Complicações Precoce
>br>>p>p> Separação mucocutânea

br>>p>p>Necrose Estomalbr>>p>p> Retracção Estomalbr>>p>>Carmel-bullet-icon Complicações tardiasbr>>p> Estenose estomalbr>>p>p> Prolapso estomalbr>>p> Traumatismo estomalbr>>p>Hérnia parastomalbr>>p>Carmel-bullet-icon Conclusões

p>Complicações após a criação cirúrgica de uma ostomia são um problema significativo para muitos indivíduos. Estas complicações são frequentemente multifacetadas, envolvendo tanto aspectos fisiológicos como psicossociais. O aspecto fisiológico das complicações da ostomia envolve alterações do estoma e da pele peristomal (Cottam et al., 2007). Neste capítulo, discutimos o aspecto fisiológico das complicações da ostomia envolvendo o estoma.br>

As complicações da ostomia são um problema significativo para indivíduos com uma ostomia, contudo, as definições e terminologia não são muitas vezes consistentes na literatura (Colwell et al., 2001; Salvadalena, 2008). As diferenças de concepção do estudo, definições e terminologia inconsistentes, e o momento das medições tornam difícil medir com precisão a incidência de complicações da ostomia (Salvadalena, 2008). Devido à utilização inconsistente da terminologia, a diferenciação entre complicações estomacais e peristómicas pode ser difícil.

br>p>p>Tem sido relatadas taxas de incidência de complicações, embora os intervalos sejam muito amplos. Duas revisões sistemáticas exaustivas da literatura sobre complicações da ostomia indicaram que 18% a 55% dos pacientes com uma ostomia sofreram irritação cutânea peristomal, 1% a 37% sofreram hérnia parastomal, 2% a 25% sofreram prolapso estomacal, 2% a 10% sofreram estenose, e 1% a 11% sofreram retracção do estoma (Colwell et al., 2001; Salvadalena, 2008). Ratliff et al. (2005) relataram que 10% a 70% de todos os pacientes com uma ostomia desenvolveram complicações (Ratliff et al., 2005). Colocando isto numa perspectiva prática, usando as estimativas acima, as complicações do estoma representam um problema significativo com até 560.000 indivíduos que recebem uma ostomia com complicações relacionadas com a ostomia. Se utilizarmos a incidência anual, é de esperar que até 84.000 indivíduos com uma nova ostomia desenvolvam anualmente complicações relacionadas com a ostomia (Pittman, 2011).br>>p>Várias características dos pacientes foram identificadas como estando associadas a complicações relacionadas com a ostomia, mas os estudos com modelos de análise preditiva são limitados. Vários estudos identificaram que um índice de massa corporal (IMC) mais elevado, idade mais avançada, cirurgia emergente, doença inflamatória intestinal, ter uma ileostomia (vs. colostomia), um procedimento de “loop” desviante, má qualidade intestinal, colite isquémica, retracção estomacal, falta de educação pré-operatória e envolvimento de uma ferida, ostomia e continência (WOC) enfermeira influenciam o desenvolvimento de complicações relacionadas com a ostomia (Bass et al, 1997; Colwell et al., 2001; Duchesne et al., 2002; Park et al., 1999; Pittman et al., 2008). No estudo retrospectivo histórico realizado por Bass no Cook County Hospital em Chicago, as taxas de complicações foram comparadas entre os pacientes que receberam educação pré-operatória e marcação do local do estoma por um terapeuta enterostomal (enfermeiro do WOC) e os que não receberam (Bass et al., 1997). Verificaram que entre aqueles que receberam educação pré-operatória e marcação de sítios de estoma por um terapeuta entero-estomal, 32,5% desenvolveram complicações em comparação com 43,5% daqueles que não receberam estas intervenções clínicas (p = 0,05). O Modelo Conceptual de Complicação da Ostomia (Fig. 16-1) fornece um quadro para explorar as complicações da ostomia e os factores de risco que contribuem para a sua ocorrência (Pittman et al., 2014).br>>>div>>br>>p>>

Carmel-ch016-image001br>>p>p>FIGURA 16-1. Pittman Ostomy Complication Conceptual Model.

Um método de classificação das complicações da ostomia é separá-las em complicações precoces, dentro de 30 dias após a cirurgia, e complicações tardias, >30 dias após a cirurgia (Duchesne et al.., 2002; Kim & Kumar, 2006; Park et al., 1999; Shabbir & Britton, 2010). Neste capítulo, organizamos a nossa discussão sobre complicações estomacais usando esta classificação, reconhecendo que algumas complicações podem ocorrer tanto no início como no fim do tempo.

Complicações precoces

p>Complicações estomacais precoces são aquelas que ocorrem normalmente nos 30 dias seguintes à cirurgia e incluem separação mucocutânea, necrose estomacal, e retracção estomacal.
h2> Separação mucocutânea
h3>Etiologia/Incidência>br>>p>A separação mucocutânea é o descolamento do tecido do estômago da pele peristomal circundante (Colwell & Beitz, 2007) do estoma, e a junção mucocutânea pode ser o resultado de má cicatrização, tensão, ou infecção. A incidência da separação mucocutânea tem sido relatada como sendo de 4% a 24%. Park et al. (1999) relataram que 4% dos doentes tiveram separação mucocutânea na sua revisão de 1.616 doentes com estoma (Park et al., 1999). Num estudo prospectivo de 3.970 estomas, Cottam et al. (2007) reportaram que 24% tinham separação mucocutânea. Num outro estudo de 71 sujeitos, 13% tiveram separação mucocutânea (Pittman et al., 2014).br>

Apresentação

br>>p>estomas saudáveis terão uma junção mucocutânea aproximada e intacta (onde o estoma está ligado à parede abdominal). Assim que 24 horas após a cirurgia, o estoma e a junção mucocutânea podem começar a separar-se.

Avaliação

Avaliação do estoma é feita através da observação visual próxima do estoma e da integridade da junção mucocutânea. A separação é evidente se o estoma se descolar da pele peristomal (Fig. 16-2). A separação mucocutânea pode ocorrer em graus variáveis de gravidade: parcial – se for apenas uma porção da circunferência do estômago, ou completa – se toda a circunferência estiver envolvida. A separação também pode ser superficial, apenas o nível da pele, ou espessura total, estendendo-se até ao nível da fáscia (Franchini et al., 1983). É necessário observar de perto a área de separação observando a profundidade, as características do tecido base da ferida (necrótico, granular), e o tipo de drenagem (serosanguinoso, purulento, fecal).

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p>>Carmel-ch016-image002

>>>br>>p>p>FIGURA 16-2. Separação mucocutânea.

Gestão

p>Gestão da separação mucocutânea depende do grau da separação. Se a separação for parcial e superficial, o defeito subcutâneo pode ser pequeno e capaz de ser gerido de forma conservadora. O defeito subcutâneo pode ser tratado como uma ferida e preenchido com um produto avançado da ferida, tal como pó de barreira cutânea, hidrofibra, ou alginato de cálcio. A barreira cutânea do sistema de pouching é colocada sobre a pele peristomal e defeito para proporcionar protecção contra o efluente estomacal. O sistema de pouching é alterado conforme necessário para gerir a drenagem, avaliar a cura, e reaplicar o material de enchimento absorvente (Colwell, 2004).

Se o defeito for grande, então é provável a contaminação fecal do defeito subcutâneo peristomal e pode ocorrer infecção. Quanto mais grave for a separação, tanto mais provável será a retracção do estoma. Com a cicatrização, a probabilidade de estenose é elevada. Se a separação mucocutânea envolver a camada fascial (uma ocorrência raramente notificada), o estoma pode cair na cavidade abdominal e pode ocorrer contaminação do abdómen com efluente fecal e peritonite generalizada. O regresso à cirurgia é indicado para reparação.

h2>Necrose estomal
h3>Etiologia/Incidência
p>Necrose estomal é definida como a morte do tecido estomal resultante de fluxo sanguíneo prejudicado (Colwell & Beitz, 2007) e foi identificada como uma das complicações precoces mais comuns (Duchesne et al.., 2002; Kim & Kumar, 2006; Park et al., 1999; Shabbir & Britton, 2010). A isquemia do tecido estomacal é geralmente causada pela tensão ou inadequação da vasculatura mesentérica para a extremidade intestinal. Também pode ser causada por trauma no tecido do estômago durante a sua criação. A necrose estomal tem sido associada à obesidade e resulta frequentemente da tracção que é colocada na parede do mesentério e intestino (Colwell & Fichera, 2005).

Apresentação

Impendente necrose estomacal é evidenciada por uma progressão da descoloração do tecido do estômago de rosa para preto. O estoma parecerá geralmente escuro e seco dentro de horas a dias após a cirurgia, progredindo para preto e flácido. O grau de necrose pode variar em função do grau de isquemia. Pode abranger todo o estoma, estendendo-se abaixo da fáscia, ou apenas uma porção do estoma, e acima do nível da pele.br>

Avaliação

br>>p>Avaliação da necrose estomacal é feita por observação visual atenta. Dentro de 24 horas após a cirurgia, as mudanças de cor do estoma são geralmente visíveis. A cor do estoma progride de vermelho escuro para preto (Fig. 16-3). Para determinar o grau ou nível de necrose estomacal, pode ser inserido um tubo transparente, lubrificado com vidro, no estoma. Usando um candeeiro dirigido para o tubo de vidro, pode ser detectada uma mudança na cor do estoma, indicando assim o nível de isquémia.>br>

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>p>p>FIGURA 16-3. Necrose estomal.

p>Um novo método inovador de avaliação da perfusão dos tecidos é a angiografia laser intra-operatória usando verde de indocianina. Esta tecnologia de imagem vascular proporciona uma avaliação da perfusão tecidual em tempo real que se correlaciona com resultados clínicos e pode ser utilizada para orientar a tomada de decisões cirúrgicas (Gurtner et al., 2013). Este método é utilizado principalmente intra-operatoriamente para avaliar a perfusão do estoma e intestino no momento da ressecção.

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Gestão

br>>p>Necrose estomal é frequentemente uma situação de vigília e espera. Se a isquemia e necrose estiver acima do nível fascial, a observação pode ser adequada. Muitas vezes, se a isquemia e a necrose for superficial, a camada superior do estoma pode desprender-se, deixando um estoma vermelho viável. Se a isquemia e a necrose estomacal estiverem abaixo do nível da pele mas ainda acima do nível fascial, o tecido estomacal necrótico tornar-se-á malodoroso e flácido. O desbridamento é frequentemente indicado. Depois de o tecido necrótico ser removido ou cortado, geralmente há uma separação mucocutânea. Como a separação mucocutânea cicatriza, pode ocorrer estenose. Além disso, o nível do estoma acima da pele é diminuído, o que muitas vezes leva a desafios de escoamento. Se a isquemia e necrose se estenderem mais profundamente do que o nível fascial, pode ser indicada uma intervenção cirúrgica urgente.br>h2> Retracção do estomabr>h3>Etiologia/Incidênciabr>p>p>Retracção é o desaparecimento da protrusão do tecido do estoma em linha com ou abaixo do nível da pele (Colwell & Beitz, 2007). A retracção é geralmente causada por tensão no estoma por várias razões: mesentério curto, parede abdominal espessa, aderências excessivas ou formação de cicatrizes, IMC aumentado, comprimento inicial inadequado do estoma, ou excisão inadequada da pele, necrose estomacal, e separação mucocutânea (Colwell, 2004). As evidências anedóticas sugerem que a retracção ocorre frequentemente em doentes com excesso de peso com camadas adiposas maiores. Um mesentério encurtado e gorduroso dificulta a mobilização adequada do intestino, produzindo assim tensão sobre o estoma (Cottam, 2005).br>

Ratliff e Donovan (2001) descobriram que 9 (4%) de 220 pacientes com ostomia tinham estomas de descarga ou retraídos. Num estudo prospectivo de 3.970 estômatos, Cottam et al. (2007) relataram que 40,1% tinham retraído. Num estudo prospectivo de Pittman com 71 participantes com uma ostomia, 24 (39%) tiveram retracção (Pittman et al., 2014). Num estudo retrospectivo de 3 anos de 164 pacientes que foram operados resultando numa ostomia, a retracção ocorreu em 5% desses pacientes (Duchesne et al., 2002). Outro estudo de 97 pacientes com uma ostomia encontrou IMC associado à retracção (p = 0,003) (Arumugam et al., 2003). A incidência de retracção parece estar a aumentar. Cottam et al. (2007) relataram que a incidência de retracção estomacal (estoma abaixo do nível cutâneo) mais do que duplicou entre 1996 e 2004 (22% vs. 51%) (Colwell e Beitz, 2007). Numa revisão sistemática da literatura, a retracção do estoma ocorreu em 9% a 15% dos condutos ileais e 1% a 11% de todos os estomas (Szymanski et al., 2010). No estudo de Pittman, pacientes que não tiveram o seu local de estoma marcado pré-operatoriamente por uma enfermeira do WOC sofreram maior gravidade de complicações de ostomia, especificamente retracção estomacal (r = 0,32, p = 0,01) (Pittman et al., 2014).

br>Apresentaçãobr>Um estoma saudável deve estar acima do nível da pele circundante. No passado, houve uma concepção errada de que as colostomias deveriam ser niveladas com a pele. Isto não foi confirmado na literatura nem na prática. No estudo de Cottam de 1.329 estomas problemáticos, se a altura do estoma fosse <10 mm, a probabilidade de ter um estoma problemático era de pelo menos 35% (p < 0,0001) (Cottam et al.., 2007).

Avaliação

O estoma precisa de ser observado sem o sistema de pouching no lugar e numa variedade de posições – sentado, supino, e de pé. O nível do estoma e a pele circundante precisam de ser observados de perto. O estoma pode desaparecer numa dobra ou vinco de pele quando sentado ou pode ficar nivelado ou mesmo retraído com mudanças de posição e com peristaltismo.

>br>>h3>Gestão
p>O objectivo de uma boa colocação do estoma é ter ou criar uma superfície de colocação plana. Quando a retracção está presente, o objectivo é aumentar o nível do estoma acima da pele. Isto pode por vezes ser conseguido usando um sistema de pouching convexo e/ou cinto. Se não for atingido um tempo de desgaste previsível e as complicações continuarem, poderá ser necessária uma intervenção cirúrgica para rever o estoma. A revisão local pode ser possível se houver intestino adequado para mobilizar acima do nível da pele; caso contrário, pode ser necessária uma cirurgia mais invasiva para criar um novo estoma.
h2>Complicações tardias
p>Complicações tardias do estômago são aquelas que ocorrem pelo menos 30 dias após a cirurgia e incluem frequentemente estenose estomacal, prolapso, e hérnia parastomal (Duchesne et al.., 2002; Kim & Kumar, 2006; Park et al., 1999; Shabbir & Britton, 2010; Steel & Wu, 2002). Com o avanço das técnicas cirúrgicas e da cirurgia laparoscópica, várias técnicas cirúrgicas estão a ser exploradas para minimizar o risco de desenvolver complicações a longo prazo (Gurtner et al., 2013; Heiying et al.., 2014).br>>h2>Estenose estomalbr>h3>Etiologia/Incidênciabr>>p>Estenose estomal é o comprometimento da drenagem de efluentes devido ao estreitamento ou contracção do tecido estomal a nível cutâneo ou fascial (Colwell & Beitz, 2007). No passado, a estenose ocorria tipicamente no início do período pós-operatório devido a uma técnica cirúrgica inadequada (a nível fascial ou cutâneo) ou se não amadurecesse adequadamente (Hampton, 1992). Devido à melhoria da técnica cirúrgica, a estenose estomacal raramente é vista precocemente, mas sim tardiamente no processo de recuperação, >30 dias após a cirurgia, geralmente como resultado de separação mucocutânea, necrose do estoma, ou retracção do estoma. À medida que a cura ocorre, a formação de tecido de granulação em redor do estoma constringe o lúmen. Outras causas de estenose estomacal incluem doença crónica (Crohn ou tumor), formação excessiva de cicatrizes devido à instrumentação (dilatação), ou inflamação crónica (dermatite irritante peristomal ou hiperplasia) (Colwell, 2004; Hampton, 1992).br>

A incidência de estenose estomacal tem sido relatada entre 2% e 23%. Dos 316 pacientes estudados, 10,2% foram encontrados com estenose (Cheung, 1995). Num estudo retrospectivo de 150 ileostomias terminais permanentes, Leong e associados (1994) encontraram 23% com estenose. Pittman et al. (2014) identificaram 5% no seu estudo de 71 pacientes com ostomia, e Porter et al. (1989) relataram uma taxa de estenose de 11%. Num estudo retrospectivo de 1.616 registos médicos de 1976 a 1995 de pacientes que tinham recebido cirurgia de ostomia, Park et al. (1999) relataram que 34% desenvolveram complicações de ostomia com 72% ocorrendo tardiamente (mais de 30 dias de pós-operatório). As complicações tardias mais comuns foram dermatite irritante peristomal (6%), prolapso (2%), e estenose (2%) (Park et al., 1999). Finalmente, num estudo retrospectivo de 3 anos de 164 pacientes que foram operados resultando numa estenose, 17% foram relatados com estenose (Duchesne et al., 2002).

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Apresentação

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O aparecimento de uma abertura de estoma estenótico parece pequeno (Fig. 16-4). Muitas vezes o paciente com um estoma fecal pode relatar dor com evacuação do estoma, fezes pequenas em forma de fita, ou pelo contrário, obstipação seguida de grandes evacuações explosivas, em voz alta com gás excessivo. Os doentes com urostomias podem relatar infecções frequentes do tracto urinário, fluxo de urina projéctil, e/ou dor no flanco (Colwell, 2004).

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p>>Carmel-ch016-image004

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p>FIGURA 16-4. Estenose estomal.

Avaliação

p>Avaliação de um estoma estenótico é melhor realizada com um dígito lubrificado com luvas a fim de avaliar o tamanho e mobilidade da pele e anéis fasciais. Se um dígito não puder ser inserido na abertura do estômago devido a uma restrição severa, pode ser realizado um estudo de contraste retrógrado através de um pequeno cateter de borracha (Colwell, 2004).>br>

Gestão

p>Gestão da estenose ligeira de uma ostomia fecal pode incluir dieta de baixo teor de resíduos, amaciadores de fezes, ou alta ingestão de líquidos. A dilatação do estoma pela introdução gradual e incremental de um dilatador no estoma tem sido uma prática comum no passado, mas há poucas provas na literatura que apoiem esta prática. No entanto, tem sido relatado que a dilatação crónica pode causar estenose estomacal (Hampton, 1992). A dilatação estomal pode ser utilizada para ajudar temporariamente na evacuação, mas não é recomendada como prática a longo prazo. Para os casos mais graves, a cirurgia é justificada. Isto pode envolver a libertação do estoma da pele peristomal localmente ou a realização de uma laparotomia/laparoscópio e o repouso do estoma.

h2> Prolapso do estoma
h3>Etiologia/Incidência
p> Prolapso do estoma é a telescopagem do intestino através do estoma (Colwell & Beitz, 2007). O prolapso do estoma pode ocorrer por várias razões: aumento da pressão abdominal, obesidade, a abertura do estômago na parede abdominal é demasiado grande, ou o estoma foi criado fora do músculo rectal (Weideman et al., 2012).

Todos os estomas estão sujeitos a prolapso, e os relatórios de incidência variam. O prolapso do estoma é frequentemente visto em colostomias em loop, e o membro distal está predominantemente envolvido (Shellito, 1998; Gordon et al., 1998). Cheung (1995) relatou que 6,8% desenvolveram prolapso em 156 colostomias endossimóides. Num estudo de 130 sujeitos com uma colostomia terminal durante um período de 6 anos, 4% experimentaram estoma prolapsado (Porter et al., 1989). O prolapso estomal é frequentemente observado em crianças (Franchini et al., 1983; Steinau et al., 2001). Num estudo com 144 crianças com malformações anorretais, a incidência de prolapso estomal foi maior naquelas com colostomia em laço versus colostomia dividida, 17,8% e 2,8%, respectivamente (p = 0,005) (Oda et al., 2014). Chen et al. (2013) realizaram uma meta-análise incluindo cinco ensaios controlados aleatorizados e sete estudos não randomizados com 1.687 pacientes no total comparando resultados em ileostomias temporárias versus colostomias temporárias. Encontraram uma menor incidência de prolapso de estoma em pacientes com ileostomia temporária em comparação com pacientes com colostomia temporária, tanto em ensaios de controlo aleatórios como em ensaios não transrandomizados (RR 0,15, 95% CI: 0,04 a 0,48, p = 0,001 e RR 0,26, 95% CI: 0,10 a 0,67, p = 0,005, respectivamente) (Chen et al., 2013). Numa revisão sistemática da literatura relacionada com complicações do estoma após cistectomia radical e desvios de condutas ileais, foi identificado um prolapso estomacal em 1,5% a 8% a uma média de 2 anos após a cirurgia (Szymanski et al., 2010). Foi relatado que até 50% dos pacientes com colostomia prolapsada também tiveram uma hérnia parastomal (Kim & Kumar, 2006).

Apresentação

Um estoma prolapsado pode apresentar-se numa variedade de graus de severidade e comprimento de protrusão estomacal (Fig. 16-5). O comprimento do estoma prolapsado irá orientar a gestão. Quanto maior o comprimento do prolapso, maior a probabilidade de edema, trauma e isquemia do estômago. À medida que o estoma se torna edematoso e dependente, torna-se uma cor vermelha profunda (vasodilatação). Com um prolapso muito proeminente (5 a 13 polegadas), o estoma é susceptível a traumas. Os cuidados devem incluir evitar fricção, laceração, ou pressão para o estoma. Em situações extremas, o fornecimento de sangue ao estoma pode ficar comprometido e pode ocorrer isquemia estomacal.

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p>br>>>p>FIGURA 16-5. Prolapso estomal.