I. Akute dekompensierte Herzinsuffizienz: Was jeder Arzt wissen muss.

Die akute dekompensierte Herzinsuffizienz (ADHF), auch bekannt als akute Herzinsuffizienz, dekompensierte Herzinsuffizienz, akute Herzinsuffizienzsyndrome und Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz, ist eine häufige Ursache für Krankenhausaufenthalt, Rehospitalisierung und Mortalität. Es gibt verschiedene Definitionen für ADHF.

Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie definiert ADHF als das schnelle Auftreten von Symptomen und Zeichen, die auf eine gestörte Herzfunktion zurückzuführen sind. Es kann mit oder ohne kardiale Vorerkrankung auftreten.

Die kardiale Dysfunktion kann mit einer systolischen oder diastolischen Dysfunktion, mit Anomalien im Herzrhythmus oder mit einem Missverhältnis zwischen Vor- und Nachlast zusammenhängen. Die Heart Failure Society of America definiert die akute dekompensierte Herzinsuffizienz als neu einsetzende dekompensierte Herzinsuffizienz oder Dekompensation einer chronischen, etablierten Herzinsuffizienz mit Symptomen, die eine Krankenhauseinweisung rechtfertigen.

Andere Definitionen beinhalten eine allmähliche oder schnelle Veränderung der Anzeichen und Symptome, die mit einer Herzinsuffizienz vereinbar sind und die eine neue und dringende intravenöse Therapie oder eine dringende signifikante Verstärkung der bestehenden Therapie bei Patienten mit etablierter oder neu entwickelter linksventrikulärer Dysfunktion erforderlich machen. Die akute dekompensierte Herzinsuffizienz repräsentiert ein breites Spektrum klinischer Präsentationen vom akuten Beginn eines Lungenödems bis hin zu einer allmählichen Verschlechterung der Symptome bei einem Patienten mit etablierter Herzinsuffizienz. Die klinische Klassifizierung von Patienten mit ADHF entwickelt sich ständig weiter und spiegelt die laufenden Veränderungen im Verständnis der Pathophysiologie dieses Syndroms wider.

Das klinische Syndrom der ADHF kann durch Erkrankungen des Perikards, des Myokards, des Endokards oder der großen Gefäße entstehen, aber die Mehrheit der Patienten mit ADHF hat Symptome aufgrund einer Beeinträchtigung der linksventrikulären Funktion. Die akute Dekompensation kann mit einem breiten Spektrum von linksventrikulären Funktionsanomalien einhergehen, die von Patienten mit normaler linksventrikulärer Größe und erhaltener Auswurffraktion bis hin zu solchen mit schwerer Dilatation und/oder deutlich reduzierter Auswurffraktion reichen können. Bei den meisten Patienten bestehen Anomalien der systolischen und diastolischen Dysfunktion nebeneinander.

Diese Symptome sind überwiegend das Ergebnis einer systemischen Stauung aufgrund erhöhter linksventrikulärer Füllungsdrücke. Akute dekompensierte Herzinsuffizienz kann bei Patienten mit erhaltener oder reduzierter linksventrikulärer Auswurffraktion auftreten und ist eine häufige Ursache für Krankenhausaufenthalte und Mortalität.

Ein Krankenhausaufenthalt wegen ADHF ist unabhängig mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko verbunden. Patienten mit ADHF weisen häufig weitere kardiovaskuläre Begleiterkrankungen auf, darunter koronare Herzkrankheiten, Bluthochdruck, Herzklappenerkrankungen und Herzrhythmusstörungen sowie nicht kardiovaskuläre Begleiterkrankungen, darunter Nierenfunktionsstörungen, Lungenerkrankungen und Diabetes.

Es wurden mehrere prognostische Faktoren identifiziert, darunter Alter, systolischer Blutdruck, Serumnatrium und Niereninsuffizienz. Eine rechtzeitige und genaue Diagnose und Beurteilung von ADHF ist sehr wichtig. Aktuelle Leitlinien empfehlen eine umfassende Anamnese und körperliche Untersuchung, Labortests, eine nicht-invasive Bewertung der ventrikulären Funktion und bei ausgewählten Patienten funktionelle und invasive Tests.

Die Diagnose von ADHF basiert auf der klinischen Beurteilung. Eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung sowie eine anfängliche Diagnostik sind für die Entwicklung einer frühzeitigen Behandlungsstrategie unerlässlich.

Schlüsselkomponenten der Untersuchung sind Vitalparameter, Elektrolyte, Nierenfunktion und Herzrhythmus. Die Untersuchung auf auslösende Faktoren und kardiovaskuläre sowie nicht-kardiovaskuläre Begleiterkrankungen ist ebenfalls wichtig.

Zu den häufigen Symptomen gehören Dyspnoe, Orthopnoe und Müdigkeit sowie Anzeichen wie periphere Ödeme und Gewichtszunahme. Die genaue Feststellung der Diagnose ADHF ist ein kritischer erster Schritt, da Verzögerungen bei der Diagnose und Therapie zu schlechteren Ergebnissen bei ADHF führen können.

Die anfängliche Beurteilung von Patienten, die sich mit ADHF vorstellen, sollte eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung mit Schwerpunkt auf der Beurteilung von Stauung, Volumenstatus und Perfusion umfassen. Darüber hinaus müssen häufige Faktoren, die ADHF auslösen, wie z. B. die Nichteinhaltung von Medikamenten und Diäten, akute Koronarsyndrome, unkontrollierter Bluthochdruck und Diabetes mellitus, Vorhofflimmern und andere Arrhythmien, die kürzliche Einnahme nichtsteroidaler entzündungshemmender Medikamente, Lungenembolien, übermäßiger Alkohol- oder illegaler Drogenkonsum, Schilddrüsenfehlfunktionen, sozioökonomische Erwägungen und gleichzeitige Infektionen, gründlich untersucht werden.

II. Diagnostische Bestätigung: Sind Sie sicher, dass Ihr Patient eine akute dekompensierte Herzinsuffizienz hat?

Die Diagnose ADHF sollte primär auf dem Vorhandensein von Anzeichen und Symptomen einer Herzinsuffizienz basieren. Kliniker müssen so genau wie möglich den Volumenstatus des Patienten, die Angemessenheit der Kreislaufunterstützung oder Perfusion und die Rolle oder das Vorhandensein von auslösenden Faktoren und komorbiden Erkrankungen bestimmen. Bei Patienten mit bereits etablierter Herzinsuffizienz sollten die Bemühungen auch darauf gerichtet sein, zu verstehen, was die offensichtliche akute Verschlechterung der klinischen Symptome verursacht hat.

Wenn die Diagnose ADHF unsicher ist, sollte bei Patienten, die wegen Dyspnoe untersucht werden und Anzeichen und Symptome aufweisen, die mit einer Herzinsuffizienz vereinbar sind, die Bestimmung der Konzentration von natriuretischem Peptid (BNP) oder NT-proBNP im Plasma in Betracht gezogen werden. Die natriuretische Peptidkonzentration sollte nicht isoliert interpretiert werden, sondern im Kontext aller verfügbaren klinischen Daten, die für die Diagnose von ADHF von Bedeutung sind.

Es ist jedoch wichtig zu betonen, dass es keinen einzelnen diagnostischen Test für ADHF gibt, da es sich weitgehend um eine klinische Diagnose handelt, die auf einer sorgfältigen Anamnese und körperlichen Untersuchung beruht.

Merkmale, die mit der Wahrscheinlichkeit von ADHF assoziiert sind

Erhöhte Wahrscheinlichkeit:

Erniedrigte Wahrscheinlichkeit:

A. Anamnese Teil I: Mustererkennung:

Die kardinalen Manifestationen von ADHF sind Dyspnoe, Flüssigkeitsretention und Müdigkeit. Die Flüssigkeitsretention führt bei Patienten mit ADHF häufig zu Lungenstauung und peripheren Ödemen.

Die Patienten können sich mit progressiver Gewichtszunahme, Ödemen der unteren Extremitäten, zunehmender Dyspnoe bei Anstrengung oder Dyspnoe in Ruhe vorstellen. Die Patienten können über Orthopnoe und/oder paroxysmale nächtliche Dyspnoe berichten.

Die Patienten können Blähungen im Bauchraum oder eine Abnahme des Appetits feststellen. Einige Patienten können sich mit Müdigkeit oder sogar einem veränderten mentalen Status vorstellen.

Zu den häufigen Faktoren, die ADHF auslösen können, gehören die Nichteinhaltung von Medikamenten, Natrium- und/oder Flüssigkeitsrestriktion, akute Koronarsyndrome, unkorrigierter Bluthochdruck, Vorhofflimmern und andere Arrhythmien, Lungenembolie, die Einnahme von NSAIDs, übermäßiger Alkohol- oder illegaler Drogenkonsum, endokrine Anomalien, Verschlimmerung von Lungenerkrankungen oder gleichzeitige Infektionen wie Lungenentzündung.

Häufige Ursachen von ADHF

Primär kardial

Akutes Koronarsyndrom

Progressive Kardiomyopathie

Arrhythmie

Klappen Dysfunktion

Drucküberlastung

Hypertonie dringend oder notfallmäßig

Erhöhung der Nachlast

Volumenüberlastung

Natrium- oder Volumen Belastung

Verminderte Compliance mit Diuretika

Nierenfunktionsstörung

Hohes Output

Shunt

Anämie

Septikämie

Sonstiges

Entzündung oder Infektion

Große Operation

Mangelnde Compliance mit HF-Medikamenten

Neue Medikamente (NSAID)

Substanzmissbrauch

B. Geschichte Teil 2: Prävalenz:

Die akute dekompensierte Herzinsuffizienz verursacht eine erhebliche Morbidität und Mortalität und stellt weltweit eine enorme Belastung für die Gesundheitssysteme dar. In den USA führte ADHF als primäre oder sekundäre Ursache zu fast 3,6 Millionen Krankenhausaufenthalten und verursacht jährlich geschätzte Kosten in Höhe von 29 bis 56 Milliarden US-Dollar.

Studien haben gezeigt, dass ADHF eine Hochrisikoperiode für Patienten darstellt, in der die Wahrscheinlichkeit für Tod und Rehospitalisierung deutlich höher ist als in einer vergleichbaren Periode mit chronischer, aber stabiler Herzinsuffizienz. Die für ADHF berichteten Sterblichkeitsraten während des Krankenhausaufenthalts variieren stark und reichen von 2 % bis 20 %.

Die Prognose nach der Entlassung ist ebenfalls sehr schlecht; das Sterberisiko nach einem Krankenhausaufenthalt mit ADHF wurde in den USA mit 11,3 % nach 30 Tagen und 33,1 % nach einem Jahr angegeben. Eine Analyse der Sterblichkeitsrate für Patienten, die mit der Hauptdiagnose ADHF in Schottland hospitalisiert wurden, ergab eine mediane Überlebenszeit von 1,47 Jahren bei Männern und 1,39 Jahren bei Frauen. Studien aus anderen Ländern zeigen ebenfalls ein hohes Sterberisiko.

Darüber hinaus sind die Patienten auch einem sehr hohen Risiko einer Rehospitalisierung ausgesetzt. In einer Studie mit fast 18.000 Medicare-Empfängern wurden ca. 44 % in den 6 Monaten nach ihrer Indexeinweisung ein oder mehrere Male rehospitalisiert.

Schätzungen des Risikos für Tod oder Rehospitalisierung innerhalb von 60 Tagen nach der Aufnahme variieren je nach untersuchter Population zwischen 30 % und 60 %. Diese Zahlen unterstreichen die Notwendigkeit, prognostische Marker und klinisch praktikable Methoden zur Risikostratifizierung für Patienten zu identifizieren, die mit ADHF hospitalisiert wurden, sowie effektivere Strategien zur Behandlung von ADHF zu entwickeln und umzusetzen.

Registerdaten von Patienten, die wegen ADHF hospitalisiert wurden, aus dem Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE), der Euro Heart Failure Umfrage und dem Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF) haben Erkenntnisse über Patienten geliefert, die in den USA und Europa mit ADHF hospitalisiert wurden. Daten aus diesen Registern zeigen, dass 65 % bis 87 % der Patienten, die mit HF hospitalisiert werden, eine Verschlechterung einer zuvor diagnostizierten HF aufweisen.

Das mittlere Alter der Patienten lag bei 71 bis 75 Jahren, und etwa die Hälfte waren Frauen. Unter den hospitalisierten Patienten mit ADHF haben zwei Drittel eine Vorgeschichte mit koronarer Herzkrankheit und ein Drittel dieser Patienten hat einen früheren Herzinfarkt.

Eine Vorgeschichte mit Bluthochdruck ist sehr häufig und liegt bei 53 % bis 72 % der Patienten vor. Diabetes liegt bei 27 % bis 44 % und eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung bei etwa 30 % vor.

Die Nierenfunktionsstörung entwickelt sich zu einem kritischen Merkmal bei Patienten, die mit ADHF hospitalisiert werden, da 18 % bis 30 % der registrierten Patienten eine Vorgeschichte mit chronischer Niereninsuffizienz haben. Eine normale oder leicht eingeschränkte systolische Funktion (linksventrikuläre Ejektionsfraktion >0,40) liegt bei 48 % bis 52 % der mit ADHF aufgenommenen Patienten vor.

Wenn eine Definition der LVEF >0,50 verwendet wird, um eine Herzinsuffizienz mit erhaltener systolischer Funktion zu bezeichnen, liegt der Anteil der Patienten, die dieses Kriterium erfüllen, näher bei 30 % bis 35 %. Patienten mit ADHF und erhaltener Ejektionsfraktion sind häufiger weiblich und haben zu 90 % eine Vorgeschichte mit Bluthochdruck, koronarer Herzkrankheit und/oder Diabetes.

C. Anamnese Teil 3: Konkurrierende Diagnosen, die eine akute dekompensierte Herzinsuffizienz imitieren können.

Differenzialdiagnose

• Pulmonale Infektion

• Akute chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)/Asthma Exazerbation

• Akutes Koronarsyndrom

• Valvuläre Herzkrankheit

• Lungenembolie

• Pneumothorax, Pleuraergüsse

• Pneumonie

• Aortendissektion

• Renalinsuffizienz

• Hyperventilation

• Anämie

D. Befunde der körperlichen Untersuchung.

Die körperliche Untersuchung sollte sich auf mehrere Hauptmerkmale konzentrieren, darunter die Vitalzeichen, die kardiopulmonale Untersuchung, die Halsvenen und die Extremitäten. Die Patienten können tachykard sein und Blutdruckabweichungen haben.

Hypertensive Patienten haben eher eine erhaltene systolische Funktion, während hypotensive Patienten eher in einem Zustand mit geringer Herzleistung sind, der eine schlechtere Prognose mit sich bringt. Die pulmonale Untersuchung zeigt oft Knistern, das auf ein interstitielles Lungenödem hinweist, oder Keuchen.

Die Untersuchung der Halsvenen liefert diagnostische und prognostische Informationen. Ein erhöhter Jugularvenendruck ist ein Hinweis auf einen erhöhten rechtsseitigen Füllungsdruck, der bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz in 80 % der Fälle einen erhöhten linksseitigen Füllungsdruck voraussagt.

Bei der Herzauskultation kann entweder ein drittes und/oder ein viertes Herzgeräusch festgestellt werden, das auf eine kavitäre Dilatation bzw. eine verminderte Compliance des linken Ventrikels hinweist. Ein neues oder verändertes Herzgeräusch deutet in der Regel auf Klappenanomalien hin, die eine veränderte Ventrikelgeometrie widerspiegeln können.

Bei der abdominalen Untersuchung kann eine Hepatomegalie als Folge einer passiven Stauung, eines hepatojugulären Refluxes oder Aszites festgestellt werden. Die Untersuchung der Extremitäten kann periphere Ödeme aufzeigen, insbesondere in den abhängigen Körperteilen. Die Perfusion kann anhand der kapillaren Wiederauffüllungszeit und der vom Arzt wahrgenommenen Hauttemperatur (d. h. warm, was auf eine ausreichende Perfusion hindeutet, oder kalt, was auf eine schlechte Perfusion hindeutet) beurteilt werden (Abbildung 1).

Abbildung 1.

E. Welche diagnostischen Tests sollten durchgeführt werden?

Die anfängliche Beurteilung von Patienten, die sich mit AHDF vorstellen, sollte Labortests umfassen, einschließlich vollständigem Blutbild, Urinanalyse, Serum-Elektrolyten (einschließlich Kalzium und Magnesium), Blut-Harnstoff-Stickstoff, Serum-Kreatinin, Nüchtern-Blutglukose (Glykohämoglobin), Lipidprofil, Leberfunktionstests und Schilddrüsen-stimulierendes Hormon. Ein BNP oder NT-BNP ist indiziert, wenn die Diagnose unsicher ist oder zu prognostischen Zwecken.

Zur Abklärung eines akuten Koronarsyndroms sollten kardiale Troponine bestimmt werden. Ein 12-Kanal-Elektrokardiogramm und eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs (posterior-anterior und lateral) sollten bei allen Patienten mit ADHF durchgeführt werden.

Die zweidimensionale Echokardiographie mit Doppler sollte bei der Erstuntersuchung von Patienten mit ADHF durchgeführt werden, um die linksventrikuläre Auswurffraktion, die Größe des linken Ventrikels, die Wanddicke und die Klappenfunktion zu beurteilen. Eine Radionuklidventrikulographie kann zur Beurteilung der linksventrikulären Auswurffraktion und des Volumens durchgeführt werden.

Bei ausgewählten Patienten sollte eine Koronararteriographie bei Patienten mit ADHF durchgeführt werden, die Angina pectoris oder eine signifikante Ischämie aufweisen, es sei denn, der Patient kommt für eine Revaskularisation jeglicher Art nicht in Frage. Eine Rechtsherzkatheteruntersuchung ist bei ausgewählten Patienten mit ADHF ebenfalls indiziert.

Es gibt eine Vielzahl von demographischen, klinischen, Vitalparameter- und Laborparametern, die prognostische Bedeutung haben. Eine Reihe von Risikomodellen, die diese Variablen verwenden, wurden für Patienten mit ADHF (Abbildung 2) abgeleitet und validiert (Abbildung 3).

Abbildung 2.

Abbildung 3.

Welche Laboruntersuchungen (falls vorhanden) sollten zur Diagnosefindung angeordnet werden? Wie sollten die Ergebnisse interpretiert werden?

Die anfängliche Laboruntersuchung von Patienten, die sich mit AHDF vorstellen, sollte ein komplettes Blutbild, eine Urinanalyse, Serum-Elektrolyte (einschließlich Kalzium und Magnesium), Blut-Harnstoff-Stickstoff, Serum-Kreatinin, Nüchtern-Blutglukose (Glykohämoglobin), Lipidprofil, Leberfunktionstests und Schilddrüsen-stimulierendes Hormon umfassen. Ein BNP oder NT-BNP ist indiziert, wenn die Diagnose unsicher ist oder zu prognostischen Zwecken. Kardiale Troponine sollten zur Beurteilung eines akuten Koronarsyndroms bestimmt werden.

Die Messung natriuretischer Peptide ist eine Klasse I, Evidenzgrad A Empfehlung der ACC/AHA, wenn die Diagnose ADHF in Frage steht. Es gibt Belege, die ihre Verwendung für die Diagnose, die Stadieneinteilung, die Festlegung von Krankenhauseinweisungen/Entlassungsentscheidungen und die Identifizierung von Patienten mit einem Risiko für klinische Ereignisse unterstützen.

Das natriuretische Peptid vom B-Typ (BNP) und das N-terminale pro-BNP (NT-proBNP), die als Reaktion auf eine Zunahme der Myokardwandbelastung ansteigen, können für die Diagnose und das Management von ADHF verwendet werden. Ein normaler Wert bei einem unbehandelten Patienten hat einen hohen negativen Vorhersagewert für ADHF, während erhöhte Werte trotz optimaler Behandlung auf eine schlechte Prognose hindeuten.

Es ist jedoch kein definitiver Cut-off-Wert anerkannt, der die Diagnose von ADHF sicherstellt. Andere Erkrankungen als ADHF, die mit erhöhten BNP- und NT-proBNP-Werten assoziiert sind, sind: linksventrikuläre Hypertrophie, Tachykardie, rechtsventrikuläre Überlastung, myokardiale Ischämie, Hypoxämie, Nierenfunktionsstörung, fortgeschrittenes Alter, Leberzirrhose, Sepsis und Infektionen.

Kardiale Biomarker, die mit einer myokardialen Schädigung assoziiert sind, wie z. B. kardiales Troponin I oder T, sind wichtige prognostische Marker bei ADHF-Patienten und sollten bei Patienten erhoben werden, bei denen ein akutes Koronarsyndrom zu befürchten ist oder bei denen eine zusätzliche Risikostratifizierung erforderlich ist. Ein Anstieg des kardialen Troponins zeigt eine Myozytennekrose an. Leichte Erhöhungen von Troponin wurden auch bei Patienten mit ADHF beobachtet.

Die Laboruntersuchung von Patienten mit ADHF sollte ein komplettes Blutbild (weiße Blutkörperchen, Hämoglobin, Hämatokrit und Thrombozyten), Serum-Elektrolyte, Nieren-Indizes (Blut-Harnstoff-Stickstoff, Kreatinin, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate), Glukose, Leberfunktionstests und eine Urinanalyse umfassen. Das Vorhandensein von Anämie, Hyponatriämie, Hyperkaliämie, Hypokaliämie und Nierenfunktionsstörung ist relativ häufig und sowohl für unmittelbare Managementüberlegungen als auch für die Prognose wichtig.

Anämie ist ein unabhängiger Prädiktor für die Sterblichkeit im Krankenhaus bei ADHF-Patienten. Hyponatriämie tritt bei ca. 25 % der Patienten mit ADHF auf und bleibt häufig während des Krankenhausaufenthalts unkorrigiert.

Patienten mit Hyponatriämie haben ein signifikant höheres Sterberisiko im Krankenhaus und nach der Entlassung. Das Serum-Natrium bei der Aufnahme ist ein unabhängiger Prädiktor für eine erhöhte Anzahl von Krankenhaustagen aus kardiovaskulären Gründen und eine erhöhte Sterblichkeit im Krankenhaus und nach der Entlassung.

Marker der Nierenfunktionsstörung wie Blut-Harnstoff-Stickstoff, Serum-Kreatinin, Blut-Harnstoff-Stickstoff/Kreatinin-Verhältnis und geschätzte glomeruläre Filtrationsrate haben alle eine wichtige prognostische Bedeutung bei ADHF. Leider müssen Therapien, die spezifisch auf diese Nierenfunktionsanomalien abzielen, um das längerfristige Risiko zu mindern, erst noch etabliert werden.

Eine Nüchterntransfersättigung kann zum Screening auf Hämochromatose in Betracht gezogen werden. Ein Screening auf das humane Immundefizienz-Virus (HIV) sollte bei allen Hochrisikopatienten in Betracht gezogen werden. Serumtiter von Antikörpern, die als Reaktion auf infektiöse Organismen entwickelt wurden, werden gelegentlich bei Patienten mit einem kürzlich aufgetretenen ADHF gemessen, insbesondere bei solchen mit einem kürzlich aufgetretenen viralen Syndrom.

Serumtiter von Chagas-Krankheit-Antikörpern sollten bei Patienten mit nicht-ischämischer Kardiomyopathie, die in einer endemischen Region gelebt haben oder aus dieser Region gereist sind, überprüft werden. Tests für Bindegewebserkrankungen und für Phäochromozytom sollten durchgeführt werden, wenn diese Diagnosen vermutet werden.

Welche bildgebenden Untersuchungen (falls vorhanden) sollten angeordnet werden, um die Diagnose zu unterstützen? Wie sollten die Ergebnisse interpretiert werden?

Die Echokardiographie, einschließlich zweidimensionaler, gepulster und kontinuierlicher Wellen-Doppler, Farb-Doppler und Gewebe-Doppler, ist das primäre bildgebende Verfahren zur strukturellen und funktionellen Beurteilung des ADHF-Patienten. Dieses bildgebende Verfahren kann schnell Informationen über die linksventrikuläre Funktion, die Größe des linken Vorhofs, den Schweregrad der Mitralinsuffizienz und den linksventrikulären Füllungsdruck sowie das Vorhandensein oder Fehlen von regionalen Wandbewegungsanomalien oder linksventrikulären Aneurysmen liefern.

Die Diagnose der diastolischen Dysfunktion mittels Methoden, die eine abnormale linksventrikuläre Relaxation oder diastolische Steifigkeit zeigen, kann ebenfalls verwendet werden. Die Echokardiographie in Kombination mit der Doppler-Bildgebung kann auch zur nicht-invasiven Beurteilung der Hämodynamik eingesetzt werden (z. B., Herzleistung durch gepulsten Doppler des linksventrikulären Ausflusstrakts; pulmonaler kapillarer Wedge-Druck (PCWP) durch eine Regressionsgleichung, die mitral- und pulmonalvenöse Flussvariablen einbezieht; pulmonalarterieller Druck aus Trikuspidalklappengeschwindigkeiten; und pulmonaler Gefäßwiderstand aus den vorherigen Messungen).

Zusätzlich wurde in einigen Studien gezeigt, dass die Variablen der Gewebe-Doppler-Bildgebung, einschließlich des Verhältnisses der frühen transmitralen Geschwindigkeit zur frühen mitral-anulären diastolischen Geschwindigkeit (E:E‘), mit dem linksventrikulären Füllungsdruck korrelieren, aber in anderen Studien wurde dies nicht bestätigt.

Echokardiographische linksventrikuläre (LV) Dilatation (LV enddiastolische Dimension >7,5 cm oder LV-Index >4 cm/m2) ist mit einer schlechten Prognose bei AHFS-Patienten verbunden. Pulmonale Hypertonie ist häufig bei ADHF-Patienten sowohl mit reduzierter als auch mit erhaltener Ejektionsfraktion vorhanden.

Die Doppler-Echokardiographie kann zur Beurteilung des Vorhandenseins von pulmonaler Hypertonie mit der Schätzung des systolischen Drucks der Lungenarterie (PASP) durch Kombination des rechtsventrikulären systolischen Drucks (wie durch die modifizierte Bernoulli-Gleichung geschätzt) und des rechtsatrialen Drucks, wie durch die standardisierten echokardiographischen Merkmale der Vena cava inferior geschätzt, verwendet werden.

Die transösophageale Echokardiographie (TEE) wird bei Patienten mit unzureichenden transthorakalen echokardiographischen Fenstern, bei komplizierten Klappenpatienten, bei Verdacht auf Endokarditis, bei angeborenen Herzerkrankungen oder zum Ausschluss eines Thrombus in der linken Vorhofanhängsel bei Patienten mit Vorhofflimmern empfohlen. Ultraschallkontrastmittel können eine alternative Option sein, um die Definition der Myokardgrenzen bei Patienten mit unklaren Myokardgrenzen in der transthorakalen Echokardiographie zu verbessern.

Die Handechokardiographie kann ebenfalls eine Rolle in der Versorgung von HF-Patienten spielen, da sie sich als nützlich erwiesen hat, um linksventrikuläre Drücke über die Untersuchung der Vena cava inferior am Krankenbett zu erkennen.

Sehr viele nicht-invasive Modalitäten können verwendet werden, um eine myokardiale Ischämie beim ADHF-Patienten zu identifizieren, wenn dies indiziert ist. Dazu gehören die Stressechokardiographie, die nuklearmedizinische Bildgebung (Einzelphotonen-Emissions-Computertomographie und Positronen-Emissions-Tomographie) und die kardiale Magnetresonanz (MR).

Nichtinvasive Tests auf Ischämie können als Teil der anfänglichen Beurteilung von ADHF-Patienten in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Patienten mit bekannter koronarer Herzkrankheit oder einem unbekannten Status der koronaren Herzkrankheit. Die Dobutamin-Stress-Echokardiographie weist Ischämie durch die Induktion neuer oder übertriebener linksventrikulärer Wandbewegungsstörungen nach, während steigende Dosen von intravenösem Dobutamin verabreicht werden.

Die nukleare Perfusionsbildgebung mit SPECT verwendet intravenös verabreichte Radioisotope (Thallium-201-Chlorid, Technetium-99m-Sestamibi oder Technetium-99m-Tetrofosmin) zum Nachweis von Ischämie. Bilder, die nach Belastung und in Ruhe aufgenommen wurden, werden verglichen, und Regionen mit Defekten nach Belastung, die sich in Ruhe normalisieren (reversibel), sind ein Hinweis auf eine Ischämie.

Reversible oder fixierte Defekte sind ein Hinweis auf einen Myokardinfarkt. Sofern verfügbar, kann PET auch zur Beurteilung des Vorliegens einer Ischämie verwendet werden. Die PET weist Ischämie nach, indem sie Rubidium-82, N13-Ammoniak oder O15-markiertes Wasser als Tracer verwendet.

Die kardiale MR ist eine weitere Modalität, die für die Beurteilung der Myokardvitalität zur Verfügung steht, wobei verschiedene Techniken verwendet werden, darunter kontrastverstärkte kardiale MR, kardiale MR unter Dobutamin-Belastung und die Beurteilung der enddiastolischen LV-Wanddicke mit kardialer MR in Ruhe. Die gebräuchlichste MR-Technik zur Erkennung der Lebensfähigkeit ist die verzögerte kardiale MR, bei der Kontrastmittel auf Gadoliniumbasis verwendet werden, um nicht lebensfähige Bereiche des Myokards zu erkennen, da sie sich selektiv im Narbengewebe anreichern.

Der Grad der verzögerten Überanreicherung ist umgekehrt proportional zum Grad der Lebensfähigkeit des Myokards.

Invasive Tests

Bei Patienten mit ADHF kann die Rechtsherzkatheteruntersuchung wichtige hämodynamische Daten liefern. Sie kann bettseitig oder gleichzeitig mit der Linksherzkatheteruntersuchung durchgeführt werden und liefert invasive Messungen des Rechtsherzdrucks, des PCWP, des Herzzeitvolumens und der Pulmonalarteriendrücke.

Die Rechtsherzkatheteruntersuchung liefert aussagekräftige prognostische Daten und hämodynamische Ziele für die Behandlung von ADHF-Patienten. Eine Rechtsherzkatheteruntersuchung kann bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz und unklarem hämodynamischen Zustand (d. h. niedrige Leistung versus hohe Leistung) in Betracht gezogen werden, um ihr ADHF zu klassifizieren und möglicherweise die Therapie zu überwachen.

Eine Beurteilung der links- und rechtsseitigen Herzfunktion, des Lungenarteriendrucks, des systemischen Gefäßwiderstands und der Herzleistung kann die anfänglichen Therapien leiten. Basierend auf den ACC/AHA-Leitlinien ist die Rechtsherzkatheteruntersuchung eine Klasse-I-Empfehlung für Patienten mit Atemnot oder bei Patienten mit Anzeichen einer schlechten Perfusion, deren Herzfüllungsdruck nicht aus der körperlichen Untersuchung und anderen klinischen Parametern ermittelt werden kann.

Eine Rechtsherzkatheteruntersuchung ist eine Klasse-IIA-Empfehlung bei Patienten mit anhaltenden ADHF-Symptomen, Verschlechterung der Nierenfunktion oder Hypotonie trotz medizinischer Standardtherapien, bei Patienten, die vasoaktive Wirkstoffe benötigen, oder bei Patienten, bei denen fortschrittliche Gerätetherapien oder eine Herztransplantation in Betracht gezogen werden müssen.

Die Koronarangiographie ist der Goldstandard für die Diagnose und Neubewertung der koronaren Herzerkrankung. Die Langzeitprognose von ADHF-Patienten steht in direktem Zusammenhang mit dem angiographischen Ausmaß und dem Schweregrad der koronaren Herzkrankheit.

Mit der Linksherzkatheteruntersuchung können auch hämodynamische Messungen am linken Herzen durchgeführt werden, die den Therapieverlauf beeinflussen können. Darüber hinaus kann die systolische Funktion des linken Herzens mittels Linksventrikulographie beurteilt werden. Bei ausgewählten Patienten sollte eine Koronararteriographie bei Patienten durchgeführt werden, die sich mit ADHF vorstellen und Angina oder eine signifikante Ischämie haben, es sei denn, der Patient kommt für eine Revaskularisation jeglicher Art nicht in Frage.

Was ist die Evidenz für spezifische Management- und Behandlungsempfehlungen?

Unterstützende Leitlinien für spezifische Bewertungsempfehlungen

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