Billroth II
Bei einer Billroth-II-Rekonstruktion nach einer partiellen Gastrektomie wird der Duodenalstumpf verschlossen und eine Gastrojejunostomie angelegt (siehe Abb. 12.2B). Diese Art der Rekonstruktion wird häufig bei komplizierter peptischer Ulkuskrankheit oder lokalisiertem Magen-Antrum-Karzinom eingesetzt, bei denen eine umfangreiche Resektion erforderlich ist. Der Restmagen ist in seiner Länge variabel und kann ein Retroflexionsmanöver ermöglichen, wenn ein adäquater Restmagen verbleibt. Der Magenrest enthält in der Regel schaumige Galle und ein Schleimhauterythem durch den alkalischen Reflux.32 Die Gastrojejunostomie befindet sich am distalen Ende des Magens, wo zwei Stomaöffnungen zu erkennen sind, die einer End-zu-Seiten-Anastomose entsprechen (siehe Abb. 12.2C).
Es gibt mehrere Variationen der chirurgischen Technik zur Durchführung der Gastrojejunostomie, die jeweils ein unterschiedliches endoskopisches Aussehen haben. Die gewählte Technik hängt von der Präferenz des Chirurgen ab, und es gibt keinen einheitlichen Ansatz. Die Gastrojejunostomie kann in Bezug auf die Größe der Anastomose, die Orientierung der Jejunalschlinge zum Magen und die Position der Anastomose relativ zum Colon transversum variieren. Wenn die gesamte Länge des durchtrennten Magens an das Jejunum anastomosiert wird (oralis totalis oder Polya), werden mehrere Reihen von Jejunalfalten zwischen den beiden Stomaöffnungen beobachtet (Abb. 12.3A). Wenn dagegen nur ein Segment des durchtrennten Magens an das Jejunum anastomosiert ist (oralis partialis oder Hoffmeister), sind nur wenige oder gar keine Falten zu sehen. In diesem Fall wird der Magen von der kleineren Krümmung aus teilweise verschlossen, um den Durchmesser der Anastomose zu verringern, die sich in Richtung der größeren Krümmung befindet. Es kann eine prominente Falte zu sehen sein, die von der kleineren Krümmung zur Anastomose ausgeht. Einige Chirurgen befestigen das jejunale Glied an der Nahtlinie, die den Magen verschließt, um eine Dehiszenz zu verhindern, wenn sie eine Anastomose nach oralis partialis durchführen (siehe Abb. 12.3B).33 In diesem Fall kann eine scharfe Abwinkelung ausgehandelt werden, um das entsprechende jejunale Glied zu erreichen. Der kleine Anastomosendurchmesser in Verbindung mit der scharfen Abwinkelung dieser Art der Rekonstruktion kann die Anatomie endoskopisch schwierig zu definieren machen.
In einigen Fällen wird der Magen am distalen Ende vollständig verschlossen und die gastrojejunale Anastomose mit einem linearen oder einem zirkulären Klammernahtgerät seitlich an der hinteren Wand, 2 cm proximal des Magenendes, durchgeführt.34 Bei endoskopischer Betrachtung ist diese Side-to-Side-Anastomose jedoch kaum von einer kurzen End-to-Side-Anastomose zu unterscheiden. Das Jejunum kann an den Magen anastomosiert werden, wobei der afferente Schenkel an der größeren Krümmung (isoperistaltisch) oder an der kleineren Krümmung (antiperistaltisch) befestigt wird. Der afferente Schenkel bezieht sich auf den jejunalen Schenkel, der in Kontinuität mit dem Duodenum steht, während der efferente Schenkel sich auf den Schenkel bezieht, der den Magen in Richtung des distalen Jejunums verlässt. Die beiden endoskopisch beobachteten Magenöffnungen können das afferente oder efferente Glied darstellen, je nachdem wie die Rekonstruktion durchgeführt wurde (siehe Abb. 12.3C und D). Wenn die Rekonstruktion isoperistaltisch ist, entspricht die Öffnung, die mit der größeren Krümmung verbunden ist, dem afferenten Glied. Wenn die Rekonstruktion antiperistaltisch ist, entspricht die Öffnung, die mit der größeren Krümmung verbunden ist, dem efferenten Glied. Normalerweise ist die mit der kleineren Krümmung verbundene Magenöffnung mit dem Endoskop schwieriger zu erreichen, da sich das Endoskop relativ tangential an die Anastomose annähert (siehe Abb. 12.3E).35
Gastrektomien beziehen in der Regel die kleinere Krümmung mehr in die Resektion ein als die größere Krümmung. Darüber hinaus können die Informationen aus den chirurgischen Notizen über die Art der Rekonstruktion, die Peristaltik und den Gallenfluss helfen, die Glieder endoskopisch zu definieren. Bei sorgfältiger Beobachtung der Anastomose kann man sehen, dass die Galle überwiegend aus dem afferenten Glied kommt. Die Einführung des Endoskops durch diese Öffnung sollte ein zunehmendes Volumen an Galle zeigen, wenn sich das Endoskop in Richtung Bulbus bewegt, obwohl Galle auch im efferenten Glied beobachtet werden kann. Sichtbare peristaltische Wellen, die sich vom Endoskop wegbewegen, deuten darauf hin, dass sich das Instrument im efferenten Glied befindet. Bei Erreichen des Duodenalstumpfes ist die flache Schleimhaut des Bulbusrestes mit einer narbigen Verformung in einer Cul-de-Sac zu erkennen. Ein vorsichtiges Zurückziehen des Endoskops legt die große Papille frei, die sich bei der Röntgenaufnahme meist im rechten oberen Quadranten befindet (siehe Abb. 12.3F).
Bei Patienten mit Billroth-II-Anatomie ist die Papille im endoskopischen Gesichtsfeld um 180 Grad gedreht. Diese „auf den Kopf gestellte“ Position erfordert besondere Techniken zur Durchführung der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie (ERCP), einschließlich spezieller Sphinkterotome, Nadelmesserschnitttechnik über dem Stent oder Ballondilatation der Papille.36-40 Wenn der Duodenalstumpf nicht identifiziert werden kann, sollte das Endoskop zurückgezogen und das andere Glied so weit wie möglich intubiert werden. Die fluoroskopische Visualisierung kann darauf hinweisen, dass das efferente Glied eingedrungen ist, wenn man sieht, dass das Instrument tief in das Becken reicht. Umgekehrt deutet die Passage des Endoskops in den rechten oberen Quadranten in Richtung Leber oder vorherige Cholezystektomie-Clips auf ein Eindringen in das afferente Glied hin.41
Die Länge des afferenten Glieds variiert auch in Abhängigkeit von der Operationstechnik. Das afferente Glied, das natürlich am Ligamentum Treitz fixiert ist und chirurgisch am Magen befestigt wird, sollte spannungsfrei, aber nicht redundant sein. Es gibt zwei Möglichkeiten, das afferente Glied bei einer Billroth-II-Rekonstruktion in Bezug auf den Querkolon zu positionieren. Wenn eine antekolische Anastomose durchgeführt wird, wird die Gastrojejunostomie anterior zum Colon transversum platziert (siehe Abb. 12.3G). Antekolische Rekonstruktionen haben häufig lange afferente Glieder aufgrund des Abstandes zwischen dem Ligamentum Treitz und dem Restmagen, über das Mesokolon, Omentum und das Colon transversum. Umgekehrt werden retrokolische Rekonstruktionen durch eine Öffnung im transversalen Mesokolon durchgeführt, wodurch der Abstand zwischen dem Ligamentum Treitz und dem Restmagen verkürzt wird (siehe Abb. 12.3H).42,43 Antekolische und retrokolische Anastomosen sind endoskopisch bis auf die Länge der Glieder ähnlich. Vorsicht ist geboten, wenn eine perkutane endoskopische Gastrostomie bei einem Patienten mit vorheriger partieller Gastrektomie und retrokolischer Rekonstruktion indiziert ist.
Die Billroth-II-Rekonstruktion kann als Side-to-Side-Jejunojejunostomie angelegt werden, die als Braun-Verfahren bezeichnet wird (Abb. 12.4A).44 12.4A).44 Bei dieser Variante wird eine Anastomose zwischen dem afferenten und dem efferenten Glied angelegt, um die Galle aus dem Magenrest abzuleiten und den Druck des afferenten Gliedes zu entlasten, was eine Duodenalstumpffistel verhindern soll.45 Die Braunsche Anastomose wird 10 bis 15 cm distal der Gastrojejunostomie durchgeführt und erfordert ein längeres afferentes Glied, um die Jejunojejunostomie unterzubringen.46 Endoskopisch ähnelt die Gastrojejunostomie einer Standard-Billroth II. Es befindet sich schaumige Galle im Magen, da das Braun-Verfahren die biliopankreatischen Flüssigkeiten nur teilweise aus der Gastrojejunostomie ableitet. Nach dem Vorschieben des Endoskops durch eine der beiden Öffnungen der Gastrojejunostomie kann die seitliche Braun’sche Anastomose im afferenten und efferenten Schenkel gefunden werden, und es können drei Öffnungen identifiziert werden (siehe Abb. 12.4B). Eine führt zum distalen Jejunum, eine weitere zum afferenten Glied und die dritte führt zurück zum Magen. Durch die mit der Braun’schen Anastomose geschaffene Schlinge kann eine vollständige Rückwärtsintubation des Magens erfolgen. Die gleichen anatomischen Orientierungspunkte, die für andere Billroth-II-Verfahren beschrieben wurden, sind bei der Führung des Endoskops durch die Gliedmaßen hilfreich. Allerdings kann letztlich ein Versuch-und-Irrtum-Ansatz erforderlich sein, um den Duodenalstumpf zu erreichen.
Eine höhere Perforationsrate wurde während der ERCP beim Traversieren des afferenten Gliedes im Vergleich zur Standard-ERCP berichtet, insbesondere wenn ein steifes therapeutisches Duodenoskop verwendet wird.47,48 Das Braun-Verfahren wurde ebenfalls mit Perforationen während der ERCP in Verbindung gebracht. Die Verwendung eines nach vorne gerichteten Endoskops bei diesen Patienten kann das Risiko von Jejunalperforationen verringern.49 Die Möglichkeit, einen Duodenoskop-Elevator zu verwenden, kann den Erfolg des Verfahrens erhöhen, und ein flexibles diagnostisches Duodenoskop kann sicherer sein als ein steifes therapeutisches Instrument. Wenn die Papille nicht mit einem Seitwärtssicht-Endoskop lokalisiert werden kann, sollte als Vorwärtssicht-Endoskop entweder ein pädiatrisches Kolonoskop oder eine der tiefen Dünndarm-Intubationstechnologien wie Einzel- oder Doppelballon-Endoskope verwendet werden, um die Chancen zu maximieren, die Papille zu erreichen.