Ausgabe: Oktober 10, 2009

Von Anne Blaes, MD

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Der Patient war ein 36-jähriger Mann mit einer begrenzten medizinischen Vorgeschichte, der sich mit Beschwerden über Bauchschmerzen vorstellte. Der Schmerz hatte ein schmerzhaftes Gefühl – in der Intensität mit zwei von zehn Punkten bewertet – und strahlte nach unten in Richtung seiner Leiste aus. Der Patient berichtete, dass er zwei Nächte vor seiner Erstvorstellung etwas Magnesiumcitrat eingenommen hatte, ohne dass seine Schmerzen wesentlich gelindert wurden. Er hatte keine Übelkeit oder Blasenschwäche. Er hatte kein Fieber oder Schüttelfrost. Er sagte, er habe in den letzten drei Monaten etwa 25 Pfund abgenommen, aber er habe eine Diät gemacht und versucht, Gewicht zu verlieren, und leugnete jegliche Brustschmerzen oder Husten. Er hatte keine Ausschläge auf seiner Haut. Er hatte keine Veränderungen der Harnsymptome, des Harndrangs oder der Miktion und auch keine Veränderungen in seinen Darmgewohnheiten. Der Rest seiner Systemüberprüfung warnegativ.

Anne H. Blaes

Der Patient stellte sich in der Notaufnahme vor, wo ein CT-Scan seines Abdomens durchgeführt wurde, der eine retroperitoneale Lymphadenopathie zeigte. Der größte Lymphknoten auf der linken Seite maß 2,9 cm × 4,7 cm und der größte auf der rechten Seite maß 7,4 cm × 4,4 cm × 6,8 cm. Daraufhin wurde eine Biopsie durchgeführt, die ein reines Seminom ergab.

Weitere Untersuchungen ergaben folgendes: Ein CT des Brustkorbs war negativ für den Nachweis einer metastatischen Erkrankung. Ein PET-CT zeigte Uptake in den zuvor identifizierten retroperitonealen Lymphknotenbetten mit SUV von 16 und 11, aber keine zusätzlichen PET-positiven Bereiche im Körper. Der Patient hat ein normales Kopf-CT. Im anschließenden Hoden-Ultraschall wurde eine 0,5 cm × 0,5 cm × 0,4cm große, gut umschriebene Massenläsion im rechten Hoden festgestellt.

Vorgeschichte: Frühere Knieoperationen wegen eines gerissenen Meniskus.

Medikamente: Keine.

Allergien: Keine bekannten Medikamentenallergien.

Familienanamnese: Mutter, Großmutter mütterlicherseits und Großvater väterlicherseits hatten alle Diabetes Typ 2. Großvater mütterlicherseits und Großmutter mütterlicherseits hatten einen zerebrovaskulären Unfall in der Vorgeschichte. Keine Vorgeschichte von Malignität.

Soziale Vorgeschichte: Er war in den letzten zehn Jahren in einer monogamen homosexuellen Beziehung. Er hat weder Tabak noch illegale Drogen konsumiert. Er konsumierte nur selten Alkohol.

Physikalische Untersuchung: Vitalzeichen: Temperatur ist 97,8 °, Puls 78, Atmung 18, Blutdruck 122 mm Hg/74 mm Hg, O2-Sättigung ist 98% an Raumluft. HNO: Kopfuntersuchung ist normozephal, atraumatisch, extraokulare Bewegungen sind intakt. PERRLA: keine pharyngealen Erytheme oder Exsudate. Hals: Geschmeidig, keine Blutergüsse an der Halsschlagader. Keine Lymphadenopathie festgestellt.Atmung: Brustkorb ist beidseitig frei auskultierbar, kein Keuchen, Rasselgeräusche oder Rhonchien. Kardial: S1, S2, regelmäßige Frequenz und Rhythmus. Keine S3, S4 wahrnehmbar. Nomurmurs, Galopp oder Reiben festgestellt. GI: Der Patient hat eine leichte Empfindlichkeit bei Deppalpation des rechten unteren Quadranten. Die Darmgeräusche sind in allen vier Quadranten positiv und aktiv, keine Rebound-Zärtlichkeit. Keine Rigidität und keine Schwererweichung. GU: Er wies keine Hodenvergrößerung auf. Der Patient hatte kein Skrotalödem. Es wurden keine palpablen Massen festgestellt.

Labor: WBC 7,2, Hämoglobin 14,3, Thrombozyten sind 275.000.Die Nierenfunktion war normal. Alpha-Fetoprotein war

Was ist der beste Weg, um diesen Patienten zu behandeln?

A. Chirurgische Resektion der Hodenmasse mit retroperitonealer Lymphknotendissektion.

B. Orchiektomie, gefolgt von einer Strahlentherapie.

C. Orchiektomie, gefolgt von einer Chemotherapie mit Cisplatin und Etoposid.

D. Orchiektomie, gefolgt von einer Hochdosis-Chemotherapie und Stammzelltransplantation.

Fallbesprechung

Dieser Patient ist ein 36-jähriger Mann mit einem Seminom im Stadium II, das den rechten Hoden und die retroperitonealen Lymphknoten befallen hat. Obwohl die Definition von bulky disease variieren kann, scheint es, dass dieser Patient ein bulky seminoma im Stadium II hat.testicular cancer ist die häufigste bösartige Erkrankung bei Männern im Alter von 15 bis 35 Jahren. Es handelt sich um eine gut behandelbare Krankheit, selbst bei Vorliegen von Metastasen. Bei 80 Prozent der Patienten mit seminomatösem Hodenkrebs wird eine Erkrankung im Stadium I diagnostiziert, während 15 Prozent eine metastasierte Erkrankung mit Befall der infradiaphragmatischen Lymphknoten (Stadium II) aufweisen; bei den restlichen 5 Prozent liegt eine disseminierte Erkrankung vor, die entweder das Gehirn, die Leber, die Lunge oder die Knochen betrifft.

In diesem speziellen Fall wäre die Behandlung der Wahl eine Orchiektomie, gefolgt von einer Chemotherapie mit Etoposid und Cisplatin. Bei einer Erkrankung im Stadium II besteht die Behandlung von Hodenkrebs in einer Orchiektomie, gefolgt von einer zusätzlichen Therapie. Bei nicht-bulbärer Erkrankung – in diesem Fall ist der Lymphknoten mit dem größten Durchmesser kleiner als 5 cm bis 7 cm – werden viele Patienten nach der Orchiektomie allein mit einer Strahlentherapie behandelt. Bei Patienten, die mit einer Niedrigdosis-Strahlentherapie von 35 Gy unter Einbeziehung der paraaortalen und beidseitigen Beckenlymphknoten behandelt wurden, gefolgt von einem Boost der betroffenen Lymphknoten, können krankheitsfreie Fünf-Jahres-Überlebensraten von 85% bis 94% erreicht werden. Daraus ergibt sich, dass eine Strahlentherapie nach Orchiektomie eine Alternative sein könnte, wenn die retroperitonealen Lymphknoten kleiner sind.

Bei Patienten mit ausgedehntem Lymphknotenbefall, wie bei unserem Patienten, ist es jedoch optimaler, eine systemische Chemotherapie in Betracht zu ziehen. Die Single-Agent-Chemotherapie wurde in dieser Situation mit schlechten Ergebnissen ausprobiert. Die GermanTesticular Cancer Group behandelte 108 Patienten mit drei bis vier Zyklen vonCarboplatin als Alternative zur Strahlentherapie. In diesem Fall sprachen die Patienten zunächst an, aber 19 % erlitten einen Rückfall. Daher wird Carboplatin als Monotherapie nicht empfohlen. Bei Patienten mit voluminösen Lymphknoten mit einem Durchmesser von mindestens 5 cm bis 7 cm bei der Präsentation führt die Behandlung mit Strahlentherapie allein zu einer krankheitsfreien Fünf-Jahres-Überlebensrate von 65 %. Die Rezidivraten liegen bei bis zu 50%. Obwohl die anschließenden Heilungsraten als hoch angesehen werden und zu Gesamtüberlebensraten von bis zu 91 % nach fünf Jahren führen, wird die adjuvante Strahlentherapie allein bei Patienten mit bulky disease nicht als optimal angesehen.

Eine Kombinationschemotherapie auf Cisplatin-Basis scheint in dieser Situation die effektivste Behandlung zu sein. In einer Studie mit 130 Patienten im Stadium II, III oder IV wurden die Patienten nach dem Zufallsprinzip auf vier Zyklen Cisplatin und Etoposid im Vergleich zu Carboplatin verteilt. Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 4,5 Jahren betrug das progressionsfreie Überleben 81 % gegenüber 71 % mit Carboplatin, und das Drei-Jahres-Gesamtüberleben lag bei 89 % gegenüber 84 % mit Carboplatin. Andere Studien haben über ähnliche Ergebnisse berichtet. In einigen Fällen wurde Bleomycin in Kombination mit Etoposid und Cisplatin untersucht; angesichts der Toxizität von Bleomycin ist seine Verwendung jedoch häufig Patienten mit nicht-seminomatösen Tumoren und Hochrisiko-Merkmalen vorbehalten.

Die Hochdosis-Chemotherapie mit Stammzell-Rettung ist typischerweise für metastasierte Hodentumoren reserviert, die rezidiviert haben oder nicht auf eine platinbasierte Chemotherapie angesprochen haben, mit krankheitsfreien Überlebensraten von ca. 70%. Die retroperitoneale Lymphknotendissektion ist typischerweise für Patienten mit nicht-seminomatösen Keimzelltumoren reserviert.

In unserem speziellen Fall wurde der Patient mit vier Zyklen von Tetoposid und Cisplatin behandelt. Er hat die Behandlung ohne signifikante Toxizitäten vertragen. Nach der Therapie wurde ein PET-Scan durchgeführt, der eine Restmasse von 2 cm ohne SUV-Aufnahme zeigte. Basierend auf den Ergebnissen der SEMPET-Untersuchung, die einen positiven prädiktiven Wert von 100 % und einen negativen prädiktiven Wert von 96 % ergaben, wurde der Patient beobachtet. Postchemotherapie-Restmassen stellen in der Regel eine Fibrose dar, und angesichts des negativen PET-Scans wurde der Patient ohne zusätzliche Therapie überwacht.

Anne H. Blaes, MD, ist Assistenzprofessorin an der University ofMinnesota und Mitglied des HemOnc Today Editorial Board.

Für weitere Informationen:

• De Santis M.J Clin Oncol. 2004;22:1034-1039.
• Einhorn LHN Engl J Med. 2007; 357: 340-348.