O cancro do pulmão é o segundo cancro mais comum tanto para homens como para mulheres nos Estados Unidos, de acordo com a American Cancer Society, e 80-85 por cento dos casos de cancro do pulmão são cancro do pulmão não pequeno (NSCLC).1 Tal como acontece com a maioria dos casos de cancro, apanhar a doença nas suas fases mais precoces proporciona a maioria das opções de tratamento. Tanto a cirurgia como a radioterapia têm demonstrado sucesso significativo no ataque ao NSCLC, mas a abordagem ideal pode variar de paciente para paciente. A decisão entre um ou outro, ou o emprego de uma combinação dos dois, deve ser cuidadosamente considerada pelo paciente e por uma equipa multidisciplinar de médicos.

Definir um paciente operável

A cirurgia é há muito considerada o padrão de ouro dos tratamentos do cancro do pulmão. É a forma mais rápida de remover um tumor, e é mais fácil para os cirurgiões avaliar a extensão da doença quando os gânglios linfáticos são tomados em consideração.

“As nossas técnicas cirúrgicas tornaram-se menos invasivas ao longo dos últimos 20 anos, o que abriu possibilidades para pacientes que de outra forma poderíamos não ter considerado”, disse David Johnstone, M.D, professor de cirurgia no Colégio Médico de Wisconsin.

Há três considerações principais ao avaliar a elegibilidade de um paciente para cirurgia:

– A localização do tumor;

– A reserva pulmonar do paciente, ou o volume adicional de ar que os pulmões podem inalar e exalar ao respirar até ao limite da capacidade em momentos de stress; e

– A presença de quaisquer condições comorbitárias.

Dependente da extensão do tumor, há quatro abordagens cirúrgicas comuns:

– Pneumonectomia (remoção de um pulmão inteiro);

– Lobectomia (remoção do lóbulo inteiro contendo o tumor);

– Segmentectomia ou ressecção em cunha (remoção parcial de um lóbulo); e

– Ressecção em manga (cortar as áreas acima e abaixo de um tumor durante a remoção e voltar a ligar as porções encurtadas do pulmão).

Retirada cirúrgica de um tumor também permite um melhor estadiamento do cancro, uma vez que o cirurgião pode ver fisicamente o estado do paciente e se o cancro se metástaseou. “O risco sempre com cancro do pulmão não é o que vemos, é o que não vemos”, reconheceu Gregory Videtic, M.D., médico da equipa médica em oncologia por radiação na Clínica Cleveland. “Quando estou a tratar um paciente, não trato os gânglios linfáticos e não sei o que pode ou não estar lá, mesmo com todas as tecnologias extremamente excelentes que tenho para as caracterizar”

Embora as técnicas cirúrgicas tenham melhorado, como notou Johnstone, ainda é sem dúvida a abordagem mais invasiva, exigindo semanas a meses de tempo de recuperação. É também mais difícil para os cirurgiões abordar lesões profundas e centrais, uma vez que a operação mais complexa representaria um risco muito maior para o paciente. Os potenciais riscos e efeitos secundários da cirurgia do cancro do pulmão estão bem documentados, incluindo reacções à anestesia, sangramento excessivo, formação de coágulos sanguíneos nas pernas ou pulmões, infecções de feridas e pneumonia.

Ultimamente, só porque um paciente é candidato à cirurgia não significa, contudo, que ele e o seu médico optem por o fazer. Johnstone disse que a decisão muitas vezes se resume à preferência do paciente. “Eles não querem a dor a curto prazo em proveito próprio, não gostam do risco a curto prazo e estão dispostos a aceitar o risco a longo prazo”, disse ele. “A radiação hoje em dia pode oferecer-lhes um caminho muito mais fácil para tratar o seu tumor a curto prazo do que algumas das nossas opções cirúrgicas. Assim, mesmo quando objectivamente um paciente pode cair num grupo que estaria em grande risco para a cirurgia, os pacientes recusam-no por vezes porque temos uma alternativa para eles que pensamos ser mais ou menos equivalente”

Radiação Challenging The Gold Standard

Tendo em conta os riscos associados à cirurgia, a radioterapia emergiu como uma alternativa, oferecendo algumas opções que não são permitidas por uma abordagem cirúrgica. A radiação pode ser empregada de inúmeras formas para ajudar os doentes com cancro do pulmão:

– Como tratamento principal se o tumor não puder ser removido devido ao seu tamanho ou localização, e se a saúde geral da pessoa tornar o risco cirúrgico demasiado grande;

– Como tratamento secundário após a cirurgia para matar quaisquer pequenas áreas de cancro que tenham sido perdidas;

– Como uma forma de encolher um tumor antes da cirurgia para facilitar a sua remoção;

– Como tratamento para uma área de metástase; e

– Como uma forma de tratar sintomas de NSCLC mais avançados.

“Tratamos o que vemos”, disse Videtic. “Por outras palavras, a sombra no pulmão é o alvo, é isso que pretendemos destruir, e podemos fazê-lo de forma muito eficaz”

Diferentes tipos de radioterapia têm sido utilizados com sucesso para pacientes com cancro do pulmão marginalmente operável ou em fase inicial.

Radiocirurgia estereotáxica/estereotáxica radioterapia ablativa. A radiocirurgia estereotáxica (SRS), também conhecida como radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) ou radioterapia estereotáxica ablativa (SABR), tem sido o foco de numerosos esforços clínicos e de investigação no campo do cancro do pulmão. Esta técnica dispara raios de alta dose e focalizados no alvo tumoral em uma a cinco sessões de tratamento.

Uma das questões com radiação estereotáxica tem-se centrado nas taxas de recidiva do cancro. Um estudo de 2014 comparou 458 pacientes submetidos a cirurgia do cancro do pulmão com 151 pacientes tratados com SBRT. A recidiva global local para o grupo cirúrgico foi de 2,6% e 10,7% para a coorte da SBRT. Em três anos, a sobrevida local sem recorrência foi de 90% para a SBRT contra 92% para a cirurgia.2

Terapia com prótons. A protonterapia tem ganho proeminência nos últimos anos como uma das formas mais visadas de radioterapia. Isto porque o feixe de protões pode ser programado para parar precisamente no tecido alvo sem passar, ao contrário da radioterapia tradicional com fótons.

P>Pesquisadores no Hospital Beaumont em Michigan apresentaram recentemente o seu estudo utilizando um novo método de terapia de protões chamado tratamento contínuo de arco de protões ou um plano de arco de protões de varrimento pontual (SPArc). A técnica utiliza a tecnologia de digitalização por feixe de lápis (PBS), que esculpe o feixe de protões à largura de um lápis para a entrega de doses de alta precisão. O plano SPArc dá mais um passo em frente ao melhorar a conformidade da dose ao nível do tumor, reduzindo ao mesmo tempo a dose total recebida pelo paciente. “Um tratamento contínuo por arco de prótons pode reduzir significativamente os efeitos adversos do movimento induzido pela respiração nos tratamentos do cancro do pulmão. Este avanço resultará também numa melhor e menor dose de radiação para os órgãos adjacentes”, disse Peyman Kabolizadeh, Ph.D., director clínico do Beaumont Proton Therapy Center.

Future Clinical Trials

Enquanto a radioterapia continua a ganhar tracção entre os praticantes de oncologia, Johnstone disse que está longe de substituir a cirurgia. “Penso que a literatura para pacientes de alto risco está enlameada neste momento”, disse ele. “Não temos muitos ensaios directos e prospectivos para provar de uma forma ou de outra”. No passado, a cirurgia foi certamente um padrão de ouro, mas excluiu certos pacientes de alto risco que não podiam ser operados. No passado, a radiação era muito menos avançada tecnologicamente do que é agora. Assim, tanto a cirurgia como a radiação amadureceram em procedimentos de alta precisão técnica”

Existem vários ensaios clínicos activos que exploram a eficácia da radioterapia no tratamento do cancro do pulmão de células não pequenas. Alguns comparam a radioterapia a uma abordagem cirúrgica, enquanto outros comparam a eficácia de diferentes tipos de tratamento de radiação.

Um ensaio, conduzido por Robert D. Timmerman, M.D., professor e vice-presidente do Departamento de Oncologia de Radiação da UT Southwestern e antigo presidente da Sociedade Americana de Oncologia de Radiação (ASTRO), está a analisar a ressecção sublobar ou a radioterapia ablativa estereotáxica para pacientes de fase I do NSCLC. O ensaio de dois braços da fase III irá inscrever pacientes em 33 locais nos E.U.A., Canadá e Austrália. O braço cirúrgico será submetido a ressecção sublobar, uma abordagem menos invasiva que remove uma secção mais pequena do pulmão e pode ter menos efeitos secundários. Os pacientes SABR serão submetidos a 60 minutos de terapia em três fracções ao longo de 16 dias.3

Um segundo ensaio comparará a terapia por fotões com a terapia por prótons para tratar pacientes com cancro do pulmão. A fase III, ensaio de dois braços, inscreverá pacientes em 28 locais em todos os Estados Unidos. Os investigadores – liderados por Zhongxing Liao da NRG Oncology – avaliarão a sobrevivência global dos doentes com NSCLC de fase II-IIIB, bem como a toxicidade cardíaca e a redução linfocitária. Os parâmetros secundários incluem dois anos de sobrevivência sem progressão, desenvolvimento de eventos adversos de grau 3 ou superior, qualidade de vida, custo-eficácia de ambas as terapias e quaisquer alterações na função pulmonar. Cada braço do ensaio receberá terapia cinco dias por semana para um total de 35 fracções.4

O Departamento de Assuntos de Veteranos (VA) dos EUA está a realizar o seu próprio ensaio comparando a cirurgia com o tratamento radioterapêutico para pacientes com cancro do pulmão de fase I de células não pequenas. O estudo VALOR (Veterans Affairs Lung Cancer Or Stereotactic Radiotherapy) foi concebido para interrogar ensaios anteriores mostrando uma vantagem global de sobrevivência de 15% com radioterapia estereotáxica em comparação com a cirurgia aos três anos. Os investigadores afirmam que os ensaios anteriores eram pouco eficazes, o período de seguimento era curto, e que os resultados contradiziam numerosos ensaios retrospectivos mostrando que os resultados cirúrgicos eram iguais ou superiores aos da radioterapia. O ensaio VALOR prospectivo e randomizado espera inscrever 670 pacientes em seis centros médicos VA em todo o país.5

1. Non-Small Cell Lung Cancer, American Cancer Society. https://www.cancer.org/cancer/non-small-cell-lung-cancer.html

2. Crabtree T.D., Puri V., Robinson C., et al. Análise da primeira recidiva e sobrevivência em pacientes com cancro de pulmão de células não pequenas de fase I tratados com ressecção cirúrgica ou radioterapia estereotáxica. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, publicado online a 6 de Janeiro de 2014. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2013.11.057

3. Ressecção Sublobar ou Radioterapia Ablativa Estereotáxica no Tratamento de Pacientes com Cancro Pulmonar de Pneumologia Não Pequena de Estereotáxica de Fase I. Instituto Nacional do Cancro. https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/clinical-trials/search/v?id=NCI-2015-01676&r=1

4. Comparação entre a terapia com fotões e a terapia com prótons para tratar doentes com cancro do pulmão. Instituto Nacional do Cancro. https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/clinical-trials/search/v?id=NCI-2013-01850&r=1

5. Veterans Affairs Lung Cancer Or Stereotactic Radiotherapy (VALOR). Clinical Trials.gov. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02984761