Critérios para a Selecção de uma Grande Câmara de Compensação de Cobrança Médica

A rentabilidade das práticas médicas está a ser espremida pela diminuição das taxas de reembolso do pagador e pelo aumento dos custos operacionais. Há também uma tendência crescente para uma maior responsabilidade dos pacientes, tanto para os auto-suficientes como para os segurados. Isto tem um impacto directo nas práticas médicas que agora correm o risco de aumentar os saldos das contas a receber dos pacientes (A/R).
Processos de gestão activa do ciclo de receitas são fundamentais para assegurar o reembolso total e atempado por parte dos pagadores e minimizar o risco financeiro devido à exposição dos pacientes A/R. Embora as câmaras de compensação tivessem uma função limitada anteriormente, o âmbito da funcionalidade entregue por uma boa câmara de compensação de facturas médicas aumentou significativamente e abrange todo o ciclo de receitas, desde a verificação do seguro, apresentação de reclamações, remessas e todo o caminho até aos recursos e liquidação.

1. O que é uma câmara de compensação?
2. Por que funções desempenha uma boa Câmara de Compensação?
3. O que é o Processo de Câmara de Compensação?
4. Quais são os benefícios de utilizar um grande Clearinghouse?
5. Best Practices for choose a Clearinghouse
6. Quais são as melhores Clearinghouse de facturação médica?

O que é uma Clearinghouse?

Definição de câmara de compensação

Segundo www.clearinghouses.org:

1. As câmaras de compensação são agregadoras (remetentes e receptores) de informação electrónica de reclamações, sendo quase todas geridas por software.
2. As câmaras de compensação são estações ou centros electrónicos que permitem que as práticas de saúde transmitam reclamações electrónicas às companhias de seguros de uma forma segura que protege a informação de saúde dos pacientes, ou informação de saúde protegida.
3. As câmaras de compensação oferecem aos gestores de facturas e facturas médicas uma forma de consolidar todas as suas reclamações electrónicas e de as gerir a partir de um único local, a partir de um painel de controlo em linha, semelhante à verificação em linha.

Outra definição de Healthcare Clearinghouse é:

Healthcare Clearinghouse significa uma entidade pública ou privada, incluindo um serviço de facturação, uma empresa de reavaliação de preços, um sistema de informação de gestão de saúde comunitário ou um sistema de informação de saúde comunitário, e redes e comutadores de valor acrescentado, que desempenha uma das seguintes funções:

1. Processa ou facilita o processamento de informação de saúde recebida de outra entidade num formato não normalizado ou contendo conteúdo de dados não normalizado em elementos de dados normalizados ou numa transacção normalizada.
2. Recebe uma transacção padrão de outra entidade e processa ou facilita o processamento de informações de saúde em formato não-padrão ou conteúdo de dados não-padrão para a entidade receptora.

Funções de uma Câmara de Compensação

Administração antes do encontro

Como discutido acima, nos tempos de crescente responsabilidade do paciente, a Câmara de Compensação deve fornecer tanto o modo de verificação da elegibilidade do seguro em tempo real como em lote. A elegibilidade do seguro pode muitas vezes ser implementada dentro do EMR, bem como nos módulos de Gestão Prática (Facturação). O requisito fundamental é que deve inscrever-se na função com a câmara de compensação escolhida.

A câmara de compensação comunica com o seu EMR / Sistema de Facturação e realiza a verificação de benefícios com base na demografia e seguro do paciente, tal como consta no Registo de Pacientes. Além disso, a companhia de seguros individual atribuída ao histórico de seguro do paciente deve ter a identificação electrónica de pagador apropriada, conforme atribuída pela câmara de compensação.

Verificação da elegibilidade no front-end também identifica quais os serviços que requerem co-pagamento ou co-seguro e as franquias pelas quais o paciente é responsável. Se a clínica tiver recolhido os dados do cartão de crédito dos pacientes no momento do check-in, a responsabilidade do paciente pode ser recolhida no momento da prestação do serviço ou do esgotamento dos benefícios do seguro.

Patient – Provider Encounter

A Câmara de Compensação assiste na codificação conforme dos encontros com os pacientes, o que permite aclarar o reembolso e também reduzir o potencial risco de auditoria. Mesmo enquanto o Clearinghouse pode fornecer uma lista abrangente de regras de edição de reclamações, o software do Clearinghouse deve ser programado para ‘aprender’ com a experiência para melhorar consistentemente a taxa de primeira passagem.

Pós-encontro ou Administração do Back Office

3-1. Apresentação de reclamações

1. Numa situação ideal, a câmara de compensação deve ser capaz de enviar todas as reclamações a todos os pagadores electronicamente. No entanto, este pode não ser sempre o caso, uma vez que há sempre um número de pequenos pagadores que podem não ser criados para apresentação electrónica de reclamações.
2. Nestes casos, a Câmara ou o seu pessoal pode ser capaz de imprimir a reclamação em papel e enviá-la por correio para o pagador.
3. Adicionalmente, a Câmara deve ser capaz de fornecer uma resposta inicial bastante rápida, permitindo ao pessoal médico de facturação corrigir a reclamação e voltar a submetê-la sem qualquer perda de tempo.

3-2. Remessa do Pagador e Lançamento

1. Clearinghouse também fornece conectividade aos pagadores para que os ERAs (Electronic Remittance Advice) sejam recebidos pelo seu software de facturação que pode interpretar e lançar pagamentos para contas de pacientes de forma automatizada. Isto ajuda a racionalizar o fluxo de trabalho e a melhorar a produtividade do seu escritório, sabendo antecipadamente quais os créditos pagos e em que montante.
2. Pode também processar os seus créditos secundários muito mais rapidamente e encurtar o número de dias em que os seus créditos estão pendentes.
3. ERAs são devolvidos num formato consistente e fácil de compreender e pode rapidamente pesquisar, visualizar ou imprimir cada remessa conforme necessário.
4. Ferramentas de gestão de ERA online oferecidas pela Clearinghouse também lhe permitem categorizar e corrigir as suas recusas e gerir o processo de recurso.

3-3. Gestão de recusas

A Gestão de recusas parte da prevenção de recusas. Uma vez que os pagadores continuam a alterar regularmente as regras, pode não estar em posição de as eliminar completamente. No entanto, a qualidade da depuração das reclamações e a verificação da elegibilidade podem definitivamente ajudar a reduzir a probabilidade de negação. As ferramentas de gestão de recusas podem ajudar a gerir as recusas e assegurar que cada recusa foi tratada, identificando a causa raiz para que possa ser evitada no futuro.

3-4. Faturamento do paciente

A melhor situação é quando se pode cobrar ao paciente no momento da prestação do serviço, logo que a responsabilidade do paciente tenha sido determinada. Se não for esse o caso, a Clearinghouse pode imprimir e enviar por correio as declarações do paciente, o que pode ser mais rentável para a sua prática.

3-5. Relatórios e análises

Delivering actionable and relevant metrics in the form of dashboards and real time reports can enable a practice to uncover problems and take remedial actions. Tais relatórios devem incluir a avaliação comparativa do desempenho da prática em relação aos pares da indústria, bem como a medição da proficiência do pessoal para identificar a variabilidade entre os membros da equipa. As ferramentas de Clearinghouse também podem permitir à prática detectar tendências de rejeição e negação.

O Processo de Clearinghouse

Tipicamente, esta troca é assim:

• Cada reclamação apresentada num software de facturação médica é transformada num ficheiro em conformidade com o formato ANSI-X12-837
• O ficheiro é carregado para a sua conta da câmara de compensação médica
• A câmara de compensação verifica (scrubs) se o ficheiro contém erros antes de o transmitir a um pagador
• O ficheiro é então enviado para o pagador especificado
• Dependente da situação, o pagador pode rejeitar ou aceitar a reclamação
• A sua câmara de compensação recebe uma actualização sobre quaisquer erros que sejam detectados pela companhia de seguros e adiciona-os ao seu painel de instrumentos

A transmissão é efectuada através de uma ligação segura, conforme exigido pela HIIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act).

Benefícios de uma câmara de compensação

Em geral, as câmaras de compensação trabalham muito como instituições financeiras típicas que processam transacções feitas electronicamente e verificam a existência de erros ao longo do percurso. Com isto em mente, eis como o software da câmara de compensação pode beneficiar a sua prática:

• Apanhar e reduzir os erros: John Hopkins Medicine cita um estudo que diz que todos os anos ocorrem 250.000 mortes nos EUA devido a erros médicos. Alguns destes erros são devidos à introdução de dados errados. O software da câmara de compensação médica apanha os erros que um utilizador possa ter cometido durante um processo de introdução de dados. Por exemplo, pode pegar em erros tipográficos feitos durante a recolha de informações de pacientes durante o processo de introdução de dados para uma reclamação. E uma vez que já têm os dados de todos os prestadores de seguros no seu sistema, reduz a quantidade de erros que podem ser cometidos durante a transmissão de informações sobre sinistros.
• Transferência segura de dados: As câmaras de compensação actuam como centros electrónicos que permitem às práticas de saúde transmitir os pedidos de indemnização aos prestadores de seguros de forma a garantir os PHI (Informação de Saúde Protegida). Segundo o Healthcare IT News, o custo global médio de um registo perdido ou roubado em organizações de cuidados de saúde ascende a 355 dólares por registo. O roubo de dados custa milhões às indústrias. Um recurso que elimina esta possibilidade vale portanto o seu peso em ouro.
• Informação sobre reclamações de apoio: Gerir todas as suas informações sobre reclamações numa única fonte.
• Apresentação rápida e limpa de reclamações: Submeta todos os seus sinistros a diferentes seguradoras ao mesmo tempo.
• Gestão de sinistros sem papel: Uma vez que uma câmara de compensação médica depende de software para processar reclamações, elimina ou reduz a necessidade de os prestadores de cuidados de saúde confiarem em registos em papel como formulários de reclamações.
• Dados exactos: A sua prática recebe dados precisos que o podem ajudar a fazer previsões de receitas precisas com ciclos de pagamento reduzidos.
• Poupa tempo: Com uma câmara de compensação médica, passa mais tempo a tratar pacientes e menos tempo a facturá-los.

Selecção de câmara de compensação Melhores práticas

Facturação está no centro do seu ciclo de receitas. Portanto, escolher a câmara de compensação certa para a sua clínica é um factor importante na gestão do seu fluxo de caixa. Mas há centenas de opções por onde escolher. Para encontrar uma câmara de compensação que melhor se adapte à sua prática, considere o seguinte:

Orçamento da câmara de compensação

Quando procurar potenciais vendedores, veja se os seus pacotes de preços se adequam ao seu orçamento. Peça-lhes um resumo dos custos. Dependendo das suas preferências, pode optar por um produto SaaS (software como um serviço) baseado na nuvem ou uma aplicação baseada na web. Pergunte quanto é que cada vendedor cobra por assinaturas e taxas extra. Por exemplo, algumas câmaras de compensação podem cobrar-lhe taxas extra por ERA (Electronic Remittance Advice).

Compatibilidade com software de facturação médica

EHR e software de facturação médica tem de ser compatível para ser uma “solução única” para as necessidades de TI e facturação de um consultório médico. Verifique se a sua câmara de compensação escolhida oferece uma solução que funcione perfeitamente com o software que o seu pessoal utiliza actualmente. Por exemplo, se utilizar software EHR para gerir ou processar informação do paciente, certifique-se de que é compatível com o software da câmara de compensação.

Utilidade da interface da câmara de compensação

O software intuitivo reduz o tempo de formação e ajuda a executar os processos de facturação sem problemas. Para assegurar a usabilidade, encontrar software que seja facilmente acessível pelos membros pertinentes do pessoal. Faça a si próprio as seguintes perguntas durante o processo de selecção:

A interface tem componentes que o podem ajudar a passar facilmente pelas operações básicas? Os erros de reclamação estão escritos numa língua que o seu pessoal possa facilmente compreender?

Por exemplo, para assegurar a usabilidade, a câmara de compensação deve permitir-lhe verificar a elegibilidade do paciente em tempo real e oferecer opções de pesquisa avançada para acesso aos dados.

Suporte ao cliente em tempo real

As câmaras de compensação oferecem apoio de facturadores experientes em tempo real. Por exemplo, em caso de rejeição, o software das câmaras de compensação deve ter uma opção de chat que lhe dá acesso a facturadores experientes. Estes billers podem apontar erros que levam à rejeição.

Online Access Offered by the Clearinghouse

Você e o seu pessoal devem poder editar ou ver o estado das reclamações enviadas em qualquer altura. A câmara de compensação deve estar disponível 24 horas por dia, 7 dias por semana e deve, portanto, fornecer acesso online.

Top 5 Câmaras de Compensação

A nossa EHR integra-se com um grande número de câmaras de compensação. Deixamos os nossos clientes decidir qual a câmara de compensação que funciona melhor para eles para as suas necessidades específicas. Aqui está uma lista de cinco câmaras de compensação médicas que pode considerar para a sua prática:

1. Navicure / ZirMed

Navicure fundiu-se recentemente com a ZirMed e opera agora sob ambas as marcas Navicure e ZirMed. A empresa de gestão do ciclo de receitas oferece uma solução de software baseada na nuvem (ClaimFlow™) que racionaliza os processos de facturação médica desde a apresentação inicial de reclamações até à análise da elegibilidade dos pacientes, edição de reclamações, remessa, negação, e gestão de recursos. A empresa recebeu quatro prémios “Best in KLAS”, incluindo um este ano.

2. Availity

Availity é um serviço gratuito baseado na Flórida que oferece produtos de gestão do ciclo de receitas e de clearinghouse de práticas médicas. Oferece acesso a um portal seguro multi-pagador (Portal de Disponibilidade) que dá aos utilizadores acesso a múltiplos planos de saúde, permite-lhes verificar a elegibilidade, e adquirir autorização em tempo real. A rede de informação de saúde ganhou recentemente o prémio Governor’s Business Ambassador Award pela sua contribuição para a economia do país.

3. Emdeon

Emdeon é a maior câmara de compensação do país e é um dos principais fornecedores de soluções de gestão de receitas e ciclo de pagamento e troca de informações clínicas, ligando pagadores, fornecedores e pacientes no sistema de saúde dos EUA. As ofertas da Emdeon integram e automatizam as principais funções comerciais e administrativas dos seus clientes pagadores e prestadores ao longo do encontro com os pacientes.

A través da utilização do conjunto abrangente de soluções da Emdeon, concebidas para se integrarem facilmente com as infra-estruturas tecnológicas existentes, os clientes são capazes de melhorar a eficiência, reduzir custos, aumentar o fluxo de caixa e gerir de forma mais eficiente os complexos processos de gestão de receitas e ciclo de pagamento e de troca de informações clínicas.

Trizetto Provider Solutions

Trizetto Clearinghouse permite processar pedidos de indemnização profissionais, institucionais, dentários e de trabalhadores. As relações de pagamento directo permitem transacções electrónicas em todos os 50 estados, Porto Rico, e Guam. Tem mais de 8.000 ligações de pagadores, incluindo primário, secundário, ERA, elegibilidade, dentário, e trabalho comp. Proporciona integração com mais de 650 soluções de gestão de registos de saúde/práticas electrónicas. Outras características incluem o seguinte:

• Solução simplificada para pedidos de indemnização dos trabalhadores
• Todos os formatos de pedidos de indemnização aceites — NSF, imagem impressa, 4010, e 5010

li>Edições específicas do pagador apanham erros antes de se tornarem rejeiçõesli>Análise de rejeições rastreia erros comunsli>Soluções de clemência ajudam a identificar recusas e automatizam o processo de recursoli>Transferir pagamentos em papel para 835 ficheiros de remessas postáveis

5. Office Ally

Office Ally é uma câmara de compensação compatível com a HIPAA que oferece serviços baseados na web a prestadores de cuidados de saúde gratuitamente. Trabalha com cerca de 5.000 pagadores em todo o país e oferece serviço ao cliente 24 horas por dia, 7 dias por semana, instalação gratuita, e formação. Além disso, o serviço também permite aos consultórios médicos utilizar o seu próprio software para criar e submeter queixas de seguros electronicamente.

h2>Looking Ahead

Este posto pode ajudá-lo a escolher a melhor câmara de compensação para o seu consultório médico. A parceria com a empresa certa pode ajudá-lo a simplificar os ciclos de receitas, melhorar o fluxo de caixa, e maximizar os lucros. Além disso, elimina encargos desnecessários para o seu pessoal de facturação, melhora a sua relação com as companhias de seguros, mantém as previsões de receitas exactas e encurta o ciclo de pagamento.

RevenueXL dá-lhe a liberdade de trabalhar com qualquer uma das melhores câmaras de compensação quando implementa software integrado de EHR e Gestão de Práticas. Ligue-nos hoje para discutir as suas necessidades de prática e para saber mais sobre os nossos EMR específicos – ou agende uma demonstração ao vivo e veja por si próprio como pode ser fácil e rentável mudar para um novo EMR.