Mein Rat an alle, die operiert werden müssen, aber die langfristigen Auswirkungen auf ihr Aussehen minimieren wollen, ist erstens, einen wirklich angesehenen Chirurgen zu finden und zweitens, die Anweisungen nach der Operation genau zu befolgen.“

– JENNIFER POLLOCK, Patientin – FOTO BY LAURA SCHMIDT

Jennifer Pollock betrat die Praxis ihres Dermatologen auf der Suche nach einer kosmetischen Verbesserung und verließ sie mit der Angst vor einer entstellenden Operation. Der schwache Punkt unter ihrem rechten Nasenloch, von dem sie gehofft hatte, ihn mit etwas Lotion zu beseitigen, war ein Basalzellkarzinom (BCC), das herauskommen musste.

Pollock unterzog sich einer Mohs-Operation, bei der dünne Hautschichten entfernt werden, bis kein Krebsgewebe mehr übrig ist, und verlor einen Teelöffel Fleisch, bevor ihr Arzt mit der heiklen Rekonstruktion begann. Er machte kleine Schnitte in das umgebende Muskel- und Fettgewebe und verwendete 45 Stiche, um es zusammenzuziehen. Dann verwendete er weitere 50 Stiche, um die Haut wieder zusammenzufügen, direkt entlang einer natürlichen Falte, die die winzige Narbe verbergen würde.

„Nach der ersten Diagnose machte ich mir Sorgen, dass meine Narbe immer das Erste sein würde, was die Leute an mir bemerken würden … Ich war so nervös, dass ich, als der Arzt mir riet, ein oder zwei Tage nach dem Eingriff nicht zu sprechen, eine ganze Woche lang nicht sprach. Ich kaufte ein kleines Whiteboard und trug es bei mir“, sagt Pollock.

Ihr Fleiß hat sich ausgezahlt.

„Mein Rat an alle, die operiert werden müssen, aber die langfristigen Auswirkungen auf ihr Aussehen minimieren wollen, ist erstens, einen wirklich qualifizierten Chirurgen zu finden und zweitens, die Anweisungen nach der Operation genau zu befolgen“, sagt Pollock, die in Dana Point, Kalifornien, lebt. „Es ist verrückt, einen echten Experten zu finden und dann dessen Anweisungen nach der Operation zu ignorieren.“

Pollock, die vor fünf Jahren im Alter von 35 Jahren operiert wurde, ist jünger als die meisten BCC-Patienten, aber ansonsten ist ihre Geschichte extrem häufig. Amerikaner unterziehen sich jedes Jahr mehr als fünf Millionen Hautkrebsoperationen, die meisten davon wegen BCC, und eine große Anzahl betrifft Körperteile, die sowohl der Sonneneinstrahlung als auch den Blicken der Öffentlichkeit ausgesetzt sind.

Die gute Nachricht ist, dass die überwältigende Mehrheit dieser Operationen den zugrunde liegenden Krebs beseitigt. Dermatologen diagnostizieren mehr als 4 Millionen BCCs pro Jahr, aber die jährliche Zahl der Todesfälle durch diese Krebsarten liegt unter 3.000. Chirurgie beseitigt auch die meisten Fälle von Plattenepithelkarzinomen und sogar Melanomen, die nur 1 Prozent aller Hautkrebsarten ausmachen, aber die meisten Todesfälle durch Hautkrebs verursachen.

Die schlechte Nachricht über Chirurgie ist, dass sie entstellend sein kann, besonders wenn Krebs an Kopf, Hals und Unterarmen auftritt. Jede Operation hinterlässt eine dauerhafte Narbe, und diejenigen, die mit einem erheblichen Gewebeverlust verbunden sind, können das Aussehen verändern.

Auch die besten Ärzte und die sorgfältigste Nachsorge können die Spuren einer Operation nicht immer verbergen, aber sie können das Risiko einer Entstellung minimieren, sowohl während des ersten Eingriffs als auch, wenn eine solche Operation schlecht heilt, in den Monaten und Jahren danach. Sowohl Medicare als auch private Versicherer übernehmen in der Regel die meisten ästhetischen Rekonstruktionen im Rahmen der Krebsbehandlung und stufen sie nicht als Wahlleistungen ein, die der Patient selbst finanzieren muss.

„Ich mache das jetzt schon seit vielen Jahren, und ich glaube nicht, dass ich jemals eine Versicherung hatte, die den Antrag eines Patienten abgelehnt hat, weder für rekonstruktive Arbeiten, die ich direkt nach der Tumorentfernung durchgeführt habe, noch für Eingriffe, die dazu dienten, Narben zu reparieren, die schlecht verheilt waren“, sagt Evan Matros, M.D., ein plastischer Chirurg am Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York.

„Narben und Entstellungen können die Lebensqualität stark einschränken. Sie zu minimieren ist Teil einer angemessenen Krebsbehandlung, weshalb die Kostenübernahme in den meisten Fällen kein Problem darstellen sollte.“

Erstbehandlung bei Hautkrebs

Kleine und oberflächliche Fälle von Nicht-Melanom-Hautkrebs werden manchmal ohne Operation entfernt. Ärzte können sie einfach wegkratzen, Chemotherapie-Cremes verschreiben oder sie mit Laser oder Bestrahlung zappen.

Für Menschen mit größeren BCCs oder Plattenepithelkarzinomen (SCCs) gibt es noch nicht-chirurgische Optionen. Oberflächliche Strahlentherapie und Elektronenbestrahlung können bei den meisten Nicht-Melanom-Hautkrebsen eingesetzt werden, aber die Behandlung kann bis zu 20 Besuche erfordern, die langfristigen Heilungsraten sind nicht vollständig nachgewiesen, die ästhetischen Vorteile sind umstritten und nur ein paar hundert Dermatologen bundesweit bieten solche Verfahren an. Die meisten Patienten werden sich also letztendlich einer Operation unterziehen. Auch beim Melanom ist die Chirurgie die Standardbehandlung der ersten Wahl.

Es gibt zwei grundlegende Strategien für die chirurgische Entfernung von Hautkrebs. Bei der chirurgischen Standardexzision wird der sichtbare Tumor entfernt und zusätzlich 3 bis 10 Millimeter des umgebenden Fleisches, bevor die Proben ins Labor gehen, um sicherzustellen, dass das Gewebe an den Rändern dessen, was entfernt wurde (der Rand), normal ist. Bei der Mohs-Chirurgie wird fast nur der sichtbare Teil des Tumors entfernt, aber die Analyse des Randes findet statt, während die Patienten warten, so dass die Ärzte weiterhin zusätzliche Scheiben entfernen können, bis diese Ränder krebsfrei sind. Die Mohs-Chirurgie kann bei Melanomen, insbesondere im Gesicht, eingesetzt werden, ist aber laut der American Cancer Society bei dieser Krankheit nicht immer so geeignet wie bei anderen Formen von Hautkrebs.

Die Mohs-Chirurgie hat bei Basal- und Plattenepithelkarzinomen eine höhere anfängliche Heilungsrate als die Standardexzision – mehr als 99 Prozent bei neu diagnostiziertem Krebs -, weil die Patienten nicht gehen, bis Tests zeigen, dass der gesamte Krebs weg ist. Dennoch können mehr als 95 Prozent dieser Krebsarten mit der Standardexzision geheilt werden, und wenn nach dieser Art der Operation noch Krebs vorhanden ist, können sich die Patienten einem zweiten Eingriff unterziehen. In Bezug auf den Schutz der Patienten vor Krebs sind die beiden Arten von Operationen also ungefähr gleichwertig. Die wirklichen Unterschiede betreffen Zeit, Geld und Ästhetik.

Eine Mohs-Operation umfasst oft mehrere chirurgische Sitzungen und mehrere Gewebeanalysen, die jeweils im Abstand von etwa einer Stunde durchgeführt werden, weil jeder Schnitt vor der Untersuchung eingefroren werden muss. Bei diesen mehrfachen Eingriffen wird in der Regel weniger Gewebe entfernt als bei Standard-Exzisionen, und sie haben in der Regel weniger visuell sichtbare Auswirkungen auf die Patienten. Leider erfordern sie auch tendenziell mehr Arbeitskompetenz als ein einziger großer Schnitt und eine einzige Analyse, so dass Anbieter typischerweise mehr für Mohs-Chirurgie in Rechnung stellen. (Wenn die Versicherer die Mohs-Operation abdecken, was in der Regel bei kosmetisch sensiblen Stellen wie dem Gesicht der Fall ist, müssen die Patienten nicht mit höheren Rechnungen rechnen. Die Versicherer übernehmen jedoch nicht unbedingt die Kosten für die Mohs-Operation als Erstbehandlung an allen Körperteilen, wenn der Krebs nicht aggressiv oder rezidivierend ist.)

Die am besten geeignete Strategie zur Wiederherstellung des Patienten nach einer der beiden Operationsarten hängt von der Menge des entfernten Gewebes, der Lage der Operationsstelle und den individuellen Merkmalen jedes Patienten ab. Im Allgemeinen folgen Chirurgen einem Algorithmus, der als rekonstruktive Leiter bezeichnet wird und die Optionen in der Reihenfolge zunehmender Komplexität auflistet, beginnend mit der natürlichen Heilung, und befürworten die einfachste praktikable Technik.

Die natürliche Heilung, die nicht einmal Nähte erfordert, schlägt die Rekonstruktion für viele kleine Wundstellen wie die Ohrmuschel oder die Oberseite der Kopfhaut. Das weiche Gewebe um die Wunde herum zieht sich auf natürliche Weise zusammen und schließt sich auf eine Art und Weise, die weniger sichtbare Narben hinterlassen kann als Nähte nach sehr kleinen Eingriffen.

Wenn die Wunde zu groß ist, um gut von selbst zu heilen, geht der Chirurg zum nächst einfacheren Verfahren über: Er verwendet Nähte, um die Wunde zusammenzuziehen und den Raum zu füllen, der durch den fehlenden Krebs frei geworden ist. Je nachdem, wie tief der Krebs gewachsen war, kann dies eine einzelne Lage oberflächlicher Stiche oder mehrere übereinander liegende Stiche erfordern, um sicherzustellen, dass die darunter liegenden Muskeln und das Fett richtig zusammenwachsen.

Nähte scheinen den Begriff „chirurgische Rekonstruktion“ kaum zu rechtfertigen, aber das chirurgische Geschick hat großen Einfluss auf das kosmetische Ergebnis.

Zum Beispiel bestimmt die Position des ersten Stichs, ob die Haut von oben, von der Seite oder aus einem Winkel zusammengezogen wird. Wird die Haut von einem schlaffen statt von einem gelehrten Bereich aus zusammengezogen, verringert sich der Druck auf den Verschluss und die Größe der Narbe wird reduziert. Die Richtung der Naht kann auch bestimmen, ob sich die Narbe in (oder zumindest parallel zu) natürlichen Linien versteckt oder ob sie die Aufmerksamkeit auf sich zieht, indem sie senkrecht zu diesen Linien verläuft.

Das beste kosmetische Ergebnis erzielen

Das Können des Chirurgen ist jedoch nicht der einzige Faktor für das letztendliche Ergebnis. Die Eigenheiten der Haut eines jeden Patienten – ihre Färbung, Dicke, Elastizität und Selbstheilungsfähigkeit – spielen wahrscheinlich eine noch größere Rolle.

„Wenn zwei Patienten am gleichen Tag zum gleichen Eingriff kommen und der Chirurg bei beiden die exakt gleiche Qualitätsarbeit leistet, ist es durchaus möglich, dass die Narben nach einem Jahr anders aussehen“, sagt Joseph F. Sobanko, M.D, Direktor der dermatologisch-chirurgischen Ausbildung am Hospital of the University of Pennsylvania.

„Bei Patienten mit hellerer Haut kann es vorkommen, dass die Narben eine anhaltende Rötung aufweisen, aber es sind viele Faktoren im Spiel. Wunden, die sich an Stellen mit hoher Spannung befinden, wie zum Beispiel am Rücken und an der Brust, ziehen an den Nähten und können Narben bilden, die sichtbarer sind als an Stellen mit geringer Spannung, wie zum Beispiel im Gesicht.“

Wenn eine Wunde so groß ist, dass es unmöglich ist, sie zuzuziehen, ohne das umliegende Gewebe zu überlasten, muss der Chirurg entweder Fleisch von einem anderen Körperteil nehmen und es auf die Operationsstelle verpflanzen oder in die umliegende Haut schneiden (ohne sie abzuschneiden) und sie an der Operationsstelle befestigen.

Ein Hauttransplantat ist seltsamerweise mit einem Sodenstreifen vergleichbar. Es wächst an anderer Stelle, nur um dann abgeschält und an eine neue Stelle verpflanzt zu werden, wo es bald neue Wurzeln (d.h. Blutgefäße) schlägt. Wenn der Chirurg das Transplantat aus der Nähe der Operationsstelle entnehmen kann, kann ein Hauttransplantat fast unsichtbar einheilen. Leider ist es schwierig, zusätzliche Haut an Kopf und Hals zu finden, so dass Chirurgen in der Regel Haut von anderswo verwenden müssen, die sich sowohl in der Textur als auch in der Farbe unterscheidet und nie ganz richtig aussieht.

Aus diesem Grund werden die besten kosmetischen Ergebnisse häufig erzielt, wenn Chirurgen einen benachbarten Gewebetransfer oder eine Lappenrekonstruktion durchführen. Dazu leihen sie sich Gewebe von benachbarten Stellen, indem sie die Haut und das Weichteilgewebe auf allen Seiten bis auf eine durchschneiden, drehen und zum Auffüllen des Operationsdefekts verwenden. Die Haut bleibt auf einer Seite mit der ursprünglichen Stelle verbunden, so dass die Durchblutung aufrechterhalten wird und schneller heilt.

Diese Technik wird häufig verwendet, um eine Operation an der Unterseite der Nase (eine schwierige Stelle, um die vorhandene Haut zu dehnen) abzudecken, indem ein lollipopförmiger Lappen von der Stirn abgeschnitten wird, die Birne des Lollipops an den chirurgischen Defekt unter der Nase genäht wird und der Rest als blutversorgende Hautbrücke über dem oberen Teil der Nase für etwa drei Wochen belassen wird. Das ist während der Heilung zwar empfindlicher und umständlicher als eine Hauttransplantation – und es kann das Tragen einer Brille sehr herausfordernd machen -, aber nachdem in einer zweiten Operation die Hautbrücke entfernt wurde und alles verheilt ist, liefert der Eingriff durchweg gute Ergebnisse.

„Jeder Eingriff ist anders. Man muss sich fragen, was genau entfernt wurde und wo am Körper man das ähnlichste Material finden kann, um es zu ersetzen. Man muss einen Plan entwerfen und ausführen, um das Gewebe in den chirurgischen Defekt zu bewegen und gleichzeitig keine neuen Probleme durch den Reparatur- und Heilungsprozess zu schaffen. Es braucht Zeit, um sowohl die chirurgischen Fähigkeiten als auch ein Gefühl dafür zu entwickeln, wie der Körper sich selbst heilen wird, aber ein geschickter und erfahrener Chirurg erzielt in der Regel ziemlich beeindruckende Ergebnisse“, sagt Andrew Kaufman, M.D., Andrew Kaufman, M.D., medizinischer Leiter des Center for Dermatology Care in Thousand Oaks, Kalifornien, und klinischer Associate Professor für Medizin an der Keck School of Medicine der USC.

Ergebnisse verfeinern

Das Thema der Nachsorge nach einer Operation ruft weitaus mehr Meinungsverschiedenheiten unter den Ärzten hervor als das Thema der richtigen rekonstruktiven Technik. Alle sind sich einig, dass Patienten, die ein optimales kosmetisches Ergebnis erzielen wollen, sich ausreichend sauber halten müssen, um Infektionen vorzubeugen, Aktivitäten vermeiden müssen, bei denen die Fäden reißen könnten, und die Narbe für ein Jahr nach der Operation nicht der UV-Strahlung aussetzen dürfen.

Bei fast allem anderen gibt es Diskussionen. Es gibt nur sehr wenig veröffentlichte Forschung darüber, wie Patienten Narben minimieren können, also verwenden Ärzte anekdotische Beweise, um Empfehlungen zu geben. Einige Mediziner schwören auf Vitamin E, Silikongel oder andere Produkte. Andere schwören darauf, dass alle diese Produkte teure Placebos sind.

Glücklicherweise besteht weitgehende Einigkeit darüber, dass Patienten, die zunächst nicht die gewünschten kosmetischen Ergebnisse erzielen, Möglichkeiten zur Verbesserung haben.

Dermatologen können Narben mit Dermabrasion abschleifen, sie mit Lasern wieder aufpolieren, Wülste mit Steroiden injizieren oder, als letztes Ergebnis, Narben abschneiden und es erneut versuchen – und die Krankenkassen übernehmen solche Verfahren oft. Besser noch, die meisten Patienten fragen nie nach solchen Eingriffen, weil sie mit dem Ergebnis zufrieden sind.

Weniger als 5 Prozent aller Patienten gehen jemals so weit, nach einer solchen Nachbehandlung zu fragen, sagt Kaufman. Selbst die Patienten, die anfangs von ihrem Ergebnis enttäuscht sind, stellen manchmal fest, dass das kosmetische Ergebnis weniger wichtig ist, als sie es sich vorgestellt hatten.

Das, was anfangs schrecklich erscheint, scheint nicht mehr so schlimm zu sein, wenn man erst einmal Zeit hatte, eine Perspektive zu bekommen.“

– KENZIE MORSE, Patientin – FOTO BY JENNA LEIGH PHOTOGRAPHY

Kenzie Morse von den Kaimaninseln entschied sich gegen eine Hauttransplantation, um die Stelle einer Melanom-Operation zu bedecken, der sie sich vor ein paar Jahren an ihrem Knöchel unterzogen hatte. Ihr Arzt hatte nicht erwartet, bei einer 16-jährigen Patientin viel Krebs zu finden, aber der Tumor erwies sich als größer als ein Golfball, und der Eingriff führte zu einigen gut sichtbaren Markierungen. In der Regel machen sich jüngere Patienten mehr Sorgen um ihr Aussehen als ältere, und Morse hat mehr Grund zur Sorge als fast alle anderen: Sie verdient ihr Geld als Model. Trotzdem hat sie längst aufgehört, sich ihrer Wunde bewusst zu sein, und bezweifelt, dass sie jemals Maßnahmen ergreifen wird, um sie zu verschönern.

Morse wünschte, sie hätte sich für eine Hauttransplantation entschieden, aber sie hat gelernt, ihre Narbe zu akzeptieren.

„Ich wünschte, ich hätte mich ursprünglich für die Transplantation entschieden und mich besser um sie gekümmert, denn sie ist ziemlich grauenhaft geworden“, sagt sie. „Aber es hat einfach nicht so viel ausgemacht, wie ich einst befürchtet hatte. Dinge, die im ersten Moment schrecklich erscheinen, scheinen einfach nicht mehr so schlimm zu sein, nachdem man Zeit hatte, eine Perspektive zu bekommen.“