Definition/Beschreibung

Akromegalie ist eine seltene Systemerkrankung, die den gesamten Körper betrifft. Sie ist gekennzeichnet durch eine Hypersekretion von Wachstumshormon (GH), die der Körper nicht regulieren kann. GH fördert das Wachstum von Muskeln, inneren Organen und Knochen und stimuliert die Sekretion seines Zielhormons Insulin-like growth factor 1 (IGF-1). Die extrem hohen GH- und IGF-1-Spiegel, die für die Akromegalie typisch sind, verursachen Gewebevergrößerungen und Stoffwechselveränderungen, die zu sichtbaren Missbildungen und einer erhöhten Sterblichkeit führen. Die Krankheit beginnt oft zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr und hat einen schleichenden Beginn und einen langsamen Verlauf, so dass die Diagnose oft erst in späteren Stadien der Erkrankung gestellt wird.

Prävalenz

• Die Prävalenz der Akromegalie liegt bei etwa 40-70 Fällen pro Million Menschen.
• Neue Forschungen deuten jedoch darauf hin, dass die Prävalenz bei bis zu 77 Fällen pro Million Menschen liegen könnte.
• Die jährliche Inzidenz von Akromegalie liegt bei etwa 3-4 neuen Fällen pro Million Menschen.

Charakteristika/Klinische Präsentation

Akromegalie betrifft viele Systeme des Körpers, und verschiedene Anzeichen und Symptome entwickeln sich über einen Zeitraum von mehreren Jahren. Sie reichen von subtilen Veränderungen bis hin zu auffälligen Verunstaltungen. Häufige Merkmale sind::

• Hand- und Fußvergrößerung
• Hyperhydrose – vermehrtes Schwitzen
• Verstärkte Hautdicke
• Verdunkelung und Verdickung der Körperbehaarung
• Frontale Schädelbuckel – eine abnorm schwere Stirn und prominente Stirn
• Verbreiterung des Oberkiefers, begleitet von einer Trennung der Zähne
• Kieferfehlstellung und Überbiss
• Weichteilvergrößerung
• Skelettüberwucherung und Verdickung, wodurch viele Bereiche geschwollen erscheinen
• Tiefe und heisere Stimme durch Verdickung des Knorpels im Kehlkopf
• Ventilationsstörung
• Gewichtszunahme
• Gelenk Schmerzen
• Schlafapnoe
• Akne
• Sehprobleme

Assoziierte Komorbiditäten

IGF-1, das Zielmolekül von GH, ermöglicht viele der wachstumsfördernden Aktionen von GH; GH selbst ist auch ein Regulator des Mineral-, Lipid- und Kohlenhydratstoffwechsels. Daher führen die erhöhten GH- und IGF-1-Spiegel, die für die Akromegalie charakteristisch sind, zu übermäßigem Weichteilwachstum, Schwellungen der inneren Organe und muskuloskelettalen, neurologischen und metabolischen Komorbiditäten.

Kardiovaskulär:

• Bluthochdruck
• Arrhythmie
• Valvulopathie
• Kardiomyopathie
• Hypertrophie (biventrikulär oder asymmetrisch septal)
• Kongestive Herzinsuffizienz

Pulmonal:

• Obstruktive Schlafapnoe
• Makroglossie
• Obstruktion der oberen Atemwege
• Ventilatorische Dysfunktion
• Obstruktion der oberen Atemwege

Metabolisch:

• Insulinresistenz
• Gestörter Glukosestoffwechsel
• Diabetes mellitus

Viszeral:

• Organvergrößerung
• Kolonpolypen
• Flüssigkeitsretention
• Renalinsuffizienz

Muskuloskelettale:

• Arthropathie/Osteoarthritis
• Karpaltunnelsyndrom
• Osteopenie

Medikamente

• Somatostatin-Analoga – Somatostatin hemmt endokrine Zellen, einschließlich GH-sezernierende Zellen der Hypophyse. Somatostatin-Analoga (SSAs) imitieren die GH-supprimierenden Effekte des körpereigenen Somatostatins. SSAs gehören zu den am häufigsten verschriebenen Medikamenten bei Akromegalie. Derzeit sind in den USA drei SSAs zugelassen: kurz wirksames Octreotride, Octreotride LAR und Somatuline Depot. Die häufigsten unerwünschten Ereignisse sind Glukoseintoleranz und Gallenblasen- und Schlammsteine.
• Dopamin-Agonisten – führen bei einem Teil der Akromegalie-Patienten zu einer GH-Suppression. Interessanterweise stimuliert dieses Medikament die GH-Freisetzung bei gesunden Patienten. Vorteile dieses Medikaments sind relativ niedrige Kosten, orale Verabreichung und kein Hypopituitarismus, der mit der Medikation verbunden ist. Das Medikament senkt jedoch nur bei etwa 10 % der Patienten GH und IGF-1 auf sichere Werte und verursacht möglicherweise Herzklappenschäden.
• Wachstumshormonrezeptor-Agonisten – blockieren das GH-Signal für die IGF-1-Produktion. Sind wirksamer bei Patienten mit höheren IGF-1-Spiegeln und haben einen günstigeren Einfluss auf die Blutzuckerkontrolle gezeigt. Unerwünschte Ereignisse, die häufig mit Wachstumshormon-Rezeptor-Agonisten in Verbindung gebracht werden, sind eine beeinträchtigte Leberfunktion und Reaktionen an der Injektionsstelle.

Diagnostische Tests/Labortests/Laborwerte

Oraler Glukose-Toleranz-Test (OGTT) – Glukose hat ein neuroendokrines suppressives Signal, das GH senkt. Bei diesem Test werden 75 g Glukose verabreicht und das GH zu verschiedenen Zeitpunkten über einen Zeitraum von 120 Minuten gemessen. Das Ausbleiben der Unterdrückung der GH-Sekretion auf weniger als 1 Mikrogramm/Liter ist derzeit der Standard für die Diagnose von Akromegalie.

Magnetresonanztomographie (MRT) – das bevorzugte bildgebende Verfahren bei der Diagnose von Akromegalie. Eine MRT der Hirnanhangsdrüse wird durchgeführt, um nach abnormalem Wachstum zu suchen. Es kann helfen, die Größe des Tumors sowie die Kompression der umliegenden Strukturen zu bestimmen.

Bluttests – Blut kann verwendet werden, um den Serumspiegel von IGF-1 zusätzlich zu GH zu messen. Hohe IGF-1-Spiegel wurden als Marker für Akromegalie verwendet; IGF-1 korreliert sowohl mit den GH-Spiegeln als auch mit den klinischen Manifestationen der Akromegalie. Die IGF-1-Spiegel neigen auch dazu, im Laufe des Tages stabil zu bleiben, was IGF-1-Tests zu einem recht zuverlässigen Diagnoseinstrument macht. Im Allgemeinen kann die Diagnose einer Akromegalie ausgeschlossen werden, wenn die IGF-1-Werte im Normalbereich liegen.

Röntgenaufnahmen – eine Röntgenaufnahme des Schädels kann Knochenverdickungen sowie eine Vergrößerung der Nasennebenhöhlen zeigen. Verdickungen der Handwurzelknochen können auf Röntgenbildern der Hände zu sehen sein.

Computertomographie (CT)- dieses bildgebende Verfahren kann verwendet werden, um abnorme Wucherungen in der Hypophyse zu erkennen.

Laborwerte

Wachstumshormon (GH)- bei Personen ohne Akromegalie liegen die GH-Werte typischerweise bei 0,1-0,2 Mikrogramm/Liter. Es gibt jedoch 6-10 Schübe der GH-Sekretion, bei denen die Werte des Hormons 5-30 Mikrogramm/Liter betragen. Dies kann sich mit den Werten überschneiden, die bei Patienten mit Akromegalie beobachtet werden. Wachstumshormon-Konzentrationen von weniger als 2,5 ng/ml sind mit ähnlichen Sterblichkeitsraten wie in der Normalbevölkerung verbunden. Daher wird eine Normalisierung des GH-Spiegels derzeit als unter 2,5 ng/ml definiert.

Etiologie/Ursachen

• Die Mehrzahl (99%) der Akromegalie-Fälle wird durch die Vermehrung somatotropher Zellen in der Hypophyse verursacht, die zu einem Hypophysenadenom führt. Somatotrophe Zellen machen mehr als die Hälfte der hormonproduzierenden Zellen in der Hypophyse aus.
• Der Hypophysentumor verursacht einen Anstieg der zirkulierenden GH-Spiegel. GH vermittelt anabole Reaktionen, indem es an Wachstumshormonrezeptoren bindet, Andockstellen für Zellsignalproteine schafft und die Synthese von Zielgenen wie IGF-1 initiiert. Dies wiederum erhöht die Produktion des insulinähnlichen Wachstumsfaktors 1 (IGF-1). IGF-1 verursacht metabolische Veränderungen und somatisches Wachstum, indem es die Proliferation von Knorpel, Skelettmuskel und Knochen anregt, was letztlich zu einer Gewebevergrößerung führt.
• Die Gewebevergrößerung und die Stoffwechselanomalien verursachen die zwei- bis dreifach erhöhte Sterblichkeit, die bei Akromegalie beobachtet wird.

Systemische Beteiligung

Kardiovaskuläre Beteiligung

• Akromegalische Kardiomyopathie – häufige Merkmale sind biventrikuläre Hypertrophie, Verdickung der Herzwände, diastolische Dysfunktion, eingeschränkte systolische Funktion und Herzinsuffizienz mit Anzeichen einer dilatativen Kardiomyopathie.
• Mitral- und Aortenklappen-Dysfunktion.
• Arrhythmie – verbunden mit einer Kombination von Faktoren, einschließlich einer erhöhten Wanddicke der linken Herzkammer sowie späten Aktionspotentialen im Herzen.
• Bluthochdruck- zum Teil bedingt durch ein erhöhtes Plasmavolumen.
• Atherosklerose und endotheliale Dysfunktion

Metabolische Beteiligung

• Gestörte Glukosetoleranz und Diabetes mellitus- Wachstumshormon wirkt der Wirkung von Insulin auf den Glukosestoffwechsel entgegen. GH reguliert auch die Reaktion von Geweben auf Insulin; daher kann ein GH-Überschuss ein ursächlicher Faktor für Insulinresistenz sein.
• Beeinträchtigter Fettstoffwechsel- Akromegalie ist mit Anomalien des Fettstoffwechsels korreliert.

Pulmonale Beteiligung

• Die Sterblichkeit im Zusammenhang mit Atemwegserkrankungen ist bei Patienten mit Akromegalie erhöht.
• Erhöhtes Auftreten von Schlafapnoe.
• Tonnenbrust entwickelt sich aufgrund von Veränderungen in der Morphologie der Wirbel und Rippen. Die Rippen werden länglich und die Wirbelkörper werden vergrößert und verlängert, was die Inspiration beeinträchtigt.

Medizinisches Management

Das Ziel des aktuellen medizinischen Managements ist es, die Auswirkungen des Hypophysentumors durch eine chirurgische Resektion zu reduzieren, die Hypersekretion von GH und IGF-1 mit Medikamenten zu regulieren, zu versuchen, die zahlreichen Komorbiditäten, die mit der Krankheit verbunden sind, zu verbessern, das Mortalitätsrisiko zu reduzieren und die normale Funktion der Hypophyse zu erhalten.

Chirurgie

• Die Hypophysenchirurgie ist oft die erste Wahl bei der Behandlung der Akromegalie, da sie die Hypersekretion von GH und IGF-1 reduzieren und die Auswirkungen des Tumors auf die umliegenden Gehirnstrukturen verringern kann.
• Das Ziel des <span />chirurgischen Debulking ist es, so viel wie möglich vom Tumor zu resezieren und gleichzeitig die normale Funktion der Hypophyse zu erhalten.
• Die Resektion von Adenomen in der Hypophyse ist aufgrund der Lage der Hypophyse und ihrer Nähe zu wichtigen vaskulären und neuralen Strukturen schwierig. Daher ist die Operation mit einem erfahrenen Chirurgen am erfolgreichsten; zahlreiche Studien haben gezeigt, dass das Ergebnis der chirurgischen Behandlung von Akromegalie mit dem Erfahrungsgrad des Chirurgen korreliert.

Medikamentöse Therapie

• Somatostatin-Analoga
• Dopamin-Agonisten
• Wachstumshormon-Rezeptor-Agonisten
• Die spezifischen Wirkungen dieser Medikamente sind im Abschnitt Medikamente beschrieben.

Bestrahlungstherapie

• Bei der Bestrahlung wird eine Hochspannung verwendet.
• Weniger traumatisch als eine herkömmliche Operation.
• Die Strahlentherapie wird in wöchentlichen Dosen über einen Zeitraum von sechs Wochen verabreicht.
• Ungefähr 50 % der Patienten mit Akromegalie erleben nach der Strahlentherapie eine biochemische Remission.
• Die Strahlenbehandlung kann Jahre dauern, bis sie ihre volle Wirkung entfaltet.

Physikalisches Therapiemanagement

Akromegalie ist eine Krankheit, die mehrere Systeme im Körper betrifft. Therapeuten können aufgefordert werden, ein Programm anzubieten, das sich mit den muskuloskelettalen und neurologischen Manifestationen der Krankheit befasst.

Bevorzugte Praxismuster:

• 4D: Beeinträchtigung der Gelenkbeweglichkeit, der motorischen Funktion, der Muskelleistung und des Bewegungsumfangs in Verbindung mit einer Bindegewebsdysfunktion.
• 4E: Beeinträchtigung der Gelenkbeweglichkeit, der Motorik, der Muskelleistung und des Bewegungsumfangs im Zusammenhang mit einer lokalen Entzündung.
• 4F: Beeinträchtigung der Gelenkbeweglichkeit, der motorischen Funktion, der Muskelleistung, des Bewegungsumfangs und der Reflexintegrität in Verbindung mit Wirbelsäulenerkrankungen.
• 5F: Beeinträchtigte periphere Nervenintegrität und Muskelleistung in Verbindung mit peripheren Nervenverletzungen.

Screening

• Individuen mit Akromegalie sollten auf Veränderungen der Gelenkbeweglichkeit, verminderte Bewegungstoleranz und Schwäche untersucht werden.
• Wenn ein akromegaler Patient mit ungewöhnlicher Muskelschwäche zur Physiotherapie kommt, sollte er zu einem Arzt überwiesen werden, um eine vollständige Untersuchung auf Neuropathien und entzündliche Myopathien durchzuführen. Dies wird helfen, die zugrunde liegenden Ursachen zu identifizieren, die behandelt werden können.

Orthopädische Intervention

• Arthritis mehrerer Gelenke ist bei Patienten mit Akromegalie häufig vorhanden. Darüber hinaus wird ein Karpaltunnelsyndrom bei etwa 50 % der Patienten mit Akromegalie beobachtet, und es gibt eine ähnliche Inzidenz von thorakalen und lumbalen Schmerzen bei Patienten mit Akromegalie.
• Röntgenuntersuchungen haben große Osteophyten im vorderen Längsband und einen vergrößerten Zwischenwirbelraum gezeigt.
• Ein physiotherapeutisches Programm würde darauf hinwirken, die Muskelkraft, die Beweglichkeit der Gelenke und die Unabhängigkeit bei funktionellen Aktivitäten zu fördern. Je nach Schweregrad der Erkrankung können Hilfsmittel zur Unterstützung bei Aktivitäten des täglichen Lebens in Betracht gezogen werden.

Postoperative Intervention

• Bewegung und Bewegung werden innerhalb der ersten 24 Stunden nach Entfernung des Hypophysentumors empfohlen.
• Atemübungen sind indiziert. Husten, Niesen und Schnäuzen sind jedoch kontraindiziert.
• Überwachen Sie die Vitalzeichen genau. Jede Veränderung der Sehkraft, abfallende Pulsfrequenz oder steigender Blutdruck könnte auf einen Anstieg des Hirndrucks hinweisen und sollte sofort gemeldet werden.
• Der Physiotherapeut sollte sich mit dem Pflegepersonal absprechen, um festzustellen, ob eine Blutzuckerkontrolle während des Trainings erforderlich ist. Der GH-Spiegel kann nach der Entfernung des Tumors schnell abfallen und zu einer Hypoglykämie führen.

Differenzialdiagnose

Einige der Komorbiditäten der Akromegalie überschneiden sich mit häufigen Erkrankungen; infolgedessen kann die Akromegalie fehldiagnostiziert werden. Zu den Komorbiditäten, die zu einer Fehldiagnose führen können, gehören:

• Arthritis
• Bluthochdruck
• Diabetes mellitus
• Karpaltunnelsyndrom
• Respiratorische Dysfunktion
• Kardiale Beteiligung
• Die Unterdrückung des Wachstumshormons kann auch bei Patienten mit Diabetes auftreten, Nierenversagen, Leberversagen und Patienten mit Fettleibigkeit oder solchen, die Östrogene einnehmen. Dies könnte möglicherweise zu Fehldiagnosen führen.

Ressourcen

• The Pituitary Network Association. Acromegaly.org. Klicken Sie hier
• National Endocrine and Metabolic Diseases Information Service. Klicken Sie hier
• University of Maryland Medical Center. Klicken Sie hier

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