transversal. Inversamente, as reconstruções retrocológicas são realizadas através de uma abertura no mesocolon transversal, encurtando a distância entre o ligamento de Treitz e o restante estômago (ver Fig. 12.3H).42,43 As anastomoses antecológicas e retrocológicas são semelhantes endoscopicamente, excepto no que diz respeito ao comprimento dos membros. Deve ter-se cuidado se uma gastrostomia endoscópica percutânea for indicada para um paciente com uma gastrectomia parcial anterior e reconstrução retrocológica.
Construção bilroth II pode ser criada como uma jejunojejunostomia side-to-side, referida como procedimento Braun (Fig. 12.4A).44 Esta variante resulta numa anastomose entre o membro aferente e o membro eferente para desviar a bílis do remanescente gástrico e libertar a pressão do membro aferente, supostamente impedindo a fístula do coto duodenal.45 A anastomose Braun é realizada a 10 a 15 cm distal da gastrojejunostomia e requer um membro aferente mais longo para acomodar a jejunojejunostomia.46 Endoscopicamente, a gastrojejunostomia é semelhante a um Billroth II padrão. A bílis gelatinosa está presente no estômago porque o procedimento Braun apenas desvia parcialmente os fluidos biliopancreáticos da gastrojejunostomia. Após o avanço do endoscópio através de qualquer abertura da gastrojejunostomia, a anastomose Braun side-to-side pode ser encontrada no membro aferente e eferente, e três aberturas podem ser identificadas (ver Fig. 12.4B). Uma leva ao jejuno distal, outra leva ao membro aferente, e a terceira leva de volta ao estômago. Uma completa intubação inversa do estômago pode ser realizada através do laço criado com a anastomose Braun. Os mesmos marcos anatómicos descritos para outros procedimentos de Billroth II são úteis na direcção do endoscópio através dos membros. No entanto, uma abordagem de tentativa e erro pode ser necessária em última análise para atingir o coto duodenal.
Foi relatada uma taxa de perfuração mais elevada durante a CPRE enquanto se atravessa o membro aferente em comparação com a CPRE padrão, particularmente quando se utiliza um duodenoscópio terapêutico rígido.47,48 O procedimento Braun também foi associado a perfurações durante a CPRE. A utilização de um endoscópio de visão avançada nestes pacientes pode reduzir o risco de perfurações jejunais.49 A capacidade de utilizar um elevador duodenoscópio pode aumentar o sucesso do procedimento, e um duodenoscópio de diagnóstico flexível pode ser mais seguro do que um instrumento terapêutico rígido. Se a papila não puder ser localizada com um endoscópio de visão lateral, o endoscópio de visão frontal utilizado deve ser um colonoscópio pediátrico ou uma das tecnologias de entubação intestinal pequena profunda, tais como endoscópios de balão simples ou duplo para maximizar as hipóteses de alcançar a papila.