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TYPEN VON INZISIONEN

Midline-Inzisionen

Auch bekannt als Laparotomie-Inzision oder Celiotomie, ist dies die traditionellste der chirurgischen Inzisionen. Er kann je nach Art des durchgeführten Eingriffs unterschiedlich groß sein. Mittellinien-Inzisionen können klein sein und überall auf der vertikalen Linea alba angelegt werden. Sie können aber auch vom Schwertfortsatz bis zum Schambein verlaufen. Diese Stelle ist eine meist avaskuläre Ebene und stellt kein großes Risiko für die Blutversorgung dar. Selten kommt es in dieser Region zu einer Nervenschädigung. Allerdings ist eine Narbenbildung vorhanden, die bei mehreren Eingriffen durch dieselbe Schnittnarbe erheblich sein kann. Diese Inzision bietet im Allgemeinen die beste Visualisierung und den besten intra-abdominalen Zugang und wird häufig für explorative Eingriffe und Traumata verwendet.

Kocher-Inzisionen (subcostal)

Die Kocher-Inzision ist eine subcostale Inzision auf der rechten Seite des Abdomens, die für die offene Darstellung der Gallenblase und des Gallenbaums verwendet wird. Diese Inzision liegt knapp inferior und parallel zum subcostalen Rand. Im Gegensatz zur Mittellinien-Inzision handelt es sich nicht um eine avaskuläre Ebene. Die Inzision verläuft durch die vordere Rektusfaszie, den Rektusmuskel, den inneren Schrägstrich, den transversalen Abdominis, die Transversalisfaszie und das Peritoneum. Die Blutversorgung der Bauchwand, die unterbrochen wird, ist der distale Aspekt des oberen Epigastricus sowie der untere Epigastricus, die perforierenden Interkostalarterien und die äußeren schrägen Perforatoren. Diese Inzision ist aufgrund der Durchtrennung des Rectusmuskels mit einer leichten Zunahme der Schmerzen in der postoperativen Phase verbunden. Der Inzisionsverschluss erfolgt nach dem Eingriff schichtweise durch Vernähen und Annähern von Faszienschichten.

Para-median Incision

Die para-median Incision dient der Darstellung der seitlichen Eingeweide. Er wird im Durchschnitt 3 cm lateral der Mittellinie angelegt. Die Haut und das subkutane Gewebe müssen inzidiert werden, die vordere Rektusscheide und der Rektusmuskel werden nach Möglichkeit seitlich abgelenkt, um die hintere Rektusscheide freizulegen, wenn sie oberhalb der Bogenlinie liegt. Nach Passieren des Rektus erfolgt der Zugang zum Peritoneum. Periphere Äste des Epigastricus inferior werden ligiert.

Gridiron-Inzision (McBurney-Inzision)

Diese Inzision bietet eine gute Exposition für die Durchführung offener Appendektomien und wird schräg am McBurney-Punkt, zwei Drittel vom Nabel bis zur Spina iliaca anterior superior angelegt. Die Dissektion muss bis zur Fascia obliqua externa, Fascia obliqua interna, Fascia transversalis und dem Peritoneum durchgeführt werden. Der oberflächliche Epigastricus sowie die perforierenden Äste des unteren Epigastricus können bei dieser Inzision unterbrochen werden.

Lanz (Rockey-Davis)

Die Lanz-Inzision ähnelt einer Gridiron-Inzision und ist für offene Appendektomien geeignet. Er wird am McBurney-Punkt mit den gleichen anatomischen Schichten sowie der Blutversorgung durchgeführt. Die Lanz-Inzision ist jedoch eine horizontale Inzision, während die Gridiron-Inzision in einem schrägen Winkel verläuft.

Thorakoabdominal (Iver Lewis)

Die thorakoabdominale Inzision ist eine einzigartige Inzision, die die Pleurahöhle und die Peritonealhöhle verbindet; sie ermöglicht eine große Exposition der seitlichen Organe, des Retroperitonealraums, des Pleuraraums und der distalen Speiseröhre. Rechtsseitige Inzisionen können eine gute Exposition der Leberregion sowie der rechten Niere ermöglichen. Eine linksseitige Inzision kann den Magen sowie die distale Speiseröhre freilegen.

Bei der Durchführung dieser Inzision wird der Patient mit dem Abdomen 45 Grad aus der Horizontalen gekippt und der Thorax in die komplette Seitenlage gedreht. In dieser Position werden sowohl das Abdomen als auch die seitliche Thoraxregion freigelegt. Eine vertikale Inzision durch den linken oder rechten oberen Quadranten wird vorgenommen, um zunächst den Bauchinhalt zu erkunden, und dann wird die Inzision durch den achten Interkostalraum von medial nach lateral zur Pleuraexposition erweitert. Die Inzision unterbricht den M. rectus abdominis, die schrägen Muskeln, wenn sie lateral platziert werden, sowie den M. transversus abdominis. Das thorakale Ende verläuft durch die Interkostalmuskeln sowie den M. latissimus dorsi. Sobald die Brusthöhle erreicht ist, wird die Lunge entlüftet. Die beiden Inzisionen sollten sich in einem scharfen Winkel treffen, um einen sauberen Verschluss zu gewährleisten. Die Blutversorgung des Latissimus dorsi erfolgt über die Arteria thoracodorsalis. Diese Blutzufuhr kann während der Pleura-Inzision seitlich unterbrochen werden. Die abdominale Inzision könnte zu einer Unterbrechung der superioren epigastrischen Äste führen.

Chevron

Die Chevron-Inzision ist eine Inzision, die die Mittellinie des Abdomens kreuzt. Es ist ein sub-costaler Einschnitt, der sich vom mittleren bis zum lateralen Rippenbogen über die Mittellinie zur kontralateralen Seite erstreckt. Dieser Zugang kann bei Operationen an der Leber, der Bauchspeicheldrüse, dem oberen Gastrointestinaltrakt, der Nebenniere oder den Nieren einen wertvollen Zugang bieten. Er ermöglicht den Zugang zur intraabdominalen Höhle sowie zum Retroperitonealraum. Die Blutversorgung, die unterbrochen werden kann, ist der bilaterale obere Epigastrium. Die Bauchdecke hat Kollateralen von den perforierenden Ästen durch die schrägen Muskeln sowie den inferioren Epigastricus, was bedeutet, dass es kein devaskularisiertes Gewebe gibt. Wenn jedoch nach einem Chevron eine weitere Operation stattfindet und der Schnitt durch die untere Bauchwand verläuft, kann es zu einer Unterbrechung des unteren Epigastrums kommen und die Mitte der Bauchwand mit der geringsten Menge an kollateraler Blutversorgung kann letztendlich devaskularisiert werden.

Pfannenstiel (Kerr/Pubic-Schnitt)

Der Pfannenstiel ist ein transversaler Unterbauchschnitt, der oberhalb des Schambeinkamms angelegt wird. Die Dissektion erfolgt durch die Haut und das subkutane Fett; die vordere Rektusscheide wird transversal geteilt. Der Rektusmuskel wird vertikal in der Mittellinie eröffnet, wobei die Muskelfasern nicht durchtrennt werden. Das Peritoneum wird dann durch eine vertikale Inzision erreicht. Dieser Zugang wird am häufigsten für urologische, orthopädische, pelvine und Kaiserschnitte verwendet. Der größte Nachteil dieser Inzision ist die begrenzte Exposition über das Becken hinaus. Als Blutversorgung sind die inferioren epigastrischen Äste sowie der oberflächliche Epigastricus zu beachten.

McEvedy

Der McEvedy ist eine vertikale Inzision vom Femurkanal aus und wird superior bis oberhalb des Leistenbandes geführt. Er öffnet den Femurraum, um den Zugang zum Femurkanal sowie zum Peritoneum zu ermöglichen. Femoralhernien können durch diesen Schnitt verkleinert und repariert werden. Wenn ein Zugang zur Peritonealhöhle erforderlich ist, bietet dies einen minimalen Zugang, da die Inzision nicht wirklich über dem Peritonealraum liegt. Aufgrund der Lage über dem Femurkanal muss besonders darauf geachtet werden, die Vena femoralis, die Arterie oder den Nerv nicht zu verletzen.

Subklavikuläre Inzision (Infraklavikuläre Inzision)

Diese Inzision wird quer durch die Haut und das subkutane Gewebe unterhalb des Schlüsselbeins durchgeführt und bietet Zugang zu den subklavikulären Gefäßen. Wenn jedoch ein Zugang zur distalen Arteria subclavia benötigt wird, kann eine supraklavikuläre Inzision verwendet werden.

Supraklavikuläre Inzision

Diese Inzision ist eine transversale Inzision oberhalb des Schlüsselbeins. Er kann sich entlang der Länge des Schlüsselbeins bis zur Mittellinie des Brustbeins erstrecken und bietet von einem anderen Punkt aus Zugang zu den Subclavia-Gefäßen. Der Vorteil dieser Inzision ist, dass sie mit einer Sternotomie-Inzision oder einer zervikalen Inzision zusammentreffen kann, um eine größere Exposition der zervikalen Anatomie oder der thorakalen Anatomie zu ermöglichen. Bei dieser Inzision muss medial darauf geachtet werden, dass die inneren und äußeren Jugularvenen vermieden werden. Das Platysma wird durchtrennt, und die Inzision ermöglicht auch den Zugang zu den vorderen Skalenen. Dieser Zugang wird am häufigsten bei Traumata verwendet, um Zugang zu den subclavianen Gefäßen zu erhalten.

Die Sternotomie ist eine vertikale Inzision über dem Sternum. Sie dient dem Zugang zum Mediastinum, der Pleurahöhle, der Aorta und den Ästen zum Kopf und den oberen Extremitäten sowie der epigastrischen Region. Sie ist die am häufigsten verwendete Inzision am offenen Herzen.

Die Trapdoor-Inzision

Die Trapdoor-Inzision ist eine Kombination aus der Krageninzision, der Sternotomie sowie einer seitlich verlängerten Inzision von der inferioren Seite der Sternotomie unterhalb der Brustmuskeln. Diese Inzision wird selten zur Blutstillung bei penetrierenden Traumata in Zone 3 des Halses und gelegentlich bei Aortenbogenaneurysmen verwendet. Die Trapdoor-Inzision öffnet eine „Tür“ zum Pleuraraum, zum Mediastinum, zum zervikalen Gefäßsystem und zum Herzen. Die drei verwendeten Inzisionen müssen aufgrund der Gefäßversorgung sowie der entlang der vorderen Brustwand verlaufenden Nerven weiterhin sorgfältig durchgeführt werden. Die verwendete Klinge muss mit Vorsicht gehandhabt werden, denn wenn sie zu tief ist, können die Lunge, die Aorta oder andere wichtige Gefäßstrukturen verletzt werden, was zu Blutungen führen kann.

Die Clamshell-Inzision

Die Clamshell-Inzision ist eine große transversale Inzision, die sich über die gesamte Brustwand erstreckt. Er wird auch als bilaterale Thorakotomie bezeichnet und wird bei massiven Thoraxtraumata, Lungentransplantationen oder Resektionen von Tumoren im Brustkorb eingesetzt. Der Schnitt verläuft durch das Brustbein, zwischen der vierten und fünften Rippe beidseitig, und reicht bis zur mittleren Axillarlinie. Brustgefäße werden ebenso unterbrochen wie die Interkostalmuskeln mit den dazugehörigen Interkostalnerven und -gefäßen.

Mercedes-Benz

Dieser Schnitt ist eine Abwandlung des Chevron-Schnittes. Es ist der klassische Chevron mit einem vertikalen Schnitt, der durch das Xiphoid und das Sternum verläuft. Diese Modifikation wird bei Lebertransplantationen oder jeder epigastrischen Pathologie verwendet, die eine adäquate Exposition für das Debulking oder die vollständige Entfernung benötigt.

Supra-umbilical/Infra-umbilical

Supra- und infra-umbilicale Inzisionen werden für den Zugang in das Peritoneum durch das den Nabel umgebende Gewebe verwendet. Aufgrund des Nabelstiels ist es unklug, direkt durch den Nabel zu schneiden, so dass die Inzision um den Nabel herum verlaufen muss. Infra-umbilikale Inzisionen können vertikal (z. B. beim Zugang für einen Hasson-Port) entlang der Linea alba erfolgen, die avaskulär ist. Die Inzision kann transversal verlaufen, wenn der Chirurg eine offene Nabelhernienreparatur durchführt. Supra-umbilikale Inzisionen können verwendet werden, um Zugang zum Bauchfell zu erhalten oder für offene Nabelhernienreparaturen, wenn zuvor Inzisionen im infra-umbilikalen Bereich durchgeführt wurden. Wenn der transversale Schnitt gemacht wird, dann kann er in einer engen „U“- oder umgekehrten „OMEGA“-Form um den Nabel herum verwendet werden, um die zukünftige Narbe zu verbergen, oder er kann gekrümmt sein, um der natürlichen Kurve des Nabelkamms zu entsprechen. Es muss jedoch darauf geachtet werden, dass der Nabelstiel oder die dünne Nabelhaut nicht entvaskularisiert werden. Wenn eine Inzision entlang des Nabelkamms gemacht wird, dann muss auf der gegenüberliegenden Seite der Inzision genügend unberührte Haut vorhanden sein, um eine ausreichende Blutversorgung zu gewährleisten.

Pararektus

Ein Pararektus ist eine Inzision, die durch die Semilunarlinie seitlich zum Rectus abdominis Muskel gemacht wird. Diese Inzision kann für eine Spigel’sche Hernie oder, wenn modifiziert, für ein Stoma verwendet werden. Wenn die Inzision zirkulär erfolgt und der M. rectus abdominis nicht inzidiert, sondern zurückgezogen wird, kann die Inzision bis zum Peritoneum geführt werden, um den Darm für die Stomabildung zu bergen. Wie inferior oder superior die Inzision platziert wird, beeinflusst die Blutversorgung entweder von der inferioren epigastrischen, der superioren epigastrischen oder in der Wasserscheidezone zwischen den beiden Hauptarterien.

Maylard-Inzision (Mackenrodt)

Ein transversaler Schnitt 6 cm oberhalb des Tuberculum pubicum, der durch den Rectus abdominis geführt wird, um Zugang zu den Beckenstrukturen zu erhalten. Die Inzision erfolgt durch den Rectus abdominis auf beiden Seiten, durch die Linea alba und die medialen Aspekte der Obliquen. Die Anteile des Epigastricus inferior sowie des Epigastricus superficialis werden verletzt.

Gibson (beidseitig, aber konventionell links)

Drei Zentimeter oberhalb und parallel zum Leistenband ist der Gibson-Schnitt. Er wird sowohl bei gynäkologischen als auch bei urologischen Eingriffen verwendet.

Inguinaler Schnitt (Leiste)

Der inguinale Schnitt ist ein quer oder schräg verlaufender Schnitt über dem Leistenkanal. Dieser Schnitt wird für offene Leistenbruchreparaturen verwendet. Die Inzision erfolgt durch die Haut zum subkutanen Fett, durch die Camper- und Scarpa-Faszie. Die oberflächlichen epigastrischen Venen werden in der Regel angetroffen und ligiert. Diese Inzision erreicht die äußere schräge Aponeurose und bietet Zugang zum Leistenkanal.

Halsinzisionen

Carotis-/Thyreoidektomie/Tracheostomie

Eine Carotis-Inzision wird verwendet, um Zugang zur Carotisscheide für die Carotis-Endarterektomie zu erhalten. Er wird entlang des anterioren Aspekts des Musculus sternocleidomastoideus in vertikaler Richtung angelegt. Es muss vermieden werden, die Vena jugularis externa oder die Vena jugularis interna zu treffen. Die Inzision muss durch das Platysma gehen.

Thyroidektomien werden durch eine transversale Inzision oberhalb der Sternumkerbe durchgeführt, und sie verläuft parallel zu den Schlüsselbeinen, vorzugsweise in der Halsfalte. Es muss darauf geachtet werden, dass die vorderen Venen nicht durch zu tiefe Schnitte verletzt werden, da es sonst zu starken Blutungen kommen kann.

Tracheostomien werden durch einen vertikalen oder horizontalen Schnitt durchgeführt, der die Luftröhre überlagert, und zwar oberhalb der Schilddrüse über den zweiten oder dritten Trachealring.

Laparoskopische Schnitte

Der erste Zugang erfolgt in der Regel am Nabel entweder mit einer Veress-Nadel oder der Cut-Down-Methode mit einem Hassan-Trokar. Ein Visi-Port ist ein spezieller Port, der die Platzierung des Laparoskops im Trokar selbst ermöglicht. Nachdem ein Einschnitt gemacht wurde, wird eine direkte Visualisierung mit Drehung des Ports und stetigem Druck nach unten angewandt, um Zugang zum intraperitonealen Raum zu erhalten. Wenn zusätzliche Trochars platziert werden, ist es ratsam, alle durch die Bauchdecke verlaufenden Gefäße zu vermeiden, die von dem durch den zuvor eingeführten größeren Port eingeführten Laparoskop beleuchtet werden könnten. Wenn der Zugang an der Nabelstelle aufgrund von Mehrfachoperationen, dem Vorhandensein von Narbengewebe oder großen Wandverformungen nicht ratsam ist, dann ist die nächstbeste anfängliche Zugangsstelle der linke Oberbauch. Eine Dekompression des Magens und der Blase wird vor dem Einsetzen des ersten Trokars empfohlen.