Mark S. Riddle, Bradley A. Connor
Nos últimos 30 anos, ensaios controlados aleatórios demonstraram de forma consistente e clara que os antibióticos encurtam a duração da doença e aliviam a incapacidade associada à diarreia dos viajantes (TD). O tratamento com um antibiótico eficaz encurta a duração média de um episódio de TD em cerca de um dia, e se o viajante combinar um antibiótico com um agente antimotilidade como a loperamida, a duração da doença é encurtada ainda mais. Dados emergentes sobre as potenciais consequências a longo prazo da TD para a saúde, tais como síndrome do intestino irritável, dispepsia, e obstipação crónica, podem sugerir um benefício da terapia antibiótica precoce, dada a associação entre doenças mais graves e mais longas e o risco de consequências pós-infecciosas.
p>Embora estes resultados clínicos sejam impressionantes, os antibióticos, como qualquer medicamento, não estão isentos de consequências. Cada um dos antibióticos normalmente utilizados para tratar a DT tem efeitos secundários, mas estes são geralmente suaves e auto-limitados, e os benefícios parecem superar os riscos. Mais recentemente, contudo, tem havido a preocupação de que os antibióticos utilizados pelos viajantes possam resultar em alterações significativas no microbioma hospedeiro, bem como na aquisição de bactérias multi-resistentes. Estudos observacionais múltiplos constataram que as pessoas que viajam (em particular para regiões da Ásia), desenvolvem TD, e tomam antibióticos estão a aumentar progressivamente o risco de colonização com espectro alargado β-lactamase-produzindo Enterobacteriaceae (ESBL-PE). Os efeitos directos da colonização no viajante médio parecem limitados; o transporte é mais frequentemente transitório mas persiste numa pequena percentagem dos que são colonizados. No entanto, as viagens internacionais de um membro do agregado familiar estão associadas à colonização por ESBL-PE entre contactos próximos, o que sugere potenciais maiores consequências para a saúde pública da aquisição de ESBL-PE durante as viagens.
O desafio que enfrentamos como fornecedores e viajantes é como equilibrar o risco de colonização e a propagação global da resistência com os benefícios para a saúde do tratamento antibiótico das TD. Embora o papel dos viajantes na translocação de doenças infecciosas e na resistência não possa ser ignorado, a ecologia das infecções por ESBL-PE é complexa e inclui dinâmicas ambientais, alimentares, de imigração e de transmissão nosocomial local. As infecções por ESBL-PE são uma ameaça emergente à saúde, e a abordagem deste problema complexo exigirá múltiplas estratégias.
Como, então, preparar um viajante com uma prescrição de autotratamento empírico antes de uma viagem? Tem de haver uma conversa com o viajante sobre os riscos a vários níveis (individual, comunitário, global) da viagem, a diarreia dos viajantes, a prevenção da TD através da higiene das mãos e da selecção cuidadosa de alimentos e bebidas, e o tratamento com antibióticos. A reserva de antibióticos para TD moderada a grave deve ser fortemente enfatizada, e a utilização de agentes anti-motilidade apenas pode ser sugerida para TD suave. Os idosos viajantes (devido às graves consequências das infecções da corrente sanguínea nesta população) ou aqueles com infecções recorrentes das vias urinárias (porque a Escherichia coli é uma causa comum) podem correr um risco mais elevado de consequências para a saúde como resultado da colonização por ESBL-PE. No mínimo, estes viajantes devem ser alertados para este risco, e devem ser aconselhados a transmitir o seu historial de exposição em viagem aos seus prestadores de tratamento se ficarem doentes após a viagem. Embora sejam necessários mais estudos (e muitos estão em curso), aconselha-se uma abordagem racional para diminuir a exposição utilizando regimes de dose única e seleccionando um agente antibiótico que minimize a perturbação microbiana e o risco de colonização. Além disso, como as viagens e a TD não tratada independentemente aumentam o risco de colonização por ESBL-PE, estratégias quimioprofiláticas não antibióticas, tais como a utilização de subsalicilato de bismuto, podem diminuir tanto as preocupações de risco agudo como as de risco pós-colonização. O reforço da resiliência da microbiota hospedeira para prevenir infecções e colonização indesejada, tal como com o uso de prebióticos ou probióticos, são estratégias potenciais promissoras mas necessitam de mais investigação.
Finalmente, temos de estar cientes do facto de que esperamos que o viajante seja o diagnosticador, o profissional, e o paciente quando se trata de gerir a TD. Mesmo para o viajante mais astuto, a tomada de tais decisões pode ser desafiada pelo início provocador de ansiedade daquela primeira cãibra abdominal em cenários por vezes austeros e inconvenientes. É crucial fornecer aos potenciais viajantes uma orientação escrita clara sobre a prevenção da TD e instruções passo a passo sobre como e quando usar medicamentos para a TD.
BIBLIOGRAFIA
- Arcilla MS, van Hattem JM, Haverkate MR, Bootsma MCJ, van Genderen PJJ, Goorhuis A, et al. Importação e propagação de Enterobacteriaceae de espectro alargado β-lactamase-producing Enterobacteriaceae por viajantes internacionais (estudo COMBAT): um estudo de coorte prospectivo, multicêntrico. Lancet Infect Dis. 2017 Jan;17(1):78-85.
li>Riddle MS, Connor BA, Beeching NJ, DuPont HL, Hamer DH, Kozarsky P, et al. Guidelines for the prevention and treatment of travelers’ diarrhea: a graded expert panel report. J Travel Med. 2017 Abr 1;24(Suppl 1):S57-S74.
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