Die Pulsoxymetrie kann die Verwendung von zusätzlichem Sauerstoff anleiten, um eine Sauerstoffsättigung von mehr als 94 % aufrechtzuerhalten. Eine Hyperoxie sollte vermieden werden, da sie bei einem Schlaganfall schädlich sein kann. Hypertonie ist bei einem akuten ischämischen Schlaganfall häufig. Ein niedriger Blutdruck ist ungewöhnlich und kann auf eine Verschlimmerung der Symptome eines vorangegangenen Schlaganfalls aufgrund schlechter Perfusion hinweisen. Ein Blutdruck von 220/120 mmHg sollte behandelt werden. Für Patienten, die keine Kandidaten für eine Thrombolyse sind, gibt es einen Konsensansatz, eine permissive Hypertonie bis zu 220/120 mmHg zuzulassen.
Bei einem Patienten, der ein potenzieller Kandidat für Alteplase ist, sollte jedoch sofort versucht werden, den Blutdruck zu kontrollieren, da der Zielblutdruck für die Einleitung der IV-Alteplase 185/110 mmHg beträgt. In der Regel werden titrierbare, kurz wirksame intravenöse Hypotonika empfohlen, um ein zu starkes Absinken des Blutdrucks zu vermeiden, sobald der Patient das Ziel erreicht hat. Hypotensive Mittel, die in Frage kommen, sind Labetalol, Nicardipin, Clevidipin, Hydralazin, Enalaprilat.
Für die Patienten, die sich innerhalb des therapeutischen Fensters präsentieren, sollte die Entscheidung getroffen werden, mit intravenösem rekombinantem Gewebeplasminogen (weniger als 4,5 Stunden nach Symptombeginn) oder endovaskulärer Behandlung mit mechanischer Thrombektomie zu behandeln. Die Einleitung einer IV-Alteplase-Behandlung im 3 bis 4,5-Stunden-Fenster ist die aktuelle Empfehlung für Patienten unter 80 Jahren, die weder einen Diabetes mellitus noch einen früheren Schlaganfall in der Anamnese aufweisen, Antikoagulanzien verwenden und einen NIHSS-Score von weniger als 25 haben. Nur Patienten mit behindernden Symptomen werden als geeignet für eine thrombolytische Behandlung angesehen. Die Eignung und die absoluten und relativen Kontraindikationen sollten schnellstmöglich beurteilt werden. Randomisierte, kontrollierte Studien haben gezeigt, dass die intravenöse Verabreichung von rekombinantem Gewebeplasminogenaktivator (Alteplase) die funktionelle Behinderung mit einem absoluten Reduktionsrisiko von 7-13 % im Vergleich zu Placebo verringert.
Leider trifft über die Hälfte der Patienten nach Schließung dieses Zeitfensters ein und ist nicht für eine Thrombolyse geeignet. Behandlungsverzögerungen können daraus resultieren, dass die Symptome eines Patienten nicht auf einen Schlaganfall zurückgeführt werden, und darüber hinaus steigt das Risiko einer Schädigung mit der Zeit, die seit dem Auftreten der Symptome verstrichen ist. Diese Situation könnte bei ACA-Schlaganfällen besonders bedenklich sein, da sie sich manchmal atypisch präsentieren.
Die endovaskuläre Behandlung mit mechanischer Thrombektomie (MT) ist eine weitere bewährte Behandlungsmodalität im Management von Patienten mit akutem Schlaganfall, die einen großen Gefäßverschluss erleiden, obwohl die Wirksamkeit der Behandlung stark zeitabhängig ist. Das Verfahren ist in Tertiärkliniken verfügbar und erfordert ein Schlaganfallteam, das über die nötige Expertise verfügt, um eine rechtzeitige Bildgebung und Intervention durchzuführen. Eine Studie, die MT bei ACA-Schlaganfallpatienten auswertete, fand heraus, dass die Rekanalisationsraten zwar hoch waren, die Ergebnisse aber ansonsten unbefriedigend waren. Letzteres wurde auf größere Infarktvolumina und längere Zeiten bis zur Rekanalisation zurückgeführt.
Neue Leitlinien empfehlen, dass bei Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall innerhalb von 6 bis 24 Stunden nach dem letzten bekannten Infarkt und mit einem großen Gefäßverschluss im vorderen Kreislauf eine CTP, DW-MRI oder MRT-Perfusion durchgeführt werden sollte, um die Auswahl für eine mechanische Thrombektomie zu erleichtern. Allerdings ist dies nur bei strikter Anwendung der Bildgebung oder anderer Eignungskriterien aus RCTs, die einen Nutzen zeigen, bei der Auswahl von Patienten für die MT möglich. Die DAWN-Studie verwendete klinische Bildgebungsfehlanpassung (Bildgebung von CTP oder DW-MRI und NIHSS-Scoring) als Kriterium zur Auswahl von Patienten mit anteriorer Zirkulations-LVO für MT zwischen 6 und 24 Stunden nach dem letzten bekannten Befund. Die Studie zeigte einen allgemeinen funktionellen Vorteil nach 90 Tagen in der Behandlungsgruppe (mRS-Score 0 bis 2, 49 % versus 13 %, bereinigte Differenz 33 %, 95 % CI, 21 bis 44; eine Wahrscheinlichkeit der Überlegenheit größer als 0,999). Die DEFUSE 3-Studie verwendete Perfusionskern-Fehlanpassung und maximale Kerngröße als Kriterien bei der Auswahl der Patienten für die MT mit LVO im vorderen Kreislauf 6 bis 16 Stunden nach dem letzten Mal, als sie normal gesehen wurde. Diese Studie zeigte ebenfalls einen Outcome-Vorteil nach 90 Tagen in der behandelten Gruppe (mRS-Score 0 bis 2, 44,6% vs. 16,7%, RR 2,67, 95% CI, 1,60 bis 4,48, p größer als 0,0001). DAWN und DEFUSE 3 sind die einzigen Studien, die einen Nutzen der mechanischen Thrombektomie mehr als 6 Stunden nach Einsetzen der Symptome zeigen. Nur Kriterien aus diesen Studien sollten für die Auswahl von Patienten, die von einer MT profitieren könnten, brauchbar sein. Man sollte sich darüber im Klaren sein, dass die meisten Patienten, die an den Studien DAWN und DEFUSE 3 teilgenommen haben, Verschlüsse der mittleren Hirnschlagader hatten.
Neben dem Akutmanagement des Schlaganfalls sollte der Einsatz von Antihypertensiva, dualer Thrombozytenaggregationshemmern, Antikoagulantien, Karotisendarteriektomie zur Vorbeugung rezidivierender Ereignisse eingesetzt werden. Eine Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie oder Antikoagulantien werden innerhalb von 24 Stunden nach Alteplase-Verabreichung nicht empfohlen. Aspirin ist keine Empfehlung als Ersatz für andere Interventionen bei akutem Schlaganfall. Die Verabreichung von Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptor-Inhibitoren wird nicht empfohlen, und ein aktueller Cochrane-Review zeigte, dass diese Wirkstoffe mit einem hohen Risiko für intrakranielle Blutungen korrelieren. Eine duale Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie (Aspirin und Clopidogrel) wird bei Patienten mit einem leichten Schlaganfall zur frühen sekundären Schlaganfallprophylaxe empfohlen, die innerhalb von 24 Stunden für 21 Tage begonnen werden sollte. Die CHANCE-Studie zeigte, dass der primäre Endpunkt des rezidivierenden Schlaganfalls nach 90 Tagen die duale Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie gegenüber Aspirin allein bevorzugt (HR 0,68; 95% CI, 0,57 bis 0,81, p<0,0001). Ticagrelor gegenüber Aspirin in der akuten Schlaganfallbehandlung wird nicht empfohlen. In der SOCRATES-Studie mit dem primären Endpunkt der Zeit bis zum Erreichen des zusammengesetzten Endpunkts von Schlaganfall, MI oder Tod nach 90 Tagen erwies sich Ticagrelor nicht als überlegen gegenüber Aspirin (HR 0,89, 95% CI, 0,78-1,01; p=0,07). Ticagrelor ist jedoch eine sinnvolle Alternative bei Patienten mit einer Kontraindikation für Aspirin. Die Wirksamkeit von Tirofiban und Eptifibatid ist derzeit nicht bekannt.
Die Optimierung von Risikofaktoren ist für die Sekundärprävention des Schlaganfalls essentiell, um die Ergebnisse des Hauptereignisses zu verbessern.