Das Phäochromozytom ist ein seltenes Neoplasma der chromaffinen Zellen, das Katecholamine sezerniert und meist im Nebennierenmark zu finden ist. Ein Viertel dieser Tumoren ist genetisch vererbt. Hypertonie ist das häufigste Symptom. Die klassische Trias von paroxysmalen Symptomen, bestehend aus Herzklopfen, Diaphorese und Kopfschmerzen, sollte Anlass sein, diese Diagnose in Betracht zu ziehen und entsprechende Labortests durchzuführen. Der beste biochemische Marker ist freies Metanephrin im Plasma, das zu 99% sensitiv und zu 89% spezifisch für die Diagnose ist. Magnetresonanztomographie und radioaktive Jod-Metaiodobenzylguanidin-Scans werden zur Lokalisierung des Tumors vor der Operation eingesetzt.
, Chief Resident; Scott E. Woods, MD, MPH, Director of Epidemiology; Sam Awada, MD, Resident; Bethesda Family Medicine Residency Program, Cincinnati, Ohio
Aleda Nash, MD
Das Phäochromozytom ist eine seltene Ursache für sekundären Bluthochdruck. Dieser Katecholamin-sezernierende Tumor befindet sich meist im Nebennierenmark. Er ist heilbar, wenn er richtig diagnostiziert und behandelt wird, und kann tödlich sein, wenn er nicht erkannt wird. Obwohl nicht immer vorhanden, ist Bluthochdruck das häufigste Symptom. Hausärzte sollten die Möglichkeit eines Phäochromozytoms in Betracht ziehen, wenn sie Patienten mit Bluthochdruck, Herzrhythmusstörungen oder Panikzuständen untersuchen.
Etiologie
Phäochromozytome sind bei normotensiven Personen ungewöhnlich. Eine große prospektive Studie zeigte, dass die durchschnittliche jährliche Inzidenzrate bei etwa 2 Fällen pro 1 Million Personen liegt, wobei die Rate bei Frauen höher ist als bei Männern (2,26 vs. 1,84).1 Das mittlere Alter bei der Diagnose liegt bei 43 Jahren.1 Eine Studie zeigte, dass Phäochromozytome bei 8 von 4180 Bluthochdruckpatienten vorhanden waren.2 Die Tumoren sind am häufigsten innerhalb des Nebennierenmarks lokalisiert, aber 10 % bis 27 % sind extraadrenal.3,4 Die Tumoren bestehen aus chromaffinen Zellen, die Katecholamine synthetisieren und sezernieren, am häufigsten Noradrenalin und Epinephrin.
Die „10er-Regel“ wird oft zitiert, um sich die Variationen dieser Tumoren zu merken: 10% bilateral, 10% bösartig, 10% extraadrenal, 10% pädiatrisch und 10% normotensiv. Obwohl einige Untersuchungen darauf hinweisen, dass extraadrenale Tumoren ein erhöhtes Risiko haben, bösartig zu sein,3 zeigte eine aktuelle Studie ein ähnliches Risiko bei Patienten mit adrenalen und extraadrenalen Phäochromozytomen.5 Mit der kürzlichen Identifizierung von anfälligen Genen für das Phäochromozytom schätzt man jetzt, dass 25 % der Phäochromozytome das Ergebnis genetischer Mutationen sind (Tabelle 1).6 Die familiären Formen sind oft bilateral und extraadrenal und seltener bösartig.
Zeichen und Symptome
Das Erscheinungsbild von Phäochromozytomen ist variabel und reicht von asymptomatisch bis zu schwerer Hypertonie mit Kopfschmerzen, Herzklopfen und Diaphorese (Tabelle 2).7 Das häufigste klinische Merkmal von Phäochromozytomen ist Hypertonie. Sie tritt in der Regel plötzlich auf und ist mit einer Reihe von anderen Manifestationen in episodischen Krisen verbunden, die oft als „Paroxysmen“ bezeichnet werden. Die klinischen Merkmale hängen jedoch oft von den Anteilen der einzelnen Katecholamine ab, die der Tumor ausschüttet.
Ein Tumor, der in erster Linie Noradrenalin sezerniert, führt in der Regel zu einer anhaltenden Hypertonie, während ein Tumor, der große Mengen an Epinephrin sezerniert, eine episodische Hypertonie hervorrufen kann.8 Im Gegensatz dazu können Tumore, die nur Adrenalin sezernieren, eine Hypotonie hervorrufen.8
Bei Patienten mit Phäochromozytomen ist ein plötzlicher Blutdruckanstieg oft mit Tachykardie, Herzklopfen, Kopfschmerzen, Schwitzen, Zittern, Beklemmung und/oder Angst verbunden. Die klassische Trias aus episodischem Kopfschmerz, Diaphorese und Palpitationen hat eine Sensitivität von 89% und eine Spezifität von 67% für das Phäochromozytom.7 Diese Symptomkonstellation ist das Ergebnis der Freisetzung von übermäßigen Mengen an Katecholaminen aus dem Tumor, die die Stoffwechselrate erhöhen. Häufig treten während der Paroxysmen Bauchschmerzen, Brustschmerzen, Übelkeit oder Erbrechen auf. Die Paroxysmen können durch eine Operation, ein Trauma, Wehen, Stress oder eine andere Aktivität ausgelöst werden, die den Bauchinhalt verdrängt.
Aufgrund des Mangels an hochspezifischen Symptomen ist die Differentialdiagnose langwierig (Tabelle 3). Autopsieuntersuchungen und, in jüngerer Zeit, der verstärkte Einsatz bildgebender Verfahren, die viele Phäochromozytome zufällig entdeckt haben,9 unterstreichen die asymptomatische Natur vieler Phäochromozytome.
Zu den häufigen kardialen Komplikationen gehören Herzinsuffizienz, Herzinfarkt und Herzrhythmusstörungen, die alle auf eine Katecholamin-induzierte Kardiomyopathie zurückzuführen sind. Die plötzliche Freisetzung von Katecholamin aus dem Tumor verursacht eine vasomotorische Verengung der Koronardurchblutung, die zu einer Ischämie führt.
Pheochromozytome können auch andere Hormone, wie Somatostatine oder adrenocorticotropes Hormon, sezernieren und klinische Merkmale hervorrufen, die dem Cushing-Syndrom ähneln. Solche Patienten können eine gestörte Glukosetoleranz aufweisen, die sekundär auf die Suppression von Insulin und die Stimulation des hepatischen Glukoseausstoßes zurückzuführen ist. Die meisten Phäochromozytome sezernieren gemischte Katecholamine ohne Dopamin, aber einige wenige sezernieren sowohl gemischte Katecholamine als auch Dopamin, und sehr wenige sezernieren ausschließlich Dopamin.
In der einzigen durchgeführten Fallserie von Dopamin-sezernierenden Tumoren sezernierten 12 von 50 Phäochromozytomen sowohl Dopamin als auch andere Katecholamine, und 3 sezernierten nur Dopamin.10 Von den 15 Patienten, deren Tumoren teilweise oder ausschließlich Dopamin sezernierten, waren 10 normotensiv. Das Fehlen von Bluthochdruck könnte mit dem Verhältnis von Dopamin zu anderen Katecholaminen zusammenhängen. In dieser Studie betrug das Dopamin-zu-Katecholamin-Verhältnis 0,380 (+ 0,274) für Hypertoniker und 5,470 (+ 4,840) für Normotoniker, wobei weder Sensitivität noch Spezifität für die Diagnose gegeben waren.
Die meisten Symptome des Phäochromozytoms nehmen mit der Zeit an Schwere, Dauer und Häufigkeit zu. Wenn es nicht diagnostiziert wird, kann die Erkrankung tödlich sein. Daher sollten Sie die Diagnose Phäochromozytom bei einem Patienten in Betracht ziehen, der eines der wahrscheinlichen Symptome aufweist, insbesondere wenn diese Symptome behandlungsresistent sind.
Diagnose
Sehr viele Labortests können helfen, das Vorhandensein eines Phäochromozytoms aufzudecken. Der beste biochemische Marker sind die Plasma-Metanephrine (Tabelle 4). Dieser Test ist zu 99 % sensitiv und zu 89 % spezifisch für die Diagnose.11 Obwohl andere biochemische Tests höhere Spezifitäten aufweisen, verbessert die Kombination verschiedener Tests die diagnostische Ausbeute nicht über die einer einzelnen Bestimmung von freiem Plasma-Metanephrin hinaus.11 Eine Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) der Nebennieren kann die Diagnose in der Regel bestätigen und die Läsion lokalisieren.
Radioaktives Jod (131I)-Metaiodobenzylguanidin-Scans können erforderlich sein, um Läsionen zu charakterisieren, wenn die Testergebnisse unbestimmt sind, oder um extraadrenale Phäochromozytome zu lokalisieren, von denen bekannt ist, dass sie metastatisch, rezidivierend oder multipel sind. Sowohl MRT als auch 131I-Metaiodobenzylguanidin-Scans haben eine Sensitivität von 100 %, während CT eine Sensitivität von 89 % hat.12 Die Spezifität von 131I-Metaiodobenzylguanidin-Scans liegt bei 100 % und von MRT und CT bei nur etwa 50 %.13
Eine inzidentelle Nebennierenmasse von 3 cm oder weniger stellt eine minimale Gefahr dar und erfordert nur eine begrenzte Nachsorge.14 Ein Tumor, der größer als 5 cm ist, sollte entfernt werden. Nebennierentumore mit den folgenden Merkmalen stellen ein hohes Risiko für Malignität dar: 1) CT-Attenuationskoeffizient von mehr als 10 Hounsfield-Einheiten; 2) Größe von mehr als 5 cm im Durchmesser oder vergrößert bei einer erneuten Beurteilung; und 3) intratumorale Nekrose oder Anzeichen einer kapsulären Invasion.15
Die berichtete erhöhte Inzidenz von Phäochromozytomen spiegelt die Verwendung von bildgebenden Modalitäten wider. In einer Studie mit 284 Patienten mit Phäochromozytomen wurden 41 % zwischen 1978 und 1992 diagnostiziert, verglichen mit 59 % zwischen 1993 und 1997.9 Dies entspricht einem Anstieg um 50 % in etwa einem Drittel der Zeit.
Behandlung
Bei einem Patienten mit Phäochromozytom wird der Blutdruck mit einer Therapie mit Alpha1-Adrenozyten-Antagonisten, typischerweise Phenoxybenzamin HCl (Dibenzyline), behandelt. Wenn der Bluthochdruck mit der Alpha-Blockade nicht vollständig kontrolliert wird, wird eine Beta-Blockade mit Propranolol HCl (Inderal) hinzugefügt. Die Betablockade sollte niemals der Alphablockade vorausgehen, um eine übertriebene Druckreaktion zu vermeiden. Bei Patienten mit schweren hypertensiven Krisen kann intravenöses Nitroprussid-Natrium (Nitropress) erforderlich sein.
Vor der Operation sollten Opiate, narkotische Antagonisten, Histamine oder Sympathomimetika vermieden werden, da sie eine hypertensive Krise provozieren können, indem sie die Freisetzung von Katecholaminen aus dem Tumor stimulieren. Postoperativ haben etwa 30 % der Patienten eine persistierende, aber nicht paroxysmale Hypertonie.4 Da 90 % der Phäochromozytome gutartig sind, ist die chirurgische Entfernung meist vollständig kurativ.
Die Malignität ist keine histologische Diagnose; sie basiert auf der lokalen Invasion oder dem Vorhandensein von Fernmetastasen. Häufige Orte der Metastasierung sind das Retroperitoneum, die Knochen, die Leber und die Lymphknoten. Bei malignen Tumoren ist die Prognose unterschiedlich. Eine Studie zeigte eine 5-Jahres-Überlebensrate von 57 % für Patienten mit malignen intraadrenalen Tumoren und 74 % für Patienten mit malignen extraadrenalen Tumoren.16 In einer anderen Studie betrug die 10-Jahres-Überlebensrate von Patienten mit malignen Phäochromozytomen 45 %.17 Obwohl metastatische Läsionen dazu neigen, langsam zu wachsen, ist das Ansprechen auf eine Chemotherapie relativ schlecht. Eine langfristige Nachsorge ist zwingend erforderlich. Tumore sind bis zu 15 Jahre nach der Resektion wieder aufgetreten.5
Illustrativer Fall
Eine 26-jährige, zuvor gesunde weiße Frau berichtete über Palpitationen, Schmerzen in der Brust, Parästhesien und progressive Dyspnoe über mehrere Wochen. Außerdem hatte sie ein neu aufgetretenes episodisches Erbrechen entwickelt, das von starken Kopfschmerzen begleitet wurde.
Die körperliche Untersuchung ergab eine Temperatur von 36,8 °C, einen Blutdruck von 122/80 mm Hg, einen Puls von 102 Schlägen/min und eine Sauerstoffsättigung von 98 % bei Raumluft. Die Untersuchung des Kopfes, der Augen, der Ohren, der Nase und des Rachens war unauffällig, und die Lunge war bei der Auskultation frei. Die kardiovaskuläre Untersuchung ergab eine Tachykardie, aber einen normalen Rhythmus ohne Herzgeräusche, Reiben oder Galopp. Der Rest der Untersuchung war normal.
Elektrokardiographie (EKG), Thoraxröntgen und Blutzuckermessungen waren alle normal, mit Ausnahme der im EKG dargestellten Tachykardie. Eine Spiral-CT-Untersuchung des Brustkorbs ergab einen negativen Befund für eine Lungenembolie, zeigte aber eine 11 cm x 10 cm x 9 cm große Masse im rechten oberen Quadranten des Abdomens. Zur besseren Visualisierung der Masse wurde eine MRT-Untersuchung angeordnet (Abbildung 1).
Der Patient wurde zur Untersuchung aufgenommen. Die Ergebnisse der hormonellen Serumuntersuchungen waren alle normal. Eine 24-Stunden-Urinsammlung ergab stark erhöhte Urinkatecholamine, Urinmetanephrine und insbesondere Dopamin. Das Dopamin-zu-Katecholamin-Verhältnis betrug 6,05.
Die Nebennierenmasse wurde chirurgisch entfernt (Abbildung 2). Die histologische Untersuchung ergab ein für ein Phäochromozytom typisches lobuläres/inselförmiges Muster (Abbildung 3).
Schlussfolgerung
Die Verfügbarkeit empfindlicher und spezifischer Immunoassays und bildgebender Verfahren erlaubt es Ärzten, eine sichere Diagnose eines Phäochromozytoms zu stellen. Die Trias aus Kopfschmerzen, Schweißausbrüchen und Tachykardie bei einem hypertensiven Patienten sollte eine Suche nach einem Phäochromozytom veranlassen. Wenn der Tumor gutartig ist, ist die Prognose in der Regel ausgezeichnet. Ist er bösartig, beträgt die 10-Jahres-Überlebensrate weniger als 50 %.
Selbsteinstufungstest
1. Alle folgenden Aussagen über Phäochromozytome sind wahr, außer:
- Ungefähr ein Viertel ist das Ergebnis von genetischen Mutationen
- Patienten können Sehstörungen haben
2. Welche dieser Erkrankungen ist KEINE häufige Komplikation eines Phäochromozytoms?
- Cor pulmonale
- Tachykardie
3. Alle folgenden Merkmale eines Phäochromozytoms erhöhen das Risiko einer Malignität, außer:
- CT-Abschwächungskoeffizient von 11 Hounsfield-Einheiten
- Kapselinvasion
4. Welcher dieser biochemischen Tests ist für die Diagnose am genauesten?
- Plasma-Metanephrine
- Plasma-Katecholamine
5. Welche der folgenden Aussagen über die Behandlung von Phäochromozytomen ist NICHT zutreffend?
- Die Therapie mit Betablockern kann zusätzlich zur Therapie mit Alpha1-Blockern durchgeführt werden
- Bei etwa 30 % der Patienten tritt nach dem Anfall eine paroxysmale Hypertonie auf.
(Antworten am Ende der Referenzliste)
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Antworten:
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