Durante a laparotomia, foi realizada uma exploração minuciosa da cavidade abdominal, intestino delgado e mesentério antes de se proceder a uma hepatectomia prolongada à direita. A peça ressecada pesava 2,2 kg e estava quase inteiramente ocupada por uma massa sólida de 22 cm com um grande componente cístico central. Microscopicamente, o tumor apresentava um padrão trabecular e pseudoglandular e um estroma altamente vascular. As células tumorais eram uniformes e apresentavam mitoses raras (<1 por mm³). No exame imuno-histoquímico, as células tumorais apresentaram coloração positiva com anticorpos cromogranina A e sinaptofisina e foram negativas para anticorpos hepatócitos, AFP, e CD56. Estava presente uma reactividade nuclear de 10% para Ki-67. Houve expressão intensa dos receptores dos subtipos I e II da somatostatina, mas não dos subtipos V.

p>O diagnóstico final foi um tumor neuroendócrino bem diferenciado e não profanador. Outras investigações incluindo In111-DTPA-octreotide scan, EUS do pâncreas, US da tiróide e Tc-scintigrafia, e estudo de bário do intestino delgado não conseguiram encontrar um tumor neuroendócrino primário. A revisão da patologia da apendicectomia anterior foi também não contributiva. O rastreio pós-operatório para recidiva e detecção de um possível tumor primário incluiu RM abdominal, radiografia do tórax, e ensaio de soro cromogranina A de 6 em 6 meses. Octreotídeo e FDG-PET são agendados anualmente. No seguimento de 48 meses, o doente não mostra sinais de recidiva hepática ou aparecimento de um tumor primário ou de um tumor extra-hepático secundário. Ela é assintomática e totalmente funcional.

3. Discussão

O sistema de classificação de tumores neuroendócrinos carcinoides e pancreáticos da Organização Mundial de Saúde 2010 tem em conta o número de mitoses por 10 campos microscópicos de alta potência ou a percentagem de células tumorais que imunolabelam positivamente para o antigénio Ki-67. Estas medidas reflectem a taxa de proliferação e correlacionam-se com o prognóstico. Os carcinoides são classificados em três tipos: (1) tumores bem diferenciados de baixo grau de malignidade com um desenvolvimento indolente e um bom prognóstico, (2) neoplasias moderadamente diferenciadas ou de grau intermédio, e (3) neoplasias epiteliais pouco diferenciadas ou de grau elevado que implicam um mau prognóstico (Quadro 1).

Menos de 100 pacientes com tumores primários hepáticos de carcinoides (PHCT) foram notificados, na sua maioria como casos isolados . As duas maiores séries compreendem 11 e 8 pacientes . O tumor ocorre principalmente na meia-idade (média 49,8 anos) com uma ligeira predominância feminina (58,5%). Os tumores carcinoides crescem normalmente lentamente e tornam-se clinicamente evidentes apenas numa fase avançada. Os sintomas incluem dor abdominal (44%), massa abdominal (14,3%), e fadiga (7,1%). A síndrome dos carcinoides, caracterizada por ruborização, dor abdominal, diarreia, sibilância e insuficiência cardíaca direita está presente em apenas 16,7% dos doentes. As síndromes de Cushing e Zollinger-Ellison estão presentes em 2,4% e 6% dos doentes, respectivamente. Por conseguinte, a maioria dos PHCT não são profanadores, embora poucos estudos tenham avaliado efectivamente a secreção de serotonina, histamina, bradicinina, gastrina, peptídeo intestinal vasoactivo, insulina, glucagon, ou prostaglandinas na circulação sistémica. Quando relatadas, as hormonas secretadas mais frequentemente eram a gastrina (10,1%) e a cromogranina A (7,2%) .

A incerteza de que um tumor de fígado de carcinoide é um depósito primário em vez de secundário é um desafio. Um único grande tumor central é sugestivo de um tumor primário, enquanto que as metástases hepáticas neuroendócrinas apresentam-se tipicamente como múltiplas massas hepáticas difusas. O pâncreas é o local primário mais comum (35%) das metástases hepáticas neuroendócrinas. No entanto, em 11-14% dos pacientes com carcinoides hepáticos não se encontra nenhum tumor primário. São necessárias investigações exaustivas pré e intra-operatórias antes de se chegar a uma conclusão sobre uma carcinoide hepática primária . Estas incluem tomografia computorizada, ressonância magnética, enteroclise por TC ou RM, cintilografia com somatostatina, PET scan, gastroscopia, colonoscopia, ecografia endoscópica do pâncreas, broncoscopia, endoscopia em cápsulas de vídeo ou enteroscopia com balão, e exploração cirúrgica. Em pacientes previamente submetidos a apendicectomia, o relatório de patologia deve ser revisto para excluir um tumor primário. Mesmo quando após investigação exaustiva não é identificado um tumor primário, a reavaliação a longo prazo com imagens convencionais, octreotídeo, e possivelmente PET scan é útil para detectar um pequeno tumor primário que pode ter sido inicialmente ignorado.

A melhor prática para tumores neuroendócrinos metastáticos ao fígado continua a ser a ressecção cirúrgica tanto do tumor primário como das metástases hepáticas sempre que possível. Publicações recentes indicam uma vantagem para a cirurgia hepática agressiva para a NET localmente avançada e metastática em termos de duração e qualidade de vida . A ressecção cirúrgica parece mesmo beneficiar os pacientes com margens de ressecção positivas . Um estudo da Mayo Clinic sobre a NET hepática secundária não mostrou diferença na sobrevivência entre os pacientes com ressecção completa e os que têm 90% de ressecção dos seus secundários hepáticos. Apoiados por uma taxa de sobrevivência de 75% a quatro anos, os autores consideraram que a ressecção era indicada se o tumor primário e pelo menos 90% da carga tumoral metastática para o fígado pudesse ser ressecado ou ablacionado . Os relatórios indicam taxas de sobrevivência de 5 anos na faixa de 47-92% após a ressecção das metástases hepáticas NET. Isto contrasta com uma sobrevida de 20-30% 5 anos nos controlos históricos que não foram submetidos à ressecção do fígado . Contudo, as recidivas, principalmente no fígado, permanecem elevadas (78%-84%), ocorrendo após uma mediana de 19 meses . Mais recentemente, o transplante hepático (LT) foi proposto em pacientes seleccionados que não foram passíveis de ressecção hepática parcial. Os resultados iniciais foram decepcionantes devido à falta de selecção de pacientes. Os tumores não carcinóides, carcinoides não gastrointestinais, tumores de alta qualidade, ou tumores não drenados pela veia porta são considerados como estando associados a resultados piores . Uma análise retrospectiva da base de dados da United Network for Organ Sharing sobre a LT realizada nos EUA entre 1988 e 2008 incluiu 150 pacientes com uma taxa de sobrevivência global de 1, 3 e 5 anos de 81%, 65%, e 49%, respectivamente. Os tumores carcinóides e não carcinóides tinham prognósticos semelhantes. LT para NET proporcionou sobrevida semelhante à LT para o carcinoma hepatocelular (CHC), um tratamento bem estabelecido e aceite do CHC. As recidivas tumorais para a NET metastática foram de 31%, o que é superior às recidivas tumorais para o HCC (10-15%).

Porque existem apenas relatórios esporádicos, não existem actualmente normas estabelecidas para o tratamento do PHCT. As carcinoides hepáticas primárias estão associadas a uma taxa de ressecabilidade de 70%, uma taxa de sobrevivência de 74-78% a 5 anos, e uma taxa de recorrência de 18% a 5 anos. Por conseguinte, pode esperar-se uma melhor sobrevivência sem doenças a longo prazo após a ressecção de PHCT do que após a ressecção de redes de outras origens primárias. As recolhas intra-abdominais de líquidos pós-operatórios e as complicações relacionadas com o fígado (insuficiência ou trombose da veia porta) tiveram um impacto negativo na sobrevivência global numa série . Os dados são ainda mais escassos no que diz respeito à LT para PHCT. Foram notificados cinco pacientes, incluindo 2 homens e 3 mulheres com idades compreendidas entre os 35 e os 50 anos. Quatro pacientes estão vivos e livres de doenças após 38, 45, 95, e 120 meses. Um paciente teve uma recidiva hepática e mesentérica após 54 meses. Com base neste pequeno conjunto de dados, parece que a TAP tratada por LT poderia ter um melhor prognóstico do que as metástases hepáticas NET tratadas por LT .

Em pacientes com doenças não previsíveis existe uma variedade de opções paliativas, mas os dados sobre estas são muito limitados. A doença sistémica de 5-fluorouracil diminuiu em 1 de 3 pacientes. A embolização da artéria hepática também pode ser eficaz, porque os carcinoides hepáticos derivam o seu fornecimento vascular da artéria hepática . Octreotídeo, um análogo de somatostatina, pode aliviar eficazmente os sintomas resultantes da secreção hormonal, mas também pode ter um efeito antiproliferativo directo . Os radionuclídeos visados pelo ítrio-90 associados ao octreotídeo também mostraram algum efeito terapêutico .

Em conclusão, os tumores hepáticos primários de carcinoides são raros e a sua natureza primária só pode ser determinada após investigações exaustivas e acompanhamento a longo prazo para excluir outra origem primária. O seu grande tamanho e frequentemente a sua situação central no fígado não deve impedir os cirurgiões de tentarem a ressecção porque se pode esperar a sobrevivência e cura a longo prazo. Em pacientes seleccionados não passíveis de ressecção parcial do fígado, o transplante hepático pode ser considerado.

Conflito de interesses

Os autores declaram que não há conflito de interesses relativamente à publicação deste artigo.