Issues of Concern

TIPOS DE INCISÕES

p>Incisões de Linha Média

Tão conhecida como a incisão de laparotomia, ou celiotomia, esta é a mais tradicional das incisões cirúrgicas. Pode ser de tamanho variável, dependendo do tipo de procedimento realizado. As incisões da linha média podem ser pequenas e aplicadas em qualquer parte da linha vertical alba. No entanto, podem também estender-se desde o processo xifóide até ao osso púbico. Este local é um plano maioritariamente avascular e não impõe um grande risco para o fornecimento de sangue. Raramente há danos nervosos nesta região. No entanto, as cicatrizes estarão presentes e podem ser significativas se forem realizadas múltiplas operações através da mesma cicatriz incisional. Esta incisão geralmente proporciona a melhor visualização e acesso intra-abdominal e é normalmente usada para procedimentos exploratórios e traumas.

Incisões Kocher (Subcostal)

A incisão Kocher é uma incisão subcostal no lado direito do abdómen usada para exposição aberta da vesícula biliar e da árvore biliar. Esta incisão é apenas inferior e paralela à margem subcostal. Ao contrário da incisão da linha média, não é um plano avascular. A incisão estende-se através da fáscia rectal anterior, músculo rectal, oblíquo interno, abdómen transversal, fáscia transversal, e peritoneu. O fornecimento de sangue da parede abdominal que é interrompido é o aspecto distal da epigástrica superior, bem como da epigástrica inferior, artérias intercostais perfurantes, e perfurações oblíquas externas. Esta incisão está associada a um ligeiro aumento da dor durante a fase pós-operatória, devido ao corte do músculo rectal. O fechamento da incisão é efectuado após o procedimento de forma em camadas, suturando e aproximando as camadas fasciais.

Incisão para-mediana

A incisão para-mediana serve para expor as vísceras laterais. É feita em média de 3cm, lateral à linha média. A pele e o tecido subcutâneo devem ser incisados, a bainha anterior do recto e o músculo do recto é desviado lateralmente se possível para expor a bainha posterior do recto se acima da linha arqueada. Ao passar o recto é entrada para o peritoneu. Os ramos periféricos da epigástrica inferior serão submetidos a ligadura.

Incisão de Gridiron (Incisão McBurney)

Esta incisão proporciona uma boa exposição para a realização de apendicectomias abertas e é feita obliquamente no ponto McBurney, dois terços desde o umbigo até à espinha ilíaca superior anterior. A dissecção terá de ser feita até ao oblíquo externo, oblíquo interno, fáscia transversalis, e ao peritoneu. A epigástrica superficial, bem como os ramos perfurantes da epigástrica inferior, poderão ser interrompidos durante esta incisão.

Lanz (Rockey-Davis)

A incisão de Lanz é semelhante a uma incisão de grelha de ferro e é útil para apendicectomias abertas. É feita no ponto McBurney com as mesmas camadas anatómicas, assim como o fornecimento de sangue. No entanto, a incisão de Lanz é uma incisão horizontal, enquanto a incisão de gridiron está num ângulo oblíquo.

Toracoabdominal (Iver Lewis)

A incisão toracoabdominal é uma incisão única que liga a cavidade pleural e a cavidade peritoneal; produz grande exposição aos órgãos laterais, espaço retroperitoneal, espaço pleural, e o esófago distal. As incisões do lado direito podem produzir exposição adequada à região hepática, bem como ao rim direito. Uma incisão do lado esquerdo pode produzir exposição do estômago, bem como do esófago distal.

Ao realizar esta incisão, o paciente é colocado com o abdómen inclinado 45 graus da horizontal, e o tórax torcido para a posição completamente lateral. Esta posição expõe o abdómen, bem como a região lateral do tórax. É feita uma incisão vertical através do quadrante superior esquerdo ou direito para explorar primeiro o conteúdo abdominal, e depois a incisão é estendida através do oitavo espaço intercostal, de medial para lateral, para exposição pleural. A incisão perturbará o rectus abdominis, os músculos oblíquos, se colocados lateralmente, bem como o transversus abdominis. A extremidade torácica estende-se através das intercostais, bem como o músculo latissimus dorsi. Uma vez introduzida a cavidade torácica, o pulmão é esvaziado. As duas incisões devem encontrar-se num ângulo acentuado para um fecho mais limpo. O fornecimento de sangue ao latissimus dorsi é a artéria toracodorsal. Este fornecimento de sangue pode ser interrompido lateralmente durante a incisão pleural. A incisão abdominal pode levar a perturbações em ramos epigástricos superiores.

Chevron

A incisão chevron é aquela que atravessa a linha média do abdómen. É uma incisão sub-costal que se estende da linha média para o costal lateral, através da linha média para o lado contralateral. Esta abordagem pode proporcionar uma exposição valiosa para cirurgias hepáticas, pancreáticas, da região gastrointestinal superior, adrenais, ou renais. Proporciona acesso à cavidade intra-abdominal, bem como ao espaço retroperitoneal. As reservas de sangue que podem ser interrompidas são as epigastric superiores bilaterais. A parede abdominal terá colaterais a partir dos ramos perfurantes através dos músculos oblíquos, bem como a epigástrica inferior, o que significa que não haverá tecidos desvascularizados. No entanto, se houver outra cirurgia após a realização de um chevron, e a incisão for através da parede abdominal inferior, poderá haver uma interrupção da epigástrica inferior e do meio da parede abdominal com a menor quantidade de sangue colateral pode ser finalmente desvascularizada.

Pfannenstiel (Kerr/Incisão púbica)

O Pfannenstiel é uma incisão abdominal inferior transversal que se torna superior à crista púbica. A dissecção é feita através da pele e da gordura subcutânea; a bainha anterior do recto é dividida transversalmente. O músculo rectal é aberto verticalmente na linha média, poupando as fibras musculares de serem divididas. O peritoneu é então introduzido através de uma incisão vertical. Esta abordagem é mais frequentemente utilizada para secções urológicas, ortopédicas, pélvicas, e cesarianas. O maior inconveniente desta incisão é a sua exposição limitada para além da pélvis. O fornecimento de sangue a ter em mente são os ramos epigástricos inferiores bem como os epigástricos superficiais.

McEvedy

O McEvedy é uma incisão vertical a partir do canal femoral e trazida superior ao ligamento inguinal. Abre o espaço femoral para permitir o acesso ao canal femoral, bem como ao peritoneu. As hérnias femorais podem ser reduzidas e reparadas através desta incisão. Se a cavidade peritoneal precisar de ser acessada, isto proporcionará um acesso mínimo, uma vez que a incisão não é realmente sobre o espaço peritoneal. Devido à localização no topo do canal femoral, é necessário ter especial cuidado para não ferir a veia, artéria ou nervo femoral.

Incisão Subclavicular (Incisão Infraclavicular)

Fez-se transversalmente através da pele e tecidos subcutâneos inferiores à clavícula, dando acesso aos vasos subclaviculares. No entanto, se for necessário o acesso à artéria subclávia distal, então uma incisão supraclavicular pode ser utilizada.

Incisão supraclavicular

Esta incisão é uma incisão transversal superior à clavícula. Pode estender-se ao longo do comprimento da clavícula até à linha mediana do esterno e permitirá o acesso a partir de outro ponto de vantagem aos vasos subclávios. A vantagem desta incisão é a de poder enfrentar uma incisão esternotomia ou uma incisão cervical para proporcionar maior exposição à anatomia cervical ou à anatomia torácica. Ao fazer esta incisão, deve ter-se o cuidado de evitar medialmente as veias jugulares internas e externas. A platysma será cortada, e a incisão permite também o acesso aos escalenos anteriores. Esta abordagem é mais frequentemente utilizada no trauma para obter acesso aos vasos subclávios.

Esternotomia mediana

A esternotomia é uma incisão vertical sobre o esterno. É utilizada para aceder ao mediastino, cavidade pleural, a aorta e ramos até à cabeça e extremidades superiores, bem como à região epigástrica. É a incisão do coração aberto mais frequentemente utilizada.

Incisão da porta do alçapão

A incisão da porta do alçapão é uma combinação da incisão do colarinho, a esternotomia, bem como uma incisão lateralmente alargada a partir do aspecto inferior da esternotomia abaixo dos músculos peitorais. Esta incisão é raramente utilizada para controlar a hemorragia desde o trauma penetrante até à zona três do pescoço, e ocasionalmente é utilizada para aneurismas do arco aórtico. A incisão do alçapão abre uma “porta” para o espaço pleural, o mediastino, a vasculatura cervical, e o coração. As três incisões que são utilizadas ainda precisam de ser conduzidas cuidadosamente devido ao fornecimento vascular, bem como aos nervos que correm ao longo da parede anterior do tórax. A lâmina utilizada precisa de ser manuseada com cuidado porque se for demasiado profunda, então o pulmão, a aorta, ou outras estruturas vasculares importantes podem ser feridas, levando a hemorragia.

Clamshell

Clamshell incisão é uma grande incisão transversal que atravessa toda a parede torácica. É também conhecida como toracotomia bilateral e é utilizada durante traumatismos torácicos maciços, transplante pulmonar, ou ressecção de tumores no tórax. A incisão estende-se através do esterno, entre a quarta e quinta costelas bilateralmente, e estende-se até à linha axilar média. Os vasos mamários serão interrompidos, bem como os músculos intercostais com nervos e vasos intercostais associados.

Mercedes-Benz

Esta incisão é uma modificação na incisão do chevron. É o chevron clássico com uma incisão vertical que se estende através do xifóide e do esterno. Esta modificação é utilizada em transplantes de fígado ou em qualquer patologia epigástrica que necessite de exposição adequada para a descascagem ou remoção total.

Supra-umbilical/Infra-umbilical

As incisões supra e infra-umbilicais são utilizadas para o acesso ao peritoneu através dos tecidos que envolvem o umbigo. Devido ao talo umbilical, é insensato incisar directamente através do umbigo, pelo que a incisão deve ser feita à sua volta. As incisões infra-umbilicais podem ser verticais (como quando se obtém acesso a um porto Hasson) ao longo da linea alba, que é avascular. A incisão pode ser transversal se o cirurgião estiver a realizar uma reparação de hérnia umbilical aberta. As incisões supra-umbilicais podem ser utilizadas para obter acesso ao peritoneu ou para a reparação de hérnias umbilicais abertas, quando tiverem ocorrido incisões anteriores na região infra-umbilical. Se a incisão transversal for feita, então pode ser usada numa forma “U” apertada, ou “OMEGA” invertida à volta do umbigo para manter a futura cicatriz escondida, ou pode ser curvilínea para corresponder à curva natural da crista umbilical. No entanto, é preciso certificar-se de não desvascularizar o talo umbilical ou a fina pele umbilical. Se for feita uma incisão ao longo da crista umbilical, então deve haver suficiente pele intacta no lado oposto da incisão para fornecer sangue suficiente.

Pararectus

Um para-rectus é uma incisão que é feita através da linha semilunar lateralmente ao músculo rectus abdominis. Esta incisão pode ser usada para uma hérnia espigeliana, ou se modificada, pode ser usada para uma ostomia. Se a incisão for feita de forma circular e o músculo rectus abdominis não for incisado mas sim retraído, então a incisão pode ser levada até ao peritoneu para recuperar o intestino para a formação da ostomia. A localização inferior ou superior da incisão afectará o fornecimento de sangue quer da epigástrica inferior, epigástrica superior ou na zona da bacia hidrográfica entre as duas artérias principais.

Incisão de Maylard (Mackenrodt)

Uma incisão transversal 6cm acima do tubérculo púbico que é feita através do rectus abdominis para obter acesso às estruturas pélvicas. A incisão é feita através do rectus abdominis de ambos os lados, através da linea alba, e dos aspectos mediais dos obliques. As porções de epigastric inferior, bem como a epigastric superficial, serão danificadas.

Gibson (de um lado mas convencionalmente à esquerda)

Três centímetros acima e paralelamente ao ligamento inguinal é a incisão de Gibson. É utilizada em procedimentos ginecológicos, bem como procedimentos urológicos.

Incisão inguinal (virilha)

A incisão inguinal é uma incisão transversal ou oblíqua sobre o canal inguinal. Esta incisão é utilizada para a reparação da hérnia inguinal aberta. A incisão é feita através da pele até à gordura subcutânea, através de Camper e Scarpa fascia. As veias epigástricas superficiais são normalmente encontradas e ligadas. Esta incisão atinge a aponeurose oblíqua externa e dá acesso ao canal inguinal.

Incisões no pescoço

Carotidia/tiroidectomia/traqueostomia

Uma incisão carotídea é utilizada para aceder à bainha carotídea para endarterectomia carotídea. É feita ao longo do aspecto anterior do músculo esternocleidomastoideo em direcção vertical. É necessário evitar atingir a veia jugular externa ou a veia jugular interna. A incisão terá de passar pela platysma.

Thyroidectomies são realizadas através de uma incisão transversal superior ao entalhe esternal, e viaja paralelamente às clavículas, de preferência no vinco do pescoço. É necessário ter cuidado para não cortar as veias anteriores cortando demasiado depressa, ou isto resultará numa hemorragia intensa.

As traqueostomias são realizadas através de uma incisão vertical ou horizontal que sobrepõe a traqueia, superior à tiróide sobre o segundo ou terceiro anéis traqueais.

Incisões laparoscópicas

O acessonitial é geralmente melhor conseguido no umbigo, quer utilizando uma agulha Veress ou o método de corte utilizando um trocáter Hassan. Uma porta Visi é uma porta especial que permite a colocação do laparoscópio no próprio trocânter, depois de feita uma incisão, é aplicada uma visualização directa com torção da porta e uma pressão constante para baixo para obter acesso ao espaço intraperitoneal. Quando são colocados troquetes adicionais, é sensato evitar quaisquer vasos que estejam a viajar através da parede abdominal que possam ser iluminados pelo laparoscópio inserido através da porta maior anteriormente inserida. Se o acesso ao local umbilical não for aconselhável devido a múltiplas cirurgias, à presença de tecido cicatricial, ou a grandes deformidades da parede, então o melhor local de acesso inicial seguinte é o abdómen superior esquerdo. Recomenda-se a descompressão tanto do estômago como da bexiga antes de qualquer inserção inicial de trocáter.