Discussão

Este caso apresentado com uma fraqueza predominante do dedo indicador; a agulha EMG revelou uma fraqueza central inequívoca. Uma ressonância magnética demonstrou dois traços agudos, na matéria branca subcortical contralateral e no botão pré-central, respectivamente. No entanto, sugerimos que este último foi responsável pelos sintomas, na medida em que o botão pré-central está associado à área da mão motora.4 Além disso, é difícil conceber um mecanismo pelo qual essa fraqueza selectiva possa ser causada por uma lesão subcortical.

Estudos anteriores propuseram somatotopia M1 discreta para movimentos individuais dos dedos, disposta com o polegar mais lateral e o dedo mindinho mais medial, como ilustrado pelo famoso homúnculo de Penfield.5 No entanto, estudos mais recentes, utilizando quer a estimulação cortical em macacos, quer a RM funcional em humanos, demonstraram sobretudo uma representação dispersa e sobreposta sobre uma área bastante ampla de M1 para movimentos de dedos e mãos.

Patientes com pequenas lesões corticais podem fornecer informações adicionais sobre esta questão. Vários autores relataram exemplos que apresentam uma fraqueza predominante de um determinado dedo ou grupo de dedos; a maioria apresentou uma fraqueza predominante do polegar ou do dedo pequeno.1,2 Schieber salientou que não tinham identificado casos, nem na sua própria experiência nem na literatura, com a maior fraqueza nos dedos índice, médio ou anelar, e com dedos mais fortes em ambos os lados.1 Schieber também afirmou que em nenhum caso um único dígito era mais do que uma unidade na escala da MRC mais fraca do que os outros quatro dígitos. As únicas excepções até agora podem ser os dois casos relatados por Kim2 e Kim et al,3 mostrando a maior ou isolada fraqueza no dedo indicador; mas a força do dedo indicador foi apenas ligeiramente afectada (4/5) em ambos os pacientes. Por conseguinte, faltam provas claras de somatotopia discreta para dedos individuais, embora tenha sido sugerido um gradiente lateromedial na representação cortical dos dedos do lado radial para o lado ulnar.1,2

O presente caso é único em apresentar uma fraqueza proeminente do dedo indicador (2-/5), poupando o polegar e poupando largamente os dedos do lado ulnar. Outra característica interessante é a clara dissociação entre a fraca extensão e os movimentos de adução/abdução (2-/5) versus a flexão quase preservada (4/5 ou 5/5) do dedo indicador. A experiência clássica de Penfield5 indicou que certos pontos corticais produziram, embora raramente, um movimento isolado de um único dedo. O resultado actual sugere que existe uma área localizada predominantemente responsável pelo movimento de um único dedo, pelo menos para o dedo indicador, bem como para a direcção específica do movimento.