Benigne oder bösartige Ultraschallmerkmale von soliden Brustknoten

Ultraschall ist ein nützliches Diagnosewerkzeug zur Erkennung von Brustkrebs. Brust-Ultraschall wird verwendet, um solide von zystischen Massen mit Hilfe von Schallwellen zu unterscheiden. Handelt es sich um eine hypoechoische Masse oder ist es eine hyperechoische Läsion? Ist es eine Läsion oder eine Masse?

Bei jungen Frauen (jünger als 30) ist die Ultraschalluntersuchung oft die erste Untersuchung, nachdem bei einer klinischen Untersuchung entweder eine tastbare Masse (Brustklumpen) oder Brustwarzenausfluss ertastet wurde.

Da Brustkrebs eher bei älteren, postmenopausalen Frauen auftritt, versuchen Ärzte, jüngere Frauen nicht der unnötigen Strahlung einer Mammographie auszusetzen.

Sonographie bedeutet Ultraschall und kann helfen, den Unterschied zwischen gutartigen und bösartigen festen Tumoren festzustellen.

Sonographie / Ultraschalluntersuchung, kann herausfinden, ob ein Knoten auf einer Mammographie ein solider Knoten oder eine zystische Läsion ist, Brustzysten neigen dazu, mit Flüssigkeit gefüllt zu sein.

Hypoechoischer Knoten oder solide Läsion in einer Brust

Angenommen, in einem Ultraschallbericht steht, dass eine hypoechoische Masse oder ein hypoechoischer Knoten oder eine hypoechoische Läsion in einer Brust vorliegt. Vielleicht sagt der Bericht auch, dass das Abnormale solide ist. Was bedeuten diese Worte?

Hypoechoisch bedeutet, dass ein Bereich auf dem Ultraschall dunkler aussieht als das umgebende Gewebe. Das umliegende Gewebe sieht also heller/heller in Grautönen aus. Bedeutet hypoechoisch gleich Krebs? Nein.

Eine hypoechoische Masse bedeutet, dass sie nicht flüssig, sondern fest ist. Das ist im Grunde alles, was das Wort bedeutet, dass der Knoten oder die Läsion keine Zyste ist.

Was bedeutet das Wort ‚Läsion‘ eigentlich?

Läsion, ist auch ein Wort, das einfach „ein Bereich, der eine Verletzung oder Krankheit im Körper erlitten hat, die Schäden verursacht“ bedeutet. Geben wir also einige Beispiele für die Verwendung des Wortes Läsion in einem Satz:

• ‚Sie haben sich das Knie aufgeschürft‘, sagt der Arzt, ‚tut diese Hautläsion weh‘?
• ‚Da ist eine Warze auf Ihrem Zeh‘, sagt der Arzt, ‚ich werde etwas flüssigen Stickstoff auf diese Läsion geben‘.
• In Ihrem Facebook-Bild ist eine Läsion auf Ihrer Stirn. Sie sagen: ‚Das ist keine Läsion, das ist der Schatten eines Frisbees … der mich eine Sekunde später getroffen hat.

So, was ist ein Knötchen?

Zum Thema Knoten: Ist ein Knoten fest, hilft ein Ultraschall, um die Merkmale zu betrachten. So können das Fehlen klarer, glatter Ränder, heterogene Echomuster und eine Zunahme der anterioposterioren Dimension bei soliden Brustknoten auf eine höhere Wahrscheinlichkeit der Bösartigkeit hinweisen.

Ultraschalluntersuchungen einer hypoechoischen Masse untersuchen Ränder, Form und Echogenität

Die wichtigsten Merkmale auf einem Brust-Ultraschall sind die Glattheit und Kontur der Massenränder und die Form der Masse.

Die Echotextur und Echogenität und die Auswirkungen auf distale Echos.

Andere Aspekte der Masse wie Kompressionsfähigkeit und Vaskularität können ebenfalls vermerkt werden.

Merkmale einer hypoechoischen Masse, die Anlass zur Besorgnis geben können

Zu den Merkmalen, die sich als hypoechoische Masse auf dem Ultraschall zeigen und die auf eine bösartige Brustmasse hinweisen, gehören:

• eine ausgeprägte Hypoechogenität,
• eine akustische Abschattung,
• ein Verzweigungsmuster
• oder eine Mikrolobulation,
• oder eine Gangausdehnung.
• eine „höher als breit“-Form,
• winklige Ränder,
• das Vorhandensein von Mikroverkalkungen,
• und Spikulation, die wahrscheinlich den höchsten positiven prädiktiven Wert für bösartigen Brustkrebs hat.

Merkmale einer hypoechoischen Masse, die darauf hindeuten, dass sie gutartig (nicht krebsartig) ist)

Benigne Brustläsionen hingegen neigen dazu, im Ultraschall zu erscheinen mit:

• intensive und gleichmäßige Hyperechogenität,
• als ovale Form mit einer dünnen, konsistenten Kapsel,
• und sie können zwei bis drei sanfte Lobulationen haben.

Zusammenfassung der sonographischen Merkmale gutartiger und bösartiger solider Brustknoten

Ein Brust-Ultraschall kann bei der Diagnose helfen, zwischen gutartigen und bösartigen Tumoren zu unterscheiden, oft ohne dass eine Nadelbiopsie erforderlich ist.

Das Fehlen eines gut umschriebenen Randes, heterogene Echomuster sowie eine vergrößerte anterioposteriore Dimension des Bildes weisen bei soliden Brustknoten mit höherer Wahrscheinlichkeit auf einen bösartigen Krebs hin.

Eine BI-RADS-Klassifikation von 3, was „wahrscheinlich gutartig“ bedeutet und mit einer Empfehlung für eine kurzfristige Nachsorge verbunden ist, kann nur gegeben werden, wenn keines dieser eindeutig verdächtigen Merkmale vorliegt.

Eine Tabelle, die Ultraschallbefunde zusammenfasst: Gutartig und möglicherweise bösartig

Sonographische Merkmale	Benigne	Potenziell bösartig
Abwesenheit von bösartigen Befunden	x
Hyperechoisch/ intensiv, faseriges Gewebe	x
Zwei oder drei Makroläppchen	x
Ellipsoidform/ breiter als hoch, parallel zur Haut	x
Pseudokapsel/ dünn, echogen, gutumschrieben	x
Spikulationen/ abwechselnd hyper- und hypoechoische gerade Linien		x
Höhe/ Breite >1 oder nicht parallel zur Haut		x
Angulare Ränder		x
Schattenbildung/ Durchlicht abgeschwächt		x
Ausdehnungen der Verästelungen/mehrere radiale Projektionen, peri- oder intra-duktal, brustwarzenorientiert		x
Ausgesprochen hypoechoisch ..		x
Mikroverkalkungen		x
Duktusausdehnung / einzelne radiale Projektion, peri- oder intraduktal, brustwarzenorientiert		x
Mikrolobulationen		x
Intrazystisches Knötchen*, parietale Verdickung*		x

Ultraschallcharakteristika typisch für bösartige Brustmassen

Die typischste sonographische Darstellung einer bösartigen Brustmasse wäre wahrscheinlich eine unregelmäßige, heterogene, hypoechoische Masse mit Spikulationen und eckigen Rändern.

Bösartige Massen neigen dazu, dieses ‚größer-als-breit‘-Erscheinungsbild zu haben

Bild einer möglichen bösartigen Masse

Bösartige Massen können auf Ultraschallbildern eine hintere akustische Abschattung zeigen. Das Bild unten zeigt einen unscharfen Rand, eine unregelmäßige Form, Mikrolobulationen und Spikulationen. Die Läsion scheint auch „größer als breit“ zu sein und einen eckigen Rand zu haben. All dies wäre hochgradig prädiktiv für ein invasives duktales Karzinom, und die Läsionen würden eine Biopsie zur Diagnose benötigen.

Suggestiv für Malignität: Spikulationen, eckige Ränder, hypoechoisch, größer als breit

Spikulationen stellen oft Brusttumor-„Tentakel“ oder desmoplastische Reaktionen dar. Im Ultraschall bestehen Spikulationen oft aus geraden Linien, die senkrecht von der Oberfläche der Brustmasse ‚ausstrahlen‘.

Ein ‚eckiger Rand‘ ist eine winkelförmige Konfiguration am Übergang zwischen dem relativ hypoechoischen oder isoechoischen zentralen Teil einer festen Masse und dem umgebenden Gewebe. Manchmal bezeichnen Fachleute diese Merkmale als „gezackte“ oder „unregelmäßige“ Ränder. Winkelförmige Ränder unterscheiden sich deutlich von „Läppchen“, die in der Regel glatt und abgerundet sind.

Wenn ein solider Brustknoten auf dem Ultraschall „größer als breit“ erscheint, ist dies verdächtig auf Bösartigkeit.

Im Lehrbuch steht: Wenn eine Patientin mit Ultraschall untersucht wird, befindet sie sich normalerweise in Rückenlage, und als Folge davon haben die normalen „Gewebeebenen“ auf der Brust eine horizontale Ausrichtung. Wenn eine Masse oder ein Teil der Masse in der anteroposterioren Dimension (Höhe) länger erscheint als in der sagittalen oder transversalen Dimension (Tiefe und Breite), dann kann man annehmen, dass es sich um ein Malignom handeln könnte, das „aggressiv genug“ ist, um die normalen Barrieren und Ebenen des Brustgewebes zu überwinden und vertikal zu wachsen.

Hell und dunkel im Brust-Ultraschall

Hypoechoische Brustläsionen sind verdächtig für Bösartigkeit und auf dem Ultraschallbild sehen sie tendenziell dunkler aus als das umgebende isoechoische Fett. Aber Malignome können sich auch als isoechoische oder hyperechoische Läsionen auf dem Brust-Ultraschall zeigen, es ist also keineswegs eine starre Regel.

Mikrolobulationen und Gangausdehnungen im Ultraschall

„Mikrolobulationen“ im Brust-Ultraschall zeigen das Vorhandensein von vielen sehr kleinen (1 mm bis 2 mm) Lobulationen auf der Oberfläche eines soliden Brustknotens. Diese Lobulationen sind also dem Mammographie-Befund sehr ähnlich. Mit zunehmender Anzahl dieser Mikrolobulationen steigt auch die Wahrscheinlichkeit, dass die Brustmasse bösartig ist.

Eine „Ductus-Erweiterung“ erscheint auf dem Ultraschall als ein „radial orientierter“ Vorsprung, der von den Läsionen in einer zur Brustwarze hin orientierten Achse auszugehen scheint.

Diese Vorsprünge treten oft sowohl innerhalb als auch um den Brustgang herum auf. Manchmal sieht man, dass sich eine Ductus-Erweiterung/Projektion als ‚Brücke‘ zwischen multifokalen Malignomen entwickelt hat. Dies unterscheidet sich von einem ‚Verzweigungsmuster‘, bei dem mehrere Fortsätze von der Masse ausgehen, sich aber von der Brustwarze weg erstrecken. Ein Verzweigungsmuster deutet eher auf ein Tumorwachstum hin, das sich von der Brustwarze wegbewegt. Jede offensichtliche Wucherung, die lang genug ist, um einen Gang sichtbar auszufüllen und sich zu verzweigen, egal in welche Richtung, ist verdächtig für Malignität. In diesem Fall ist also eine Biopsie erforderlich.

Posteriore akustische Abschattung ist verdächtig für Brustkrebs

Wenn eine Brustläsion auf dem Ultraschall eine posteriore akustische Abschattung zeigt, bedeutet dies, dass es etwas an der Masse oder um die Masse herum gibt, das die Stärke des Schallstrahls im Vergleich zu normalem, angrenzendem Gewebe abschwächt (reduziert).

Die akustische Abschattung von hinten ist verdächtig für Bösartigkeit, wird aber tendenziell mit niedrig- bis mittelgradigen Brusttumoren assoziiert.

Es kann sein, dass ein langsam wachsender Brusttumor eine sekundäre „desmoplastische Reaktion“ im umgebenden Gewebe verursacht. Das bedeutet, dass dichtes Faser- und Bindegewebe um den Tumor herum wächst, als eine Art Abwehrmechanismus des Körpers, um das neoplastische Wachstum „einzudämmen“.

Hochgradige bösartige Tumore in der Brust wachsen zu schnell, als dass diese desmoplastische Reaktion auftreten könnte. Die durch eine desmoplastische Reaktion verursachte hintere akustische Abschattung kann jedoch auch bei gutartigen Brustneoplasmen gefunden werden.

Zum Beispiel kann eine Fibrose im Inneren eines Tumors den Ultraschall daran hindern, in die Tiefe zu gehen, was eine akustische Abschattung verursacht. Aber die meisten gutartigen Tumore schatten normalerweise nicht, es sei denn, sie sind verkalkt. Daher kann auch hier eine Biopsie notwendig sein.

Verkalkungen im Brust-Ultraschall sind ebenfalls verdächtig für Bösartigkeit

Die Mammographie ist empfindlicher als der Ultraschall, wenn es um die Erkennung von Mikroverkalkungen geht. Verkalkungen auf einer soliden Masse, die „punktförmig“ erscheinen, sind hochgradig verdächtig auf Malignität und erscheinen auf dem Ultraschall normalerweise als helle, punktförmige Herde.

Da maligne Brustläsionen typischerweise entweder stark oder leicht homogene hypoechoische solide Massen sind, bietet dies auf dem Ultraschall einen „Hintergrund“, der es einfacher macht, Verkalkungen sonographisch zu sehen. Während Verkalkungen also in der Regel nicht auf dem Ultraschall zu sehen sind, ist es hochgradig verdächtig für Malignität, wenn sie deutlich erscheinen.

Spikulationen und unregelmäßige Ränder haben den höchsten positiven prädiktiven Wert für Brustkrebs

In Bezug auf die vorgeschlagenen „BI-RADS“-Deskriptoren für bösartige Brustknoten haben spikulierte Ränder einen positiven prädiktiven Wert für bösartigen Brustkrebs von etwa 85 %.

Massen, die eine unregelmäßige Form oder eine nicht-parallele Ausrichtung aufweisen, sind mit einem positiven prädiktiven Wert im Bereich von 62 % bis 69 % ebenfalls recht suggestiv für Malignität.

Andere Studien messen dem Vorhandensein eines unregelmäßigen Randes einen höheren prädiktiven Wert bei (etwa 88 % prädiktiv für Malignität). Außerdem sagt eine Zunahme der Vaskularität in der hypoechoischen Masse in etwa 82 % der Fälle Malignität voraus.

Das Ultraschallbild unten zeigt eine unregelmäßige vaskularisierte retroareoläre Masse mit Verkalkungen. Es handelt sich mit hoher Wahrscheinlichkeit um ein infiltrierendes duktales Karzinom, und Ihr Arzt wird sofort eine Biopsie empfehlen.

Eine gutartige hypoechoische Masse im Ultraschall

Im Ultraschall, wird eine gutartige Brustmasse typischerweise gut definiert und mit glatten Rändern sein. Die Läsion kann auch makrolobulär oder mit nur 2 bis 4 leichten Lobulationen sein.

Benigne Brustläsionen neigen auch zu einer eiförmigen oder runden Form und sind oft „breiter als hoch“ (was auf eine parallele Ausrichtung zur Brustwand hinweist).

Die Echotextur einer gutartigen Masse ist in der Regel homogen mit einer isoechoischen, hyperechoischen bis leicht hypoechoischen Echogenität.

Einige gutartige Läsionen zeigen auch eine leichte akustische Verstärkung im Ultraschall und können leicht komprimierbar sein. Die Vaskularität im Ultraschall einer gutartigen Masse ist variabel und hängt von der spezifischen Histologie der verdächtigen Masse ab.

In Bezug auf sonographische Merkmale, die auf gutartige Brustläsionen hindeuten, hat ein gut umschriebener Rand in etwa 90 % der Fälle einen positiven prädiktiven Wert für die Gutartigkeit. Auch eine „ovale Form“ deutet in 84 % der Fälle auf eine gutartige Läsion hin. Brustläsionen mit einer „parallelen“ Ausrichtung sind in fast 80% der Fälle gutartig.

Mediziner bezeichnen die Qualität der Ränder einer Brustläsion im Ultraschall manchmal als „Kapsel“. Wenn der Rand der verdächtigen Masse sowohl am inneren als auch am äußeren Rand gut umschrieben und dünn und gleichmäßig ist, ist dies tendenziell ein Zeichen für eine gutartige Masse. Die Läsion ist durch das komprimierte angrenzende Brustgewebe „eingekapselt“ und die Masse selbst „drückt gegen“ dieses Gewebe, anstatt es zu infiltrieren und zu invadieren.

Ein Ultraschallbild einer gutartigen Masse

Gelegentlich sieht man bei einem gutartigen Fibroadenom auf dem Ultraschall eine leichte Wellenbildung der Kontur. Aber es sollte nicht viele dieser leichten „Lobulationen“ geben. Daher betrachten Ärzte jede mehr als drei Lobulationen als ein potentiell bösartiges Zeichen. Besorgniserregender sind zahlreichere, kleinere und schärfere Mikrolobulationen, als man sie bei gutartigen Brustkrebstumoren zu finden pflegt.

Brustläsionen, die mit einer ausgeprägten und gleichmäßigen Hyperechogenität erscheinen, sind höchst prädiktiv für eine gutartige Läsion. Dieses Merkmal repräsentiert typischerweise normale fibröse Veränderungen innerhalb der Brust.

Wenn es jedoch einige Regionen gibt, die entweder Hyperechogenität oder Iso-Echogenität zeigen, die größer als normal sind (größer als entweder normale Gänge oder terminale duktal-lobuläre Einheiten), würde dies ein „mittleres“ Maß an Besorgnis anzeigen. In der Tat wird diese Situation wahrscheinlich zu einer Biopsie führen, insbesondere wenn diese Bereiche nicht in Fettläppchen enthalten sind.

Die ‚Kompressibilität‘ einer Brustläsion im Ultraschall bezieht sich auf Veränderungen der Form einer Läsion infolge des von der Sonde ausgeübten Drucks. Eine solide, wahrscheinlich bösartige Brustläsion wird durch den Druck der Sonde überhaupt nicht ‚komprimiert‘.

Ein Tumor aus gutartigem Faser- oder Drüsengewebe, wie z. B. ein Fibroadenom, zeigt jedoch eine gewisse Weichteilkompressibilität. Ein gutartiges Brustfibroadenom ist in der Regel horizontal ausgerichtet, mehr breit als hoch. Oft führt die Kompression des Scanners zu einer „abgeflachten“ ovalen Form eines Fibroadenoms, die bei soliden, bösartigen Brustläsionen nicht auftreten würde.

Brust-Ultraschall erkennt manchmal abnorme axilläre Lymphknoten

Gelegentlich wird bei einem Brust-Ultraschall ein vergrößerter Knoten in der Achselhöhle festgestellt. Viele Brustkrebs-Onkologen würden einen vergrößerten Axillaknoten auf dem Ultraschall als positiven Beweis für eine Lymphknotenmetastase ansehen, auch ohne eine Lymphknotendissektion. (Manchmal werden Patienten einer Lymphknotendissektion zur Überprüfung auf Brustkrebsmetastasen nicht zustimmen). Es besteht auch eine sehr geringe Chance, dass es sich bei dem vergrößerten Lymphknoten um ein Brustlymphom handelt.

Die ‚Odds Ratio‘ von potentiell bösartigen sonographischen Merkmalen ist am höchsten für das Fehlen eines gutumschriebenen Rand

Wenn die Befunde der Ultraschalluntersuchung verdächtiger Brustknoten als Odds Ratio ausgedrückt würden ( die Wahrscheinlichkeit, dass eine Person mit diesen Merkmalen Brustkrebs hat, im Vergleich zu einem Brust-Ultraschall, bei dem diese Merkmale nicht vorhanden sind), könnte man sagen, dass Brustläsionen ohne gut umschriebene Ränder fast 17-mal wahrscheinlicher auf bösartigen Brustkrebs hinweisen.

Brustsonogramme, die eine heterogene Echotextur aufweisen, weisen mit etwa 8-facher Wahrscheinlichkeit auf Brustkrebs hin. Die „Inkompressibilität“ einer Brustläsion im Ultraschall weist mit fast 9-facher Wahrscheinlichkeit auf ein bösartiges Karzinom hin.

Ultraschallinterpretationen sind nicht immer eindeutig

Nicht alle verdächtigen Brustläsionen sind in ihrem Ultraschallbild und ihrer Diagnose eindeutig. In manchen Fällen ist der Befund noch nicht eindeutig.

In diesem Fall empfehlen Ärzte eine Nachuntersuchung in kurzen Abständen oder eine Biopsie. Einer der Gründe, Ultraschall überhaupt einzusetzen, ist jedoch, dass die Mediziner vermuten, dass die hypoechoische Masse gutartig ist. Der Einsatz von Ultraschall dient also oft dazu, die zystische Natur der Läsion zu bestätigen. Zum Beispiel kann der Ultraschall die Diagnose eines Brustabszesses nicht immer zuverlässig bestätigen.

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• Baek SE, Kim MJ, Kim EK, Youk JH, Lee HJ, Son EJ. (2009) Einfluss von klinischen Informationen auf die diagnostische Leistung in der Brustsonographie. J Ultrasound Med. (Oct. 2009) 28(10):1349-56. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19778881
• Hazard HW, Hansen NM. (2007) Image-guided procedures for breast masses. Adv Surg.(2007);41:257-272 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17972570