Lungenkrebs ist nach Angaben der American Cancer Society die zweithäufigste Krebserkrankung sowohl bei Männern als auch bei Frauen in den USA, und 80-85 Prozent der Lungenkrebsfälle sind nicht-kleinzelliger Lungenkrebs (NSCLC).1 Wie bei den meisten Krebsfällen bietet das Erkennen der Krankheit in ihrem frühesten Stadium die meisten Behandlungsmöglichkeiten. Sowohl die Chirurgie als auch die Strahlentherapie haben sich als sehr erfolgreich bei der Bekämpfung von NSCLC erwiesen, aber der ideale Ansatz kann sich von Patient zu Patient unterscheiden. Die Entscheidung für die eine oder andere Methode oder eine Kombination aus beiden muss vom Patienten und einem multidisziplinären Ärzteteam sorgfältig abgewogen werden.

Die Definition eines operablen Patienten

Die Chirurgie gilt seit langem als der Goldstandard der Lungenkrebsbehandlung. Es ist der schnellste Weg, einen Tumor zu entfernen, und es ist für Chirurgen einfacher, das Ausmaß der Krankheit zu beurteilen, wenn die Lymphknoten berücksichtigt werden.

„Unsere chirurgischen Techniken sind in den letzten 20 Jahren weniger invasiv geworden, was uns Möglichkeiten für Patienten eröffnet hat, die wir sonst vielleicht nicht in Betracht gezogen hätten“, sagte David Johnstone, M.D, David Johnstone, Professor für Chirurgie am Medical College of Wisconsin.

Bei der Beurteilung, ob ein Patient für eine Operation in Frage kommt, gibt es drei Hauptüberlegungen:

– Die Lage des Tumors;

– Die pulmonale Reserve des Patienten, oder das zusätzliche Luftvolumen, das die Lunge ein- und ausatmen kann, wenn sie in Stresssituationen bis an die Grenze ihrer Kapazität atmet; und

– Das Vorhandensein von Begleiterkrankungen.

Abhängig von der Ausdehnung des Tumors gibt es vier gängige chirurgische Ansätze:

– Pneumonektomie (Entfernung der gesamten Lunge);

– Lobektomie (Entfernung des gesamten Lappens mit dem Tumor);

– Segmentektomie oder Keilresektion (Teilentfernung eines Lappens); und

– Sleeve-Resektion (Herausschneiden der Bereiche oberhalb und unterhalb eines Tumors bei der Entfernung und Wiederanbindung der verkürzten Lungenabschnitte).

Die chirurgische Entfernung eines Tumors ermöglicht auch ein besseres Staging des Krebses, da der Chirurg den Zustand des Patienten physisch sehen kann und ob der Krebs Metastasen gebildet hat. „Das Risiko bei Lungenkrebs ist nicht immer das, was wir sehen, sondern das, was wir nicht sehen“, räumt Gregory Videtic, M.D., ein Stabsarzt in der Strahlenonkologie an der Cleveland Clinic ein. „Wenn ich einen Patienten behandle, behandle ich nicht die Lymphknoten, und ich weiß nicht, was dort sein könnte oder nicht, selbst mit all den extrem exzellenten Technologien, die mir zur Verfügung stehen, um sie zu charakterisieren.“

Während sich die chirurgischen Techniken verbessert haben, wie Johnstone feststellte, ist es ohne Frage immer noch der invasivere Ansatz, der Wochen bis Monate Erholungszeit erfordert. Außerdem ist es für Chirurgen schwieriger, tiefe und zentrale Läsionen zu behandeln, da die komplexere Operation ein viel größeres Risiko für den Patienten darstellen würde. Die potenziellen Risiken und Nebenwirkungen einer Lungenkrebs-Operation sind gut dokumentiert, darunter Reaktionen auf die Narkose, übermäßige Blutungen, Blutgerinnsel in den Beinen oder der Lunge, Wundinfektionen und Lungenentzündungen.

Nur weil ein Patient ein Kandidat für eine Operation ist, heißt das jedoch nicht, dass er und sein Arzt sich auch dafür entscheiden werden. Johnstone sagte, dass die Entscheidung oft auf die Präferenz des Patienten hinausläuft. „Sie wollen nicht die kurzfristigen Schmerzen für den Gewinn, sie mögen das kurzfristige Risiko nicht und sie sind bereit, das längerfristige Risiko zu akzeptieren“, sagte er. „Die Bestrahlung kann ihnen heutzutage einen viel benutzerfreundlicheren Weg zur kurzfristigen Behandlung ihres Tumors bieten als einige unserer chirurgischen Optionen. Selbst wenn ein Patient objektiv gesehen in eine Gruppe fällt, für die eine Operation ein großes Risiko darstellt, lehnen die Patienten diese manchmal ab, weil wir eine Alternative für sie haben, die unserer Meinung nach in etwa gleichwertig ist.“

Bestrahlung fordert den Goldstandard heraus

In Anbetracht der Risiken, die mit einer Operation verbunden sind, hat sich die Strahlentherapie als Alternative herauskristallisiert, die einige Optionen bietet, die durch einen chirurgischen Ansatz ausgeschlossen werden. Die Bestrahlung kann auf vielfältige Weise eingesetzt werden, um Lungenkrebspatienten zu helfen:

– Als Hauptbehandlung, wenn der Tumor aufgrund seiner Größe oder Lage nicht entfernt werden kann und wenn der allgemeine Gesundheitszustand der Person das chirurgische Risiko zu groß macht;

– Als sekundäre Behandlung nach einer Operation, um kleine Bereiche des Krebses abzutöten, die übersehen wurden;

– Als Möglichkeit, einen Tumor vor der Operation zu schrumpfen, um ihn leichter entfernen zu können;

– Als Behandlung für einen Bereich mit Metastasen; und

– Als Möglichkeit, die Symptome von fortgeschrittenem NSCLC zu behandeln.

„Wir behandeln, was wir sehen“, sagte Videtic. „Mit anderen Worten, der Schatten in der Lunge ist das Ziel, das ist das, was wir zerstören wollen, und wir können das sehr effektiv tun.“

Es gibt verschiedene Arten der Strahlentherapie, die erfolgreich bei Patienten mit marginal operablem Lungenkrebs oder Lungenkrebs im Frühstadium eingesetzt werden.

Stereotaktische Radiochirurgie/stereotaktische ablative Radiotherapie. Die stereotaktische Radiochirurgie (SRS), auch bekannt als stereotaktische Körperbestrahlung (SBRT) oder stereotaktische ablative Strahlentherapie (SABR), steht im Mittelpunkt zahlreicher klinischer und wissenschaftlicher Bemühungen auf dem Gebiet des Lungenkrebses. Bei dieser Technik werden hochdosierte, fokussierte Strahlen in einer bis fünf Behandlungssitzungen auf das Tumorziel geschossen.

Eine der Fragen bei der stereotaktischen Bestrahlung drehte sich um die Krebsrückfallraten. Eine Studie aus dem Jahr 2014 verglich 458 Patienten, die sich einer Lungenkrebsoperation unterzogen, mit 151 Patienten, die mit SBRT behandelt wurden. Die Gesamtrate des Lokalrezidivs lag in der chirurgischen Gruppe bei 2,6 Prozent und in der SBRT-Gruppe bei 10,7 Prozent. Nach drei Jahren lag die Überlebensrate ohne Lokalrezidiv bei 90 Prozent für die SBRT und 92 Prozent für die Operation.2

Protonentherapie. Die Protonentherapie hat in den letzten Jahren als eine der zielgenauesten Formen der Strahlentherapie an Bedeutung gewonnen. Das liegt daran, dass der Protonenstrahl so programmiert werden kann, dass er genau im Zielgewebe stoppt, ohne es zu durchdringen, im Gegensatz zur traditionellen Photonen-Strahlentherapie.

Forscher am Beaumont Hospital in Michigan stellten kürzlich ihre Studie mit einer neuen Methode der Protonentherapie vor, die als kontinuierliche Protonenbogen-Behandlung oder Spot-Scanning-Protonenbogen-Plan (SPArc) bezeichnet wird. Die Technik nutzt die Pencil-Beam-Scanning (PBS)-Technologie, die den Protonenstrahl auf die Breite eines Bleistifts skulpturiert, um eine hochpräzise Dosisabgabe zu ermöglichen. Der SPArc-Plan geht noch einen Schritt weiter, indem er die Dosiskonformität auf Tumorebene erhöht und gleichzeitig die Gesamtdosis für den Patienten reduziert. „Eine kontinuierliche Protonenbogen-Behandlung kann die nachteiligen Auswirkungen der atmungsbedingten Bewegung auf Lungenkrebs-Behandlungen deutlich reduzieren. Dieser Fortschritt führt auch zu einer besseren und niedrigeren Strahlendosis für benachbarte Organe“, sagte Peyman Kabolizadeh, Ph.D., klinischer Direktor des Beaumont Proton Therapy Center.

Zukünftige klinische Studien

Während die Strahlentherapie unter Onkologen immer mehr an Zugkraft gewinnt, ist sie laut Johnstone weit davon entfernt, eine Operation zu ersetzen. „Ich denke, die Literatur für Hochrisikopatienten ist im Moment sehr unübersichtlich“, sagte er. „Wir haben nicht viele direkte, prospektive Studien, die das eine oder das andere beweisen. In der Vergangenheit war die Operation sicherlich ein Goldstandard, aber sie schloss bestimmte Hochrisikopatienten aus, die nicht operiert werden konnten. Die Bestrahlung war in der Vergangenheit technologisch weit weniger fortgeschritten als heute. So sind sowohl die Operation als auch die Bestrahlung zu technisch hochpräzisen Verfahren gereift.“

Es gibt mehrere aktive klinische Studien, die die Wirksamkeit der Strahlentherapie bei der Behandlung von nicht-kleinzelligem Lungenkrebs untersuchen. Einige vergleichen die Strahlentherapie mit einem chirurgischen Ansatz, während andere die Wirksamkeit verschiedener Arten der Strahlenbehandlung vergleichen.

Eine Studie unter der Leitung von Dr. Robert D. Timmerman, Professor und stellvertretender Vorsitzender der Abteilung für Strahlenonkologie am UT Southwestern und ehemaliger Präsident der American Society of Radiation Oncology (ASTRO), untersucht die sublobar Resektion oder die stereotaktische ablative Strahlentherapie bei Patienten mit NSCLC im Stadium I. Die zweiarmige Studie im Stadium III wird Patienten an 33 Standorten in den USA, Kanada und Australien aufnehmen. Im chirurgischen Arm wird eine sublokale Resektion durchgeführt, ein weniger invasiver Ansatz, bei dem ein kleinerer Teil der Lunge entfernt wird und der weniger Nebenwirkungen haben kann. Die SABR-Patienten werden einer 60-minütigen Therapie in drei Fraktionen über 16 Tage unterzogen.3

Eine zweite Studie vergleicht die Photonentherapie mit der Protonentherapie zur Behandlung von Patienten mit Lungenkrebs. Die zweiarmige Phase-III-Studie wird Patienten an 28 Standorten in den Vereinigten Staaten aufnehmen. Die Forscher – unter der Leitung von Zhongxing Liao von NRG Oncology – werden das Gesamtüberleben von Patienten mit NSCLC im Stadium II-IIIB sowie die kardiale Toxizität und die Lymphozytenreduktion untersuchen. Zu den sekundären Endpunkten gehören das zweijährige progressionsfreie Überleben, das Auftreten von unerwünschten Ereignissen des Grades 3 oder höher, die Lebensqualität, die Kosteneffektivität der beiden Therapien sowie Veränderungen der Lungenfunktion. Jeder Arm der Studie wird an fünf Tagen pro Woche für insgesamt 35 Fraktionen behandelt.4

Das U.S. Department of Veterans Affairs (VA) führt eine eigene Studie durch, in der eine chirurgische Behandlung mit einer Strahlentherapie für Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkrebs im Stadium I verglichen wird. Die VALOR (Veterans Affairs Lung Cancer Or Stereotactic Radiotherapy)-Studie wurde entwickelt, um frühere Studien zu hinterfragen, die einen 15-prozentigen Vorteil für das Gesamtüberleben mit stereotaktischer Strahlentherapie im Vergleich zur Operation nach drei Jahren zeigten. Die Forscher sagen, dass die früheren Studien nicht ausreichend aussagekräftig waren, dass die Nachbeobachtungszeit kurz war und dass die Ergebnisse im Widerspruch zu zahlreichen retrospektiven Studien standen, die zeigten, dass die chirurgischen Ergebnisse der Strahlentherapie gleichwertig oder überlegen waren. Die prospektive, randomisierte VALOR-Studie hofft, 670 Patienten an sechs VA Medical Centers im ganzen Land zu rekrutieren.5

1. Non-Small Cell Lung Cancer, American Cancer Society. https://www.cancer.org/cancer/non-small-cell-lung-cancer.html

2. Crabtree T.D., Puri V., Robinson C., et al. Analysis of first recurrence and survival in patients with stage I non-small cell lung cancer treated with surgical resection or stereotactic radiation therapy. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, online veröffentlicht am 6. Januar 2014. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2013.11.057

3. Sublokale Resektion oder stereotaktische ablative Strahlentherapie bei der Behandlung von Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkrebs im Stadium I. National Cancer Institute. https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/clinical-trials/search/v?id=NCI-2015-01676&r=1

4. Vergleich zwischen Photonentherapie und Protonentherapie zur Behandlung von Patienten mit Lungenkrebs. National Cancer Institute. https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/clinical-trials/search/v?id=NCI-2013-01850&r=1

5. Veterans Affairs Lung Cancer Or Stereotactic Radiotherapy (VALOR). Clinical Trials.gov. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02984761