Technik

Die Technik der Beurteilung des Patienten mit einer veränderten Bewusstseinslage kann in drei Phasen unterteilt werden. Die erste ist die Bestimmung des Bewusstseinsniveaus selbst. Die zweite ist die Beurteilung des Patienten, wobei sorgfältig nach Hinweisen auf die Ursache der Verwirrung oder des Komas gesucht wird. Drittens geht es um das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer Fokalität der Störung, sowohl im Hinblick auf das Ausmaß der Funktionsstörung innerhalb der rostrokaudalen Neuraxis als auch auf die spezifische Beteiligung kortikaler oder Hirnstammstrukturen.

Nachdem der Arzt sichergestellt hat, dass kein unmittelbar lebensbedrohlicher Notfall wie eine Atemwegsobstruktion oder ein Schock vorliegt, beginnt die Untersuchung mit der Beobachtung des Patienten. Wie ist die Lage des Patienten? Hat der Patient eine oder mehrere Extremitäten in einer ungewöhnlichen Weise positioniert, was auf eine Lähmung oder Spastik hinweisen könnte? Sind die Augen geöffnet oder geschlossen? Nimmt die Person Ihre Anwesenheit wahr, oder ist sie unaufmerksam? Wenn der Patient wach ist, die Anwesenheit des Untersuchers anerkennt, zeitlich und örtlich gut orientiert zu sein scheint und bei allgemeinen Fragen nicht verwirrt ist, dann würde der Bewusstseinsgrad als normal angesehen werden. So kann eine Person einen normalen Bewusstseinszustand haben, aber von subnormalen intellektuellen Fähigkeiten sein, ein fokales neurologisches Defizit wie eine Aphasie oder Hemiparese haben oder abnormale Gedankeninhalte aufweisen, wie es bei einem schizophrenen Patienten der Fall sein kann.

Wenn der Name des Patienten in einem normalen Tonfall aufgerufen wird oder wenn während des Versuchs einer einfachen Konversation festgestellt wird, dass die Person verwirrt, schläfrig oder gleichgültig ist, liegt ein abnormaler Bewusstseinszustand vor. Personen, die auf das Aufrufen ihres Namens mit Wiedererkennen reagieren und nicht in Schlaf verfallen, wenn sie ungestört sind, können als Koma Grad I bezeichnet werden. Ist die Bewusstseinsstörung stärker ausgeprägt, so dass die Person ungestört in den Schlaf fällt und nur durch sanftes Klopfen mit einem Stift auf die Brustwand erweckbar ist, liegt Koma-Grad II vor. Zu dieser Kategorie gehört auch der Patient, der organisch desorientiert, streitlustig und unkooperativ ist (wie es bei verschiedenen Rauschzuständen vorkommen kann), oder der junge Erwachsene mit einer mittelschweren Kopfverletzung.

Wenn Bemühungen wie das Rufen des Patientennamens in normalem Tonfall oder das leichte Einstechen in die Haut über der Brustwand mit einer Nadel zu keiner Reaktion führen, muss der Untersucher einen tieferen Schmerzreiz wählen. Meine Präferenz ist ein Zwicken oder eine leichte Drehung der Brustwarze. Andere Möglichkeiten sind sternaler Druck, der mit dem Faustknöchel ausgeübt werden kann, oder das Quetschen des Nagelbetts. Der leichte periareoläre Bluterguss durch wiederholtes Verdrehen der Brustwarze ist für den schließlich genesenen Patienten viel weniger problematisch als die chronisch schmerzhafte subperiostale oder subunguale Blutung durch die letztgenannten Optionen. Auf keinen Fall sollte man einen so schmerzhaften Reiz wie die Spülung der Ohren mit Eiswasser anwenden, bis der Status des intrakraniellen Drucks bekannt ist. Dann wird die Reaktion des Patienten auf den tiefen Schmerzreiz notiert. Ein Patient, der zuckt und/oder versucht, den tiefen Schmerzreiz angemessen abzuwehren, kann als Koma Grad III bezeichnet werden.

Der tiefe Schmerzreiz kann jedoch zu abnormalen Haltungsreflexen führen, entweder einseitig oder beidseitig. Die beiden häufigsten sind die dekortikale und die dezerebrale Körperhaltung. In beiden Zuständen zeigt die untere Extremität eine Extension im Knie und eine Innenrotation und Plantarflexion im Knöchel. Bei der dekortikalen Haltung wird die obere Extremität an der Schulter adduziert und an Ellbogen, Handgelenk und Mittelhandgelenken gebeugt gehalten. Bei der dezerebratenen Haltung ist die obere Extremität an der Schulter adduziert und am Ellenbogen starr gestreckt und innenrotiert. In beiden Fällen wird der Patient, der eine solche Körperhaltung auf einen tiefen Schmerzreiz zeigt, als Koma Grad IV eingestuft. Der Patient, der trotz tiefer Schmerzreize einen Zustand schlaffer Reaktionsunfähigkeit beibehält, ist ein Koma Grad V.

Nachdem der Bewusstseinszustand bestimmt wurde, sollte sorgfältig nach Hinweisen auf die Ursache der Bewusstseinsveränderung gesucht werden. In den meisten Fällen ist die Anamnese (die vom Patienten oder seinen Begleitern oder aus verfügbaren medizinischen Unterlagen eingeholt werden kann) wertvoller als die Untersuchung. Die Anamnese ist jedoch nicht immer verfügbar, und in allen Fällen ist eine sorgfältige Untersuchung angebracht. Die Vitalzeichen können offensichtlich auf eine Infektion, Bluthochdruck, Schock oder erhöhten intrakraniellen Druck mit Bradykardie hinweisen. Gibt es Hinweise auf ein Trauma am Kopf oder an anderer Stelle? Untersuchen Sie die Kopfhaut gründlich auf Schürfwunden oder Prellungen, und wenn Blut zu sehen ist, klären Sie es ab, auch wenn Sie dafür einen Teil der Kopfhaut rasieren müssen. Liegt eine periorbitale oder retroaurikuläre Ekchymose vor, oder befindet sich Blut hinter dem Trommelfell, das auf eine Schädelbasisfraktur schließen lässt? Liegt ein Papillenödem oder eine intraokulare Blutung vor? Ist die Bindehaut ikterisch, die Leber vergrößert oder hat der Patient eine Asterixis? Sind die Lippen oder Nagelbetten verfärbt oder blass, was auf eine Anämie oder Lungenfunktionsstörung schließen lässt? Ist der Hals steif – ein Hinweis auf eine Meningitis oder Subarachnoidalblutung. Gibt es irgendetwas, das auf eine Vergiftung mit Drogen oder Giften hindeutet, wie z. B. ein ungewöhnlicher Geruch des Atems oder des Körpers oder stechende Pupillen?

Der nächste Schritt ist der Versuch, das Problem, das zur Bewusstseinsveränderung führt, zu lokalisieren, indem erstens versucht wird, die Funktionsstörung auf eine Ebene innerhalb der rostrokaudalen Neuraxis zu beschränken und zweitens nach fokalen Hinweisen wie spezifischen Hirnnervendefiziten, abnormalen Reflexen oder motorischer Asymmetrie gesucht wird.

Der Grad des Bewusstseins bestimmt bis zu einem gewissen Grad den Grad der Funktionsstörung innerhalb der Neuraxis. Ein Patient, der als Grad I oder II eingestuft wird, hat eine kortikale oder diencephale Dysfunktion. Der Patient mit Grad III hat eine physiologische Dysfunktion oberhalb des Mittelhirns. Koma Grad IV weist auf eine Funktionsstörung oberhalb der Ebenen der Hirnstiele oder der Pons hin, und bei Koma Grad V kann nur noch das Rückenmark funktionieren. Die Beobachtung des Atmungsmusters kann den Eindruck des Untersuchers von der Funktionsstörung weiter unterstützen (Tabelle 57.3). Cheyne-Stokes-Atmung bedeutet Probleme im oder oberhalb des Zwischenhirns; zentrale neurogene Hyperventilation (die selten ist) deutet auf Schwierigkeiten im oberen Mittelhirn hin; apnoische Atmung deutet auf ein funktionelles pontines Defizit hin; und ein ataktisches Atemmuster deutet auf eine dorso-mediale medulläre Dysfunktion hin. Die Beobachtung der Atemfrequenz, des Atemmusters und der Atemtiefe über mindestens mehrere Minuten ist notwendig, um solche Veränderungen zu dokumentieren. Wie die Atemmuster können auch die Größe und Reaktivität der Pupillen zur weiteren Untermauerung des Ausmaßes der Dysfunktion innerhalb der Neuraxis herangezogen werden (Tabelle 57.4). Kleine reaktive Pupillen deuten auf eine diencephale Lokalisation hin, häufig auf metabolischer Basis. Große Pupillen, die sich automatisch erweitern und zusammenziehen (Hippus), aber nicht auf einen direkten Lichtreiz reagieren, deuten auf eine tektale Läsion hin. Mittelfixierte Pupillen lokalisieren das Mittelhirn. Bilaterale punktförmige Pupillen sind ein Hinweis auf ein pontines Problem.

Tabelle 57.3

Einige abnorme Atmungsmuster bei komatösen Patienten.

Tabelle 57.4

Mögliche Pupillarmuster bei komatösen Patienten.

Die Untersuchung der sogenannten Hirnstammreflexe ist von größter Bedeutung bei der Beurteilung des Patienten im Koma Grad III, IV oder V (Tabelle 57.5). Alle beruhen auf der Integrität von Zentren innerhalb der Pons oder des dorsalen Mittelhirns. Wie bereits betont, sollte der kalorische Kaltwassertest erst dann durchgeführt werden, wenn der Status des intrakraniellen Drucks des Patienten bekannt ist. Die Irrigation des Trommelfells mit Eiswasser verursacht einen derartigen Schmerz, dass die Valsalva-Reaktion des Patienten ausreichen kann, um in der ohnehin schon prekären Situation eines deutlich erhöhten intrakraniellen Drucks eine Herniation auszulösen. Vorgeschlagene Methoden zur Prüfung dieser Reflexe sind in Tabelle 57.5 dargestellt.

Tabelle 57.5

Hirnstamm-Reflexe.

Weitere Untersuchungen können Befunde wie eine einseitig erweiterte Pupille, ein fokales Hirnnervendefizit, eine Bewegungsasymmetrie, die auf eine Hemiparese hindeutet, abnormale Bewegungen, die auf Anfallsaktivität hindeuten, eine Reflexasymmetrie oder eine fokale sensorische Abnormität aufdecken, die helfen, das Problemgebiet innerhalb des zentralen Nervensystems weiter zu lokalisieren. Die spezifischen Techniken für eine solche Untersuchung werden an anderer Stelle behandelt.