Existem dois tipos fundamentais de estudos de coorte baseados em quando e como os sujeitos são inscritos no estudo:

Estudos de Coorte Prospectivos:

Em estudos de coorte prospectivos os investigadores concebem e concebem o estudo, recrutam sujeitos, e recolhem dados de exposição de base sobre todos os sujeitos, antes de qualquer um dos sujeitos ter desenvolvido qualquer um dos resultados de interesse. Os sujeitos são então seguidos no futuro a fim de registar o desenvolvimento de qualquer dos resultados de interesse. O acompanhamento pode ser realizado por questionários por correio, por entrevistas telefónicas, via Internet, ou pessoalmente com entrevistas, exames físicos, e testes laboratoriais ou de imagem. Combinações destes métodos também podem ser utilizadas.

Tipicamente, os investigadores têm um foco principal, por exemplo, para aprender mais sobre doenças cardiovasculares ou cancro, mas os dados recolhidos do coorte ao longo do tempo podem ser utilizados para responder a muitas perguntas e testar muitos determinantes possíveis, mesmo factores que não tinham considerado quando o estudo foi originalmente concebido.

O Estudo do Coração de Framingham, o Estudo da Saúde das Enfermeiras, e o Estudo da Saúde das Mulheres Negras são bons exemplos de grandes e produtivos estudos de coorte prospectivos. Em cada um destes estudos, os investigadores quiseram estudar os factores de risco de doenças crónicas comuns. Os investigadores identificaram uma coorte (grupo) de possíveis sujeitos que seriam viáveis de seguir durante um período prolongado. Os indivíduos elegíveis tinham de satisfazer determinados critérios (critérios de inclusão) para serem incluídos no estudo como indivíduos. Os investigadores determinaram então as características iniciais ou “de base”, comportamentos e outras “exposições” de todos os sujeitos no início do estudo. A informação é recolhida de todos os sujeitos da mesma forma, utilizando exactamente as mesmas perguntas e métodos de recolha de dados para todos os sujeitos. Concebem as perguntas e os procedimentos de recolha de dados com muito cuidado, a fim de terem informações precisas sobre as exposições antes do desenvolvimento de doenças em qualquer um dos sujeitos.

Para mais informações:

Link to Framingham Heart Study

Link to The Nurses Health Study

Link to The Black Women’s Health Study

O curso, a análise de dados não pode ter lugar até que tenham ocorrido ‘eventos’ ou ‘resultados’ suficientes, pelo que o tempo deve decorrer, e as análises analisarão os eventos que ocorreram durante o período de tempo desde o início do estudo até ao momento da análise ou do fim do estudo. Escusado será dizer que a análise é sempre feita retrospectivamente, porque tem de ter decorrido um período de tempo antes de se poder comparar a incidência. O que torna os estudos de coorte prospectivos prospectivos é que foram concebidos prospectivamente, e os sujeitos foram inscritos e tiveram dados de base recolhidos antes de qualquer um deles desenvolver qualquer um dos resultados de interesse. A determinação do estado de exposição de base antes da ocorrência de eventos de doença dá aos estudos prospectivos uma vantagem importante na redução de certos tipos de enviesamento que podem ocorrer em estudos de coorte retrospectivos e estudos de controlo de casos, embora ao custo da eficiência.

Após a recolha da informação de base, os sujeitos de um estudo de coorte prospectivo são então seguidos “longitudinalmente”, ou seja, ao longo de um período de tempo, normalmente durante anos. Isto permite aos investigadores saber quando começou o seguimento, se e quando os sujeitos ficam doentes, se e quando se perdem para o seguimento, e se o seu estado de exposição mudou durante o período de seguimento. Tendo dados individuais sobre estes detalhes para cada sujeito, os investigadores podem calcular e comparar as taxas de incidência para cada um dos grupos de exposição.

A ilustração abaixo mostra um grupo hipotético de 12 sujeitos seguidos ao longo de vários anos. Foram inscritos no estudo em alturas diferentes, e alguns deles perderam-se para o seguimento, ou seja, deixaram de responder a cartas, e-mails e telefonemas, pelo que não sabemos o que lhes aconteceu; estes são mostrados pela linha de seguimento horizontal parando.

Três sujeitos desenvolveram o resultado de interesse nas datas aproximadas mostradas pelos “X “s. A taxa de incidência foi calculada calculando o tempo de observação sem doenças para cada sujeito, somando os tempos de observação sem doenças para todo o grupo, e depois dividindo-o no número de eventos, como mostrado no cálculo abaixo da linha temporal.

Desde que os investigadores perguntaram sobre muitas exposições durante a recolha de dados de base, podem eventualmente utilizar os dados para estudar muitas associações entre diferentes exposições e resultados da doença. Por exemplo, é possível identificar fumadores e não fumadores na linha de base e comparar a sua incidência subsequente de doenças cardíacas em desenvolvimento. Alternativamente, poder-se-ia agrupar indivíduos com base no seu índice de massa corporal (IMC) e comparar o seu risco de desenvolver doença cardíaca ou cancro.

p> Os dados da tabela abaixo resumem alguns dos resultados de um estudoé do Estudo de Saúde de Enfermeiros no qual examinaram a associação do índice de massa corporal (IMC) com a doença cardíaca. (Ligação ao artigo)

Body Mass Index	# Nãoataques cardíacos fatais	Pessoa – Anos de Observação	Imposto por 100,000 Pessoa…Anos	Rácio de Taxas
<21	41	177,356	23.1	1.0
21-23	57	194,243	29.3	1.3
23-25	56	155,717	36.0	1.6
25-29	67	148,541	45.1	2.0
>29	85	99,573	85.4	3.7 /td>

Havia mais de 118.000 enfermeiros no estudo, e eles dividiram a coorte int0 cinco grupos de exposição com base no IMC. Neste caso utilizaram como referência a taxa de incidência de enfartes do miocárdio (IM, ou seja, ataques cardíacos) nas mulheres mais magras (IMC < 21), contra as quais compararam as taxas de incidência de IM nos outros quatro grupos. Por exemplo, a taxa de incidência de IM no grupo de referência (aqueles com IMC < 21) foi de 23,1 por 100.000 anos-pessoa de tempo de observação sem doenças. A taxa de incidência no grupo mais pesado (IMC > 29) foi de 85,4 MIs por 100.000 pessoas-anos.

A folha de trabalho Epi-Tools.XLS para estudos de coorte pode comparar a incidência cumulativa (secção superior da folha de trabalho) ou taxas de incidência como estas (secção inferior da folha de trabalho). Por exemplo, se se comparar o grupo mais pesado (IMC > 29) com as mulheres com IMC < 21 (o grupo de referência), a análise Epi-Tools ficaria assim

Manson et al. também utilizou o Estudo de Saúde de Enfermeiros (NHS) para examinar o efeito do exercício sobre as doenças cardiovasculares. O NHS inscreveu 121.700 RNs femininas em 1976, mas só começaram a recolher informações sobre exercício físico em 1986. Uma vez que os dados de base originais não incluíam informação sobre exercício, o estudo de exercício apenas utilizou as mulheres que ainda não tinham desenvolvido quaisquer problemas cardiovasculares até 1986. Assim, o estudo de exercício foi limitado aos 72.448 sujeitos que estavam livres de doenças cardiovasculares e cancro em 1986. Na essência, as informações sobre exercício e actividade que começaram a recolher em 1986 representavam uma nova linha de base para este subconjunto da coorte original.

Link to the article by Manson et al.

Estudos de Coorte Retrospectivos

Estudos retrospectivos também agrupam sujeitos com base no seu estado de exposição e comparam a sua incidência de doença. Contudo, neste caso, tanto o estado de exposição como o resultado são determinados retrospectivamente.

e “em risco”. Em seguida, utilizam quaisquer registos disponíveis para determinar o estado de exposição de cada sujeito no início do período de observação, e depois verificam o que aconteceu subsequentemente aos sujeitos nos dois (ou mais) grupos de exposição. Os estudos de coorte retrospectivos são também ‘longitudinais’, porque examinam os resultados de saúde ao longo de um período de tempo. A distinção é que nos estudos de coorte retrospectivos todos os casos de doença já ocorreram antes de os investigadores iniciarem o estudo. Em contraste, a informação de exposição é recolhida no início dos estudos de coorte prospectivos antes de qualquer sujeito ter desenvolvido qualquer dos resultados ou interesse, e o período ‘em risco’ começa após a recolha de dados de exposição de base e estende-se ao futuro.

Estudos de coorte retrospectivos são particularmente úteis para exposições não habituais ou exposições profissionais. Por exemplo, se um investigador quisesse determinar se a exposição a produtos químicos utilizados na fabricação de pneus estava associada a um risco acrescido de morte, poder-se-ia encontrar uma fábrica de fabricação de pneus que estivesse em funcionamento há várias décadas. Poder-se-ia potencialmente utilizar os registos de saúde dos trabalhadores para identificar aqueles que tinham tido trabalhos que envolviam exposição aos químicos em questão (por exemplo, trabalhadores que fabricavam efectivamente pneus) e colegas de trabalho não expostos (por exemplo, trabalhadores de escritório ou pessoal de vendas na mesma empresa ou, melhor ainda, trabalhadores também envolvidos em operações de fabrico mas com trabalhos que não envolviam exposição aos químicos). Foi então possível verificar o que tinha acontecido a todos os sujeitos e comparar a incidência de morte nos trabalhadores expostos e não expostos.

Estudos de coorte retrospectivos como este são muito eficientes porque levam muito menos tempo e custam muito menos do que estudos de coorte prospectivos, mas esta vantagem também cria problemas potenciais. Por vezes, o estado de exposição não é claro quando é necessário voltar atrás no tempo e utilizar quaisquer dados disponíveis, porque os dados utilizados não foram concebidos para serem utilizados num estudo. Mesmo que fosse claro quem foi exposto a produtos químicos de fabrico de pneus com base em registos de empregados, também seria importante ter em conta (ou ajustar para) outras diferenças que poderiam ter influenciado a mortalidade (factores de confusão). Por exemplo, num estudo comparando taxas de mortalidade entre trabalhadores expostos a solventes utilizados na fabricação de pneus e um grupo de comparação não exposto, poderia ser importante ajustar para factores de confusão como o tabagismo e o consumo de álcool. Contudo, é improvável que um estudo de coorte retrospectivo tenha informações precisas sobre estes outros factores de risco.

Quando um surto de Giardia (ver esta ligação à página do CDC em Giardia) ocorreu em Milton, MA , o Departamento de Saúde de Milton solicitou a assistência dos epidemiologistas do Departamento de Saúde Pública de MA. (Kathleen MacVarish do Gabinete de Prática BUSPH foi a Agente de Saúde em Milton que conduziu a investigação). O pedido de assistência foi feito algum tempo após o início do surto, e o surto estava a terminar na altura em que o DPH iniciou o seu estudo. O surto estava claramente concentrado entre os membros do Wollaston Golf Club em Milton, MA , que tinha duas piscinas, uma para adultos e uma piscina para bebés e crianças pequenas. Dado o que sabiam sobre os mecanismos habituais pelos quais Giardia é transmitida, os investigadores pensavam que a contaminação da piscina infantil por uma criança que derramou Giardia nas suas fezes era a fonte mais provável. (NOTA) O estudo foi conduzido levando a maioria das pessoas da coorte a preencher um questionário em que uma das questões-chave era “Passou algum tempo na piscina infantil? Este surto teve claramente lugar num coorte bem definido (membros do clube), e os investigadores puderam determinar quantas pessoas desenvolveram Giardia em cada um dos grupos de exposição (ou seja, expostas ou não à piscina infantil). Além disso, sabiam também quantas pessoas tinham sido expostas à piscina infantil e quantas não o tinham sido. Por outras palavras, conheciam os denominadores dos grupos de exposição, para que pudessem calcular a incidência acumulada, a diferença de risco, e o rácio de risco. Descobriram que as pessoas que tinham passado tempo na piscina infantil tinham mais 9,0 casos por 100 pessoas do que as que tinham passado tempo na piscina infantil. O rácio de risco era de 3,27. Como a investigação começou após os casos já terem ocorrido, o estudo de Giardia em Milton realizado pelo DPH é um exemplo de um estudo de coorte retrospectivo.

Um Estudo de Coorte Ambidireccional

Um estudo de coorte também pode ser ambidireccional , o que significa que há fases retrospectivas e prospectivas do estudo. Os estudos ambidireccionais são muito menos comuns do que os estudos puramente prospectivos ou retrospectivos, mas são conceptualmente coerentes e partilham elementos das vantagens e desvantagens de ambos os tipos de estudos. O Estudo da Saúde da Força Aérea (AFHS) – também conhecido como Estudo da Mão do Rancho – foi iniciado pela Força Aérea Americana em 1979 para avaliar os possíveis efeitos na saúde da exposição do pessoal militar ao agente laranja e outros desfolhantes químicos pulverizados durante a Guerra do Vietname. O estudo foi realizado comparando:

• 1.098 pilotos expostos a dioxina no Vietname (Operação Mão de Rancho)
• 1,549 homens que voaram em missões de carga no Sudeste Asiático durante o mesmo tempo

Este é um estudo “ambidireccional”, porque tinha tanto uma componente retrospectiva como uma componente prospectiva. Alguns dos problemas suspeitos de serem causados pelo agente Orange teriam ocorrido pouco depois da exposição (por exemplo, erupções cutâneas). Estes problemas foram abordados através de uma análise retrospectiva da coorte para ver se os pilotos expostos tinham tido mais problemas do que os controlos. Outros problemas (por exemplo, infertilidade & cancro) poderão não aparecer até algum tempo após a exposição. Por conseguinte, a coorte foi seguida prospectivamente para ver se tinham uma maior incidência destes problemas. Os relatórios que emergiram do estudo sugeriram ligações entre a exposição ao agente Orange e nove doenças distintas: cloracne, doença de Hodgkin, mieloma múltiplo, linfoma não Hodgkin, porfiria cutanea tarda, cancros respiratórios (pulmão, brônquios, laringe e traqueia), sarcoma de tecidos moles, neuropatia periférica aguda e subaguda, e cancro da próstata.

Fechado (Fixo) versus Coortes Abertas

Uma coorte fechada é uma coorte com membros fixos. Uma vez definida a coorte através da inscrição de sujeitos e início do seguimento, ninguém pode ser acrescentado. O número de indivíduos pode diminuir devido a morte ou perda para acompanhamento, mas não são acrescentados mais indivíduos. Como resultado, os grupos fechados ficam sempre mais pequenos com o tempo. Os cidadãos do Japão que foram expostos a radiação quando bombas atómicas foram lançadas sobre Hiroshima e Nagasaki durante a Segunda Guerra Mundial, seriam considerados membros de um coorte fixo ou fechado que foi definido por um evento. Ashengrau e Seage classificariam as vítimas de bombardeamentos como uma “coorte fixa” e fariam uma distinção entre uma coorte fixa e uma coorte fechada. Definem uma coorte fechada como semelhante a uma coorte fixa, excepto que uma coorte fechada é aquela que não tem perdas para acompanhar, por exemplo, uma coorte de pessoas que assistiram a um almoço que resultou num surto de Salmonelose.

Em contraste, uma coorte aberta é dinâmica, o que significa que os membros podem sair ou ser acrescentados ao longo do tempo. Rothman dá o exemplo de um registo estatal de cancro. Os indivíduos são continuamente acrescentados quando são diagnosticados com cancro, pelo que novos indivíduos são continuamente acrescentados. Os sujeitos também podem deixar a coorte mudando-se para um novo estado ou morrendo. Outro exemplo de uma coorte aberta ou dinâmica seriam os estudantes da Universidade de Boston.

Estas descrições devem soar familiares, porque essencialmente paralelas às descrições de populações fixas e dinâmicas do módulo de Medidas de Frequência de Doenças. A grande maioria dos estudos de coorte são realizados em coortes fechadas (ou fixas), porque é mais difícil estabelecer a elegibilidade e seguir as pessoas num coorte aberto, uma vez que elas podem entrar e sair a qualquer momento. Este problema torna-se maior à medida que o tamanho do coorte aumenta e/ou o estudo continua por um período de tempo mais longo. Note-se que o estudo retrospectivo do coorte de Giardia em Milton foi um coorte aberto (membros do clube de golfe), mas a população era relativamente pequena e o período de tempo muito curto.

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