Die Famulatur

„Dies war ein Moment, dieses Warten an der Schwelle, den ich noch gut kennenlernen würde. Man trat in einen Limbus der Zeit, ein Labium des Raumes. Dieser Name auf einer neuen Karte war wie der Titel eines Romans, den man gerade gekauft hatte, der Schutzumschlag noch unberührt, das Buch neu. Oder es war der Titel einer apokalyptischen Kurzgeschichte aus einer Anthologie von Geschichten. Der erste Absatz hatte Sie einfach gepackt und Sie konnten es nicht mehr weglegen.“

Abraham Verghese
My Own Country (1994)
(Sehr empfehlenswerte Lektüre)

Jeder Patient hat eine interessante Geschichte zu erzählen. Die erfolgreichsten Berichte sind diejenigen, die die Geschichte erzählen, anstatt eine Liste von Fakten zu berichten.

• Sein Sie spezifisch und anschaulich in Ihrer Sprache.
• Folgen Sie einer logischen Chronologie
• Vermeiden Sie es, unbestätigte Diagnosen im HPI zu verwenden
• Berichten Sie körperliche Untersuchungsbefunde (nicht Diagnosen, die in die Beurteilung gehören
• Abkürzungen sind zulässig, solange sie nicht mehrdeutig sind und dem Standard entsprechen.

Das Hauptanliegen (Dies ist der „Titel“ Ihrer Geschichte.)

Es gibt verschiedene Stile, wählen Sie, was für Sie am besten funktioniert (oder was Ihr behandelnder Arzt bevorzugt.)

• Für den Puristen sind dies die eigenen Worte des Patienten in Zitaten.
• Gemeinsame Abwandlung des „puristischen“ Ansatzes liefert die grundlegenden demographischen Daten des Patienten, die eigenen Worte des Patienten (möglicherweise etwas bearbeitet) und die Dauer. (z.B. 46 Jahre alt mit „stechenden Schmerzen im Rücken“ seit 2 Tagen)
• Für den Patienten, der nicht weiß, warum er hier ist oder nicht kommunizieren kann – CC ist der Grund des Arztes für die Aufnahme. (z.B. „Herr Jones wird von seinem Nephrologen zur Behandlung einer akuten Nierentransplantatabstoßung zur Aufnahme überwiesen.“)
• Ein anderes akzeptables Format: Herr/Frau (Name des Patienten) ist ein (Alter)-jähriger (Geschlecht, Beruf), der zum ___. Mal mit dem Hauptanliegen „(Symptom, nicht Zeichen oder Diagnose)“ von ___ Dauer in das Krankenhaus eingeliefert wird.

NICHT die PMH eines Patienten auflisten, bevor die Hauptbeschwerde angegeben wird

• Der Leser kann sich kein „Programm“ aussuchen, in dem er seine Gedanken ordnet.
• Wenn eine PMH für den HPI relevant ist, kann sie in die Geschichte eingeführt werden, wenn sie relevant ist und nicht im Voraus.

SCHLECHTES BEISPIEL: „Herr Jones ist ein 53-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von COPD, HTN, DM, Arthritis, Tabakmissbrauch, GERD, Hyperlipidämie und Lungenentzündung, der mit einer Hauptbeschwerde von „sich verschlimmernden Beinschmerzen“ in den letzten 4 Tagen eingeliefert wird.“

Kommentieren Sie die Quelle der Information und ihre Zuverlässigkeit (im CC oder HPI ), wenn sie nicht offensichtlich ist.

Vertuschen Sie eine faule Befragung nicht, indem Sie den Patienten als „schlechten Historiker“ bezeichnen. Das Etikett „schlechter Historiker“ ist eine rote Fahne für einen schlechten Interviewer. Wenn der Patient wirklich ein schlechter Historiker ist, sollten Sie eine kurze Erklärung geben, warum das so ist (z.B. die Geschichte ist durch die schlechte Aufmerksamkeitsspanne des Patienten begrenzt).

Die Geschichte der gegenwärtigen Krankheit (Dies ist die Geschichte.)

Die HPI sollte eine chronologische Geschichte des Hauptanliegens sein.

• Gegliedert in Bezug auf das Datum der Aufnahme (4 Tage PTA…) oder das erste Auftreten relevanter Symptome (1996…).
• Beginnen Sie NIEMALS mit einer Liste von PMH
• Sein Sie spezifisch, wenn Sie Symptome beschreiben,
• Verwenden Sie, wann immer möglich, die eigenen Worte des Patienten und quantifizieren Sie, wann immer möglich. (‚Herr J. konnte vor einem Monat noch eine Meile gehen, ohne SOB zu bekommen, aber im letzten Monat hat sich seine DOE allmählich bis zu dem Punkt entwickelt, dass er keine 15 Meter mehr gehen kann, ohne anzuhalten, um nach Luft zu schnappen.‘)
• Informationen, die aus einer Überprüfung der Krankenakte, externen Aufzeichnungen oder einem überweisenden Arzt stammen, sollten in den HPI passen.
• Es ist akzeptabel, in Ihrem HPI auf bestätigte Diagnosen anderer Ärzte zu verweisen.
• Informationen, die für das CC relevant sind und aus einer Überprüfung der Krankenakte, externen Aufzeichnungen oder von einem überweisenden Arzt stammen, gehören in das HPI.
• Es ist akzeptabel, in Ihrem HPI auf Diagnosen anderer Ärzte zu verweisen. Reservieren Sie jedoch Ihren diagnostischen Eindruck für den Teil „Beurteilung“ des Aufschreibens. (Nur weil ein „Arzt“ eine Diagnose gestellt hat, gehen Sie nicht davon aus, dass diese korrekt ist. Halten Sie Ihren Geist offen.)

Gutes Beispiel: ‚Herr J. konnte vor einem Monat noch eine Meile gehen, ohne Atemnot zu bekommen, aber im letzten Monat hat sich seine Atemnot allmählich bis zu dem Punkt entwickelt, dass er keine 15 Meter mehr gehen kann, ohne anzuhalten, um nach Luft zu schnappen.‘

Pertinente positive und negative (d.h. Symptome, die für Ihre Differentialdiagnose relevant sind)

• Kann in einem separaten Absatz nach der Beschreibung und Ausarbeitung der Symptome aufgenommen werden.
• Die meisten relevanten Positiven passen leicht in eine gut organisierte Erzählung und müssen nicht separat aufgeführt werden.
• Pertinente Negative sind Faktoren, die, falls vorhanden, eine andere Diagnose nahegelegt hätten.
• Symptome, die im HPI enthalten sind, müssen nicht noch einmal im ROS aufgeführt werden

Der HPI enthält keinen Abschnitt „Verlauf in der Notaufnahme“

• Wenn der Patient berichtet, dass etwas, das er in der Notaufnahme versucht hat, seine Symptome beeinflusst hat, dann ist das eine Anamnese, die im HPI enthalten ist.
• Wenn ein unerwarteter Befund in der Notaufnahme der Grund für die Einweisung ist, dann können Sie das im HPI erwähnen.
• Labor, Bildgebung und andere objektive Daten gehören in diesen Abschnitt der Aufzeichnung.

Schließlich sollten Sie fragen, wie sich das aktuelle Problem auf das Leben des Patienten auswirkt und welche spezifischen Sorgen der Patient hat (z. B. könnte ein Patient mit Brustschmerzen kürzlich einen Freund gehabt haben, der an einem Herzinfarkt gestorben ist), und dies, falls relevant, aufzeichnen.

Die medizinische Vorgeschichte (PMH)*

• Vorherige Krankheiten und Beschwerden, nicht Symptome.
• Typischerweise als nummerierte Liste dokumentiert.
• Erfassen Sie die wichtigsten Krankheiten (Bedingungen, die von einem Arzt verfolgt wurden), OB/GYN hx (LMP, Schwangerschaften, Geburtserfahrungen), Krankenhausaufenthalte und Operationen.
• Bei einigen medizinischen Bedingungen sollten weitere Details angegeben werden. (Zum Beispiel ist es bei Patienten mit Herzinsuffizienz sehr hilfreich zu wissen, wann sie ihr letztes ECHO hatten und was es zeigte.)

Medikamente

• Traditionell nach der PMH aufgeführt, weil es am einfachsten ist zu sehen, wie die Diagnosen und Medikamente zusammenhängen (Patienten vergessen oft die Diagnosen, bis Sie nach dem Grund für eine Medikation fragen)
• Listen Sie die Dosierungen auf (falls unbekannt, vermerken)
• Freiverkäufliche Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel einbeziehen
• Elektronisch importierte Medikamentenlisten sollten IMMER so bearbeitet werden, dass alle Verbrauchsmaterialien und andere Nicht-Medikamente entfernt werden

Allergien

• Kurze Beschreibung der Reaktion. (Übelkeit ist keine Allergie; sie ist eine „Unverträglichkeit“ oder eine „unerwünschte Reaktion“ und sollte als solche aufgeführt werden.)

Gesundheitsanamnese*

• Gewöhnlich nicht Teil des stationären Vermerks.
• Die meisten präventiven Gesundheitsthemen, die relevant sind, würden in den HPI aufgenommen werden (z.z. B. bei einem Patienten mit Gewichtsverlust würden Sie auf jeden Fall seine Krebsvorsorgeanamnese aufnehmen wollen…aber im HPI).
• Immunisierungen sind der eine Bereich, der immer angesprochen werden sollte, insbesondere die Pneumokokken- und Grippeimpfungen bei älteren und immungeschwächten Menschen. (Lungenentzündungen & Grippe sind immer noch eine der 10 häufigsten Todesursachen in unserem Land!)

Die Familienanamnese (FHx)*

• Verwandte ersten Grades sind das Minimum.
• Routinemäßig nach häufigen Erkrankungen mit einer genetischen Komponente fragen (z.z. B. KHK, HTN, Brustkrebs, Darmkrebs, Diabetes, Prostatakrebs, hoher Cholesterinspiegel, Depressionen, Alkoholismus).

Die Sozialanamnese (SHx)*

Eine durchdachte Sozialanamnese zeigt die Neugier und den Humanismus der „Master Clinicians“.

Für den stationären Bereich am relevantesten:

• Ehe-/Beziehungsstatus
• Lebenssituation- haben sie eine stabile Wohnung, wer lebt zu Hause (einschließlich Haustiere), und fühlen sie sich sicher?
• Soziale Unterstützung- wer könnte ihnen bei ADLs, IADLs helfen, wenn nötig, brauchen sie Hilfe beim Transport?
• Bildungsstand, Englisch als Muttersprache
• Beruf(e)
• Gewohnheiten (Tabak, Alkohol, Drogen – einschließlich der Mengen)
• Ernährung – einschließlich unsicherer Ernährung
• Aktivitäten – einschließlich Mobilitätseinschränkungen und Sturzrisiko

Wir empfehlen Ihnen dringend, sich über die täglichen Aktivitäten, Hobbys und Interessen Ihres Patienten zu informieren. (Wenn Sie dies konsequent tun, werden Ihnen diese Informationen eines Tages einen wichtigen Einblick in die Diagnose eines Patienten geben. Außerdem zeigt es, dass Sie sich kümmern und schafft Vertrauen.)

*Effektive Dokumentation in der EMR: Vermeiden von „Note Bloat“

Die EMR hat separate Abschnitte für alle historischen Daten außer dem HPI und ROS. Bei Patienten, bei denen diese Abschnitte bereits mit Daten gefüllt sind, ist es effizienter, diese Daten zu aktualisieren (und zu korrigieren), als sie alle in der Notiz zu wiederholen. In Ihrer Notiz können Sie nur das aufnehmen, was für die aktuelle Aufnahme (oder den Besuch in einer ambulanten Einrichtung) relevant ist. (Einigen Lehrkräften wird das nicht gefallen, aber der Vorteil ist, dass Sie nicht viele irrelevante Details einfügen (was zu einer „Aufblähung der Notiz“ führt), wie z. B. die Tonsillektomie im Alter von 3 Jahren und die Mutter mit Osteoarthiritis, und sogar die präventive Gesundheitspflege, die insgesamt wichtig ist, aber selten während eines akuten Krankenhausaufenthalts.)

Sie könnten z.B. folgendes schreiben,

„Wir haben die komplette Vorgeschichte, Familien- und Sozialanamnese in der EMR überprüft und aktualisiert und Details können dort eingesehen werden.

Die Vorgeschichte ist bemerkenswert für 1. HTN 2. schlecht eingestellter Diabetes 3. chronische Nierenerkrankung mit letzter GFR 44 5/2011.

Familienanamnese- siehe EMR

Soziale Anamnese- er lebt immer noch alleine mit wenig Unterstützung und raucht weiter“

Dies erfordert ein viel höheres Niveau als einfach alles in den Zettel zu schreiben. Sind Sie der Herausforderung gewachsen?

Die Übersicht der Symptome/Systeme (ROS)

• Organisiert nach Organsystemen, ist aber eigentlich ein Katalog von Symptomen.
• Sie müssen nicht alle Negativbefunde auflisten (alle relevanten Negativbefunde sind bereits im HPI enthalten).
• Listen Sie alle Positivbefunde auf (die nicht bereits im HPI enthalten sind).
• Potenziell schwerwiegende Positivbefunde erfordern eine Ausarbeitung. (Z.B. Patient mit Husten während der ROS erwähnt schwarzen, teerigen Stuhl, Sie sollten nicht nur „schwarzer, teeriger Stuhl“ auflisten. (z.B. Patient erwähnt bei der ROS „schwarzer, teeriger Stuhl“, Sie müssen dies näher ausführen (Mini-HPI).
• Wiederholen Sie hier keine Informationen, die Sie bereits in der HPI oder PMH aufgenommen haben, da sie redundant sind.

Die körperliche Untersuchung (PE)

Vitalzeichen Außer der Temperatur sollten Sie die Vitalzeichen selbst bestätigen. (Sie sind vital.) Orthostase oder andere spezielle Manöver wie Pulsus paradoxus gehören zu den Vitalzeichen. Führen Sie NIEMALS „Orthostase durchführen“ in Ihrem Plan auf, da Sie dies als Teil der Untersuchung selbst tun müssen.

Allgemeine Beschreibung des Patienten. Versuchen Sie, eine Beschreibung zu geben, die es Ihrem Oberarzt ermöglicht, von Raum zu Raum zu gehen und Ihren Patienten zu identifizieren. Fügen Sie, falls zutreffend, sachdienliche Beobachtungen in Bezug auf die Beschwerden des Patienten hinzu. (z. B. der Patient stellt sich mit Kurzatmigkeit vor – liegt er „flach und atmet unkoordiniert“ oder „sitzt er vorwärts im Bett und atmet schnell durch geschürzte, blaue Lippen unter Einsatz der akzessorischen Muskeln“)

Der Rest der körperlichen Untersuchung folgt dem Muster der Inspektion, Palpation, Perkussion und Auskultation, soweit dies angemessen ist. Die körperliche Untersuchung wird traditionell in der Reihenfolge von Kopf bis Fuß durchgeführt, wobei die Neurologie zuletzt kommt. (Siehe Bates.)

Drei häufige Fehler:

1. Unzureichende Beschreibung der Befunde, oder schlimmer noch, sie schreiben „normal“ („WNL“=“wir haben nicht nachgeschaut“) oder „gutartig“, ohne überhaupt zu spezifizieren, auf welchen spezifischen Teil der Untersuchung sie sich beziehen. (Zum Beispiel: „HEENT- normal“. Sollte man annehmen, dass dies eine funduskopische Untersuchung einschließt?) Gelegentlich ist es akzeptabel, etwas als normal zu beschreiben, wenn es keiner weiteren Beschreibung bedarf.
2. Die gleiche Untersuchung bei jedem Patienten durchführen. Die körperliche Untersuchung sollte auf den einzelnen Patienten zugeschnitten sein. Wenn ein Patient gelbsüchtig ist oder eine bekannte Leberzirrhose hat, sollten Sie gezielt nach Stigmata einer chronischen Lebererkrankung suchen und deren An- oder Abwesenheit notieren. Aber bei einem Patienten mit einer Synkope müssen Sie das nicht tun; vielmehr sollten Sie eine sehr gründliche kardiologische und neurologische Untersuchung durchführen. (Es ist sehr peinlich, einen Patienten mit Hüftschmerzen aufzunehmen und zu vergessen, die Hüfte zu untersuchen, weil sie nicht Teil Ihrer „Routineuntersuchung“ ist.)
3. Die Durchführung einer unvollständigen Untersuchung (Screening-Neuro am häufigsten ausgelassen) Ältere Patienten müssen eine Untersuchung des mentalen Status durchführen. Der MMSE (Mini-Mental Status Exam) und/oder CAM (Confusion Assessment Method) sind validierte Tests.

„Aufgeschoben“ bedeutet, dass Sie planen, sie später durchzuführen oder dass jemand anderes sie durchführen wird.

Wenn ein Patient einen Teil der Untersuchung ablehnt, dann schreiben Sie einfach „Patient hat abgelehnt“.

Wenn ein anderer Arzt einen sensiblen Teil der Untersuchung bereits durchgeführt hat, wie z. B. eine Rektal- oder Beckenuntersuchung, und es keinen medizinischen Grund gibt, sie selbst zu wiederholen, sollten Sie die Befunde dieses Arztes dokumentieren und sie ihm zuordnen (z.z. B. Rektaluntersuchung mit normalem Sphinktertonus und braunem, hämokult-negativem Stuhl gemäß der Untersuchung von Dr. Jones in der Notaufnahme).

Labordaten

Zählen Sie alle relevanten** Daten auf, die zu dem Zeitpunkt vorliegen, an dem Sie Ihre Differentialdiagnose und Einschätzung formulieren (warten Sie auf grundlegende Blutbilder und Röntgenaufnahmen, die schnell zurückkommen).

Lesen Sie Ihr eigenes CXR und EKG

Nehmen Sie keine alten Labordaten in diesen Abschnitt auf (z.B. ECHO von vor 3 Jahren. Wenn es für den cc relevant ist, fügen Sie es im HPI ein und wenn nicht, fügen Sie es im PMH ein.)

**In der Ära der EMR, in der die Daten nur einen Klick entfernt sind, können Sie ein überzeugendes Argument dafür vorbringen, nicht jeden Bissen der Labordaten in Ihre Notiz einzufügen, sondern eher das hervorzuheben, was für Ihre Beurteilung und Ihren Plan am wichtigsten ist. Dies erfordert ein höheres Maß an klinischem Denken und Wissen, aber probieren Sie es aus.

Die Beurteilung

Dies ist der Ort, an dem Sie sich auf eine Diagnose festlegen, einen Einblick in Ihre Gründe geben und die relevanten Differentialdiagnosen diskutieren. Viele Ärzte geben gerne einen Überblick in ein paar Sätzen, damit jemand schnell ihre Einschätzung erkennen kann, eine sogenannte Zusammenfassung. Diese ist in der Regel so formatiert, dass sie die demografischen Daten des Patienten enthält, gefolgt von der Hauptsorge und dann sehr ausgewählten Befunden, die Ihre Hauptdiagnose unterstützen. Zum Beispiel: „Herr Jones ist ein 45-jähriger Mann mit Alkoholmissbrauch, der sich mit epigastrischen Schmerzen und einer erhöhten Lipase vorstellt, die am ehesten mit einer alkoholinduzierten Pankreatitis übereinstimmt.“

Sie würden dieser zusammenfassenden Aussage dann einen kurzen Absatz folgen lassen, in dem Sie alle Befunde ansprechen, die Sie von Ihrer Leitdiagnose abbringen könnten, sowie andere Diagnosen, die Sie in Betracht ziehen und warum (die Differentialdiagnose). Je sicherer Sie sich bei Ihrer Leitdiagnose sind, desto kürzer wird diese Diskussion sein. Umgekehrt werden Sie sich oft der Leitdiagnose nicht sicher sein. Sie sollten sich immer noch darauf festlegen, was Sie für am wahrscheinlichsten halten und warum, aber Sie werden darauf eine detailliertere Diskussion Ihrer Differentialdiagnose folgen lassen. Sie sollten Ihre Differentialdiagnose in absteigender Reihenfolge der Wahrscheinlichkeit besprechen. In der Medizin gibt es immer eine gewisse Ungewissheit.

Eine gute Faustregel ist, dass Sie alles in Ihrer Differenzialdiagnose, das Sie in irgendeiner Weise zu bewerten oder zu behandeln gedenken, mit einem spezifischen Kommentar versehen sollten. Sie müssen nur einen Kommentar hinzufügen, dass „W, X, Y und Z unwahrscheinlich sind, aber in Betracht gezogen werden sollten, wenn die anfängliche Abklärung negativ ist“. Nehmen Sie keine Dinge in Ihre Differentialdiagnose auf, von denen Sie wissen, dass der Patient sie nicht hat (z. B. Milzinfarkt bei einem Patienten mit LUQ-Schmerzen und Fernanamnese einer Splenektomie). Es ist sehr wichtig, dass Sie für jeden Patienten eine möglichst breite Differenzialdiagnose erstellen. (Dies trennt die Meisterkliniker von den Gewöhnlichen.) Sie müssen dies jedoch nicht als separate Liste aufführen. Oft werden nur 2-3 Diagnosen ernsthaft in Erwägung gezogen und verdienen es, in der Niederschrift diskutiert zu werden.

Die Integration verwandter Probleme unter einer vereinheitlichenden Diagnose demonstriert ein höheres Maß an Verständnis und schafft prägnantere, lesbare Notizen. Anstatt also Husten, Kurzatmigkeit, Leukozytose und Infiltrate auf dem Röntgenbild separat zu besprechen, sollten Sie, wenn Sie glauben, dass Ihr Patient eine Lungenentzündung hat, diese alle zusammen unter dieser Leitdiagnose ansprechen.

Bei Patienten mit mehreren aktiven Problemen müssen Sie jedes Problem ansprechen. Viele dieser Probleme können jedoch mit früheren Diagnosen zusammenhängen und benötigen daher keine Differentialdiagnose und Ihre detaillierten Gedankengänge. Sie sollten als Diagnosen (nicht als Symptome) mit einem kurzen Kommentar zur Akuität aufgeführt werden. (Zum Beispiel, HTN- gut kontrolliert, Typ 2 DM mit schlechter Kontrolle, Hypercholesterinämie- unbehandelt). „Karten“ ist weder eine Diagnose, noch ein Problem. ORGANISIEREN SIE IHRE NOTIZEN NICHT NACH SYSTEMEN, EGAL WAS SIE SEHEN, DASS ANDERE ES TUN. Im Allgemeinen führt das Organisieren nach Systemen statt nach Problemen und Diagnosen zu schlampigem Denken, weil Sie das Symptom oder Problem, das Sie behandeln, aus den Augen verlieren und die Probleme oft nicht richtig priorisieren.

Der Plan

Der Plan ist typischerweise eine nummerierte Liste aller Tests und Behandlungen, die Sie anordnen. Wenn Sie Ihre Gedanken bei der Beurteilung gut rübergebracht haben, braucht der Plan keine weitere Diskussion, da es offensichtlich sein sollte, warum Sie das angeordnet haben, was Sie angeordnet haben. Die meisten Patienten der Inneren Medizin haben mehrere aktive Probleme mit ihren eigenen Plänen. Sie können alle Beurteilungen nummerieren und jeder Diagnose einen eigenen Plan folgen lassen oder alle Pläne getrennt aufbewahren.

Beurteilung/Plan

Die meisten Ärzte werfen die Diskussion der Beurteilung und des Plans in einen Topf, besonders wenn Patienten mehrere Probleme und Diagnosen haben. An dieser Praxis ist nichts auszusetzen. In diesem Stadium Ihrer Ausbildung neigen die meisten Medizinstudenten jedoch dazu, dies recht redundant zu tun, was zu zusätzlicher Arbeit für Sie und unnötig langen Notizen führt. Versuchen Sie, die Pläne getrennt und nummeriert zu halten.

Die Problemliste

Dies ist eine Liste aller aktiven Gesundheitsprobleme eines Patienten und ist ein separater Abschnitt in den meisten elektronischen Krankenakten, nicht Teil des Aufschreibens.

• Sie sollte vollständig, nach Prioritäten geordnet (wenn möglich) und spezifisch sein, ohne übermäßig redundant zu sein.
• Die Problemliste ist auch nicht statisch. Wenn sich ein Problem löst, sollte es entfernt werden.
• Wenn eine Diagnose gestellt wird, sollte das Problem aktualisiert werden, um dies widerzuspiegeln. Zum Beispiel kann ein Patient bei der Aufnahme hyponatriämisch sein und dies wird als Problem aufgeführt. Am nächsten Tag kann bei der Untersuchung SIADH festgestellt werden, so dass die Problemliste aktualisiert wird und SIADH enthält. Später stellen Sie vielleicht fest, dass die SIADH durch Lungenkrebs verursacht wird, also würden Sie das hinzufügen.