Die Verabreichung eines Medikaments ist ein üblicher, aber wichtiger klinischer Vorgang. Es ist die Art und Weise, wie ein Medikament verabreicht wird, die bis zu einem gewissen Grad bestimmt, ob der Patient einen klinischen Nutzen davon hat oder nicht, und ob er eine unerwünschte Wirkung von seinen Medikamenten erleidet.

Zum Beispiel kann intravenöses (IV) Furosemid, das zu schnell verabreicht wird, Taubheit verursachen; orales Penicillin V, das mit dem Essen verabreicht wird, wird nicht gut absorbiert; eine übermäßige Anwendung von topischen Steroiden verursacht eine Verdünnung der Haut und kann zu systemischen Nebenwirkungen führen.

Zwei Hauptfaktoren bestimmen, ob ein Medikament seinen vorgesehenen Wirkort im Körper erreicht:

• Die Bioverfügbarkeit des Medikaments;
• Wie das Medikament verabreicht wird (Verabreichungsweg).

Bioverfügbarkeit

Die Bioverfügbarkeit ist der Anteil eines verabreichten Arzneimittels, der den systemischen Kreislauf erreicht und somit für die Verteilung an den vorgesehenen Wirkort zur Verfügung steht.

Wirkstoffe, die durch direkte intravenöse Injektion verabreicht werden, haben eine Bioverfügbarkeit von 100 %. Einige Medikamente, die besonders gut von der Magen-Darm-Schleimhaut aufgenommen werden, können eine Bioverfügbarkeit aufweisen, die mit der einer IV-Dosis vergleichbar ist – zum Beispiel das Antibiotikum Ciprofloxacin. Die meisten Medikamente haben diese Verfügbarkeit auf oralem Weg nicht, so dass die oral verabreichte Dosis normalerweise höher ist als die parenteral verabreichte. Zum Beispiel wird der Betablocker Propranolol bei oraler Verabreichung in Dosen von 40 mg und mehr verabreicht. Die äquivalente IV-Dosis beträgt 1mg.

Verabreichungswege

Es gibt verschiedene Verabreichungswege, die jeweils mit Vor- und Nachteilen verbunden sind. Alle Wege der Medikamentenverabreichung müssen in ihren Auswirkungen auf die Wirksamkeit der medikamentösen Therapie und die Erfahrung des Patienten mit der medikamentösen Behandlung verstanden werden.

Verabreichungswege:

• Oral
• Sublingual
• Rektal
• Topisch
• Parenteral – intravenös, intramuskulär, subkutan

Orale Verabreichung

Dies ist der am häufigsten verwendete Verabreichungsweg von Arzneimitteln und ist der bequemste und wirtschaftlichste. Feste Darreichungsformen wie Tabletten und Kapseln haben einen hohen Grad an Medikamentenstabilität und ermöglichen eine genaue Dosierung. Der orale Verabreichungsweg ist jedoch aufgrund der unvorhersehbaren Natur der gastrointestinalen Arzneimittelabsorption problematisch. Zum Beispiel kann das Vorhandensein von Nahrung im Magen-Darm-Trakt den pH-Wert des Darms, die Magenmotilität und die Entleerungszeit sowie die Geschwindigkeit und das Ausmaß der Arzneimittelabsorption verändern.

Auch das Ausmaß, in dem Patienten feste Darreichungsformen vertragen, variiert, insbesondere bei sehr jungen und älteren Patienten. In solchen Fällen kann die Verwendung von Flüssigkeiten oder löslichen Formulierungen hilfreich sein. Viele Medikamente sind jedoch in Lösung für flüssige Darreichungsformen nicht stabil und in solchen Fällen sollte die Möglichkeit einer Umstellung auf eine alternative medikamentöse Behandlung sorgfältig erwogen werden.

Schwierigkeiten treten häufig bei Patienten auf, die Präparate mit modifizierter Wirkstofffreisetzung verordnet bekommen, da diese zum Zeitpunkt der Verabreichung nicht zerkleinert oder zerbrochen werden dürfen. Formulierungen mit modifizierter Wirkstofffreisetzung können die Wirkstoffabgabe verzögern, verlängern oder gezielt einsetzen. Ziel ist es, die Plasmakonzentration des Wirkstoffs über einen längeren Zeitraum oberhalb der minimalen wirksamen Konzentration zu halten.

Für den Patienten liegt der Hauptvorteil darin, dass die Dosis meist nur ein- oder zweimal täglich eingenommen werden muss. Eine Beschädigung des Freisetzungsmechanismus, z. B. durch Kauen oder Zerkleinern, kann dazu führen, dass die volle Dosis des Medikaments auf einmal und nicht über mehrere Stunden hinweg freigesetzt wird. Dies kann dann zu Toxizität führen oder gar nicht absorbiert werden, was zu einer suboptimalen Behandlung führt.

Schwestern und Pfleger sollten den Rat eines Apothekers oder des verschreibenden Arztes einholen, wenn sie sich über die Formulierung fester Darreichungsformen unsicher sind und ob diese zum Zerkleinern geeignet sind.

Sublingual

Die sublinguale Schleimhaut bietet eine reiche Versorgung mit Blutgefäßen, durch die Medikamente absorbiert werden können. Dies ist kein üblicher Verabreichungsweg, aber er bietet eine schnelle Absorption in den systemischen Kreislauf. Das häufigste Beispiel für eine sublinguale Verabreichung ist Glyceryltrinitrat zur Behandlung von akuter Angina pectoris.

Die pharmazeutische Industrie hat Tabletten auf Waffelbasis formuliert und vermarktet, die sich schnell unter der Zunge auflösen. Diese zielen auf bestimmte Märkte ab, in denen die Einnahme von Tabletten problematisch sein kann, wie z.B. bei der Behandlung von Migräne (Rizatriptan), wo Übelkeitssymptome Patienten von der Einnahme oraler Behandlungen abhalten können. So kann z.B. Olanzapin zur Behandlung von Schizophrenie über den sublingualen Weg verabreicht werden.

Rektale Verabreichung

Die rektale Verabreichung hat erhebliche Nachteile in Bezug auf die Patientenakzeptanz (zumindest in Großbritannien) und die unvorhersehbare Absorption des Medikaments, bietet aber auch eine Reihe von Vorteilen. Sie bietet ein wertvolles Mittel zur lokalen Verabreichung von Medikamenten in den Dickdarm, zum Beispiel die Verwendung von rektalen Steroiden in Form von Einläufen oder Zäpfchen bei der Behandlung von entzündlichen Darmerkrankungen. Antiemetika können bei Übelkeit und Erbrechen rektal verabreicht werden und Paracetamol kann zur Behandlung von Patienten mit einer Pyrexie, die nicht schlucken können, gegeben werden.

Topische Verabreichung

Die topische Anwendung von Medikamenten hat offensichtliche Vorteile bei der Behandlung von lokalisierten Erkrankungen. Das Medikament kann nahezu direkt am vorgesehenen Wirkort verfügbar gemacht werden, und da der systemische Kreislauf nicht in großer Konzentration erreicht wird, ist das Risiko systemischer Nebenwirkungen geringer. Zum Beispiel:

• Die Verwendung von Augentropfen, die Betablocker enthalten, bei der Behandlung von Glaukom;
• Die Anwendung von topischen Steroiden bei der Behandlung von Dermatitis;
• Die Verwendung von inhalativen Bronchodilatatoren bei der Behandlung von Asthma;
• Das Einsetzen von Clotrimazol-haltigen Pessaren bei der Behandlung von vaginaler Candidiasis.

Die topische Verabreichung ist ebenfalls zu einer beliebten Möglichkeit geworden, Medikamente über die Haut in den systemischen Kreislauf einzubringen. Die Entwicklung von transdermalen Pflastern, die Medikamente enthalten, begann mit der Einführung eines Hyoscin-basierten Produkts zur Behandlung von Übelkeit in den frühen 1980er Jahren.

Der Markt für solche Produkte ist seitdem auf eine breite Palette von Krankheitsbereichen angewachsen, darunter die Prophylaxe von Angina (Glyceryltrinitrat), die Behandlung chronischer Schmerzen (Fentanyl) und Hormonersatz (Östrogene). Obwohl die transdermale Verabreichung von Medikamenten nicht unproblematisch ist – einige Präparate können zum Beispiel lokale Hautreaktionen hervorrufen – ist sie für viele Patienten eine willkommene Alternative zur Einnahme von Tabletten.

Parenterale Verabreichung

Die parenterale Verabreichung von Medikamenten kann wörtlich genommen werden, um jede nicht-orale Art der Medikamentenverabreichung zu bezeichnen, aber im Allgemeinen wird sie so interpretiert, dass sie sich auf die Injektion direkt in den Körper bezieht, unter Umgehung der Haut und Schleimhäute. Die gängigen Wege der parenteralen Verabreichung sind intramuskulär (IM), subkutan und intravenös.

Vorteile der parenteralen Verabreichung:

• Wirkstoffe, die bei oraler Verabreichung schlecht resorbiert werden, inaktiv oder unwirksam sind, können auf diesem Weg verabreicht werden
• Die intravenöse Verabreichung bietet einen sofortigen Wirkungseintritt
• Die intramuskuläre und subkutane Verabreichung kann verwendet werden, um einen langsamen oder verzögerten Wirkungseintritt zu erreichen
• Patienten-Compliance-Probleme werden weitgehend vermieden.

Nachteile der parenteralen Verabreichung:

• Erfordert geschultes Personal zur Verabreichung
• Kann kostspielig sein
• Kann schmerzhaft sein
• Aseptische Technik ist erforderlich
• Kann unterstützende Ausrüstung erfordern, zum Beispiel programmierbare Infusionsgeräte

NB: Die korrekte Verabreichung von parenteralen Dosen erfordert die Anwendung einer geeigneten Injektionstechnik. Bei falscher Ausführung, z. B. bei Verwendung einer falsch dimensionierten Nadel, können Nerven, Muskeln und Gefäße geschädigt und die Resorption des Medikaments beeinträchtigt werden.

Intramuskuläre und subkutane Injektion:

Im Allgemeinen ermöglicht die Injektion von Medikamenten in den Muskel oder das Fettgewebe unter der Haut die Bildung eines Depots, das über einen bestimmten Zeitraum allmählich an den Körperkreislauf abgegeben wird. Durch Änderung der Formulierung des Medikaments kann der Zeitraum, über den es freigesetzt wird, beeinflusst werden. Zum Beispiel ermöglicht die Formulierung von Antipsychotika wie Flupentixol in Öl, dass sie einmal im Monat oder alle drei Monate verabreicht werden können.

Intravenöse Injektion

In vielerlei Hinsicht ist die Verabreichung von Medikamenten über den IV-Weg ein Eingeständnis, dass die Verwendung anderer Wege es nicht erlauben wird, ein beabsichtigtes therapeutisches Ergebnis oder Ziel der Behandlung zu erreichen. Die intravenöse Verabreichung ist nicht nur unbequem für den Patienten und den Behandler, sondern birgt auch das größte Risiko aller Verabreichungswege für Medikamente. Durch die direkte Verabreichung in den systemischen Kreislauf, entweder durch direkte Injektion oder Infusion, wird das Medikament sofort an seinen Wirkort verteilt.

Eine solche Verabreichung ist häufig komplex und verwirrend. Sie kann Dosisberechnungen, Verdünnungen, Informationen über Verabreichungsraten und Kompatibilitäten mit anderen Infusionslösungen sowie die Verwendung programmierbarer Infusionsgeräte erfordern.

Darüber hinaus erfordert die Zubereitung von intravenös verabreichten Medikamenten die Anwendung einer aseptischen Technik, oft in einer Stationsumgebung, die für solche Arbeiten ungeeignet ist. Um das Risiko von Fehlern bei der Verabreichung von intravenös zu verabreichenden Medikamenten zu minimieren, ist es zwingend erforderlich, dass das Personal seine Kompetenz nachweisen kann, um in diesem Bereich sicher zu praktizieren, und Zugang zu geeigneten Quellen für Experteninformationen und -beratung hat.

Berücksichtigungen bei der Zubereitung einer intravenösen Injektion oder Infusion:

• Ist das Medikament für die Zubereitung auf Station geeignet oder sollte es in der Apotheke zubereitet werden?
• Braucht das Medikament eine erste Verdünnung?
• Wenn ja, welches Verdünnungsmittel wird benötigt und in welchem Volumen?
• Braucht das Medikament eine weitere Verdünnung?
• Wenn ja, in welchem Volumen und mit welchem Verdünnungsmittel?
• Ist das Medikament zur direkten Injektion geeignet oder muss es über einen längeren Zeitraum infundiert werden?
• Über welchen Zeitraum kann es verabreicht werden?
• Ist ein Infusionsgerät erforderlich?
• Ist das Medikament mit anderen gleichzeitig zu verabreichenden Medikamenten oder Flüssigkeiten kompatibel?
• Verursacht das Medikament bei der Verabreichung eine lokale Reaktion?
• Ist eine Überwachung während oder nach der Verabreichung erforderlich?

Verabreichung von Medikamenten über enterale Ernährungssonden

Die Verabreichung von Medikamenten über feinporige enterale Ernährungssonden sollte nur als letzter Ausweg erfolgen und andere Verabreichungswege sollten zuerst in Betracht gezogen werden. Die meisten Arzneimittel sind nicht für die Verabreichung über enterale Ernährungssonden zugelassen.

Zwischen Arzneimitteln und der enteralen Ernährung können Wechselwirkungen auftreten. Zu den klinisch bedeutsamen Wechselwirkungen gehören Phenytoin, Digoxin, Ciprofloxacin und Rifampicin. Die British Association for Parenteral and Enteral Nutrition hat eine Schritt-für-Schritt-Anleitung für die Verabreichung von Medikamenten über enterale Ernährungssonden sowie Informationsbroschüren für Hausärzte und Patienten erstellt.

Patientenselbstverabreichung

Die Standardmethode der Medikamentenverabreichung in Gesundheitseinrichtungen wie Krankenhäusern und Pflegeheimen basiert seit vielen Jahren darauf, dass das Pflegepersonal ein Rezept interpretiert und das entsprechende Medikament in der erforderlichen Dosis über den gewünschten Weg verabreicht. Die Rolle des Patienten in diesem Prozess war passiv.

Die Selbstverabreichung als alternative Methode der Medikamentenverabreichung basiert darauf, dass der Patient ermutigt wird, eine zentrale und aktive Rolle in seiner Medikamentenbehandlung zu spielen, so wie man es von ihm erwarten würde, wenn er zu Hause wäre.

Die Sicherheit und der Erfolg eines Selbstverabreichungsprogramms basiert auf einer fortlaufenden pflegerischen Beurteilung, die die Fähigkeit der einzelnen Patienten misst, ihre verordnete Behandlung zu interpretieren und daran teilzunehmen.

Diese Beurteilung muss zunächst bewerten, ob die Patienten eine verordnete Behandlung zu Hause verabreichen oder nicht, ob sie in der Lage sind, Medikamentenetiketten zu lesen, Dosierungsanweisungen zu verstehen und Medikamentenbehälter oder -verpackungen zu öffnen (Kasten 1). Die Beurteilung muss auch Ereignisse berücksichtigen, die während des Krankenhausaufenthaltes stattfinden.

Ein Patient, der vor der Operation als fähig zur Selbstverabreichung eingeschätzt wurde, ist wahrscheinlich nicht in der Lage, dies in der unmittelbaren postoperativen Zeit zu tun. Solche Veränderungen in der Fähigkeit des Patienten müssen sich im Pflegeplan des Patienten widerspiegeln, und alle Anzeichen dafür, dass die Fähigkeit zur Selbstverabreichung beeinträchtigt ist, sollten eine Rückkehr zur Behandlung durch das Pflegepersonal auslösen.

Das System erfordert, dass sichere und geschützte Vorkehrungen für die Medikamente der Patienten getroffen werden und dass lokale Richtlinien und Verfahren vorhanden sind, um die Praxis zu leiten (NMC, 2006).

Eine Reihe von Faktoren hat die Krankenhausärzte dazu angeregt, die Vorteile der Selbstverabreichung für Patienten und Pflegepersonal zu betrachten. Es ist inzwischen allgemein anerkannt, dass die traditionellen Methoden der Medikamentenverabreichung in Krankenhäusern wenig dazu beitragen, die Compliance der Patienten zu fördern und die Patienten oft mit einer verwirrenden Tüte von Medikamenten entlassen werden, die sie vielleicht noch nie zuvor gesehen haben und von denen sie nicht wissen, wie sie sie einnehmen sollen.

Die Förderung der Patienten, die in der Lage sind, sich ihre Medikamente selbst zu verabreichen, wie sie es zu Hause tun würden, eröffnet die Möglichkeit, ihren Schulungsbedarf zu erkennen und die Konkordanz zu verbessern. Bei denjenigen, die als nicht in der Lage zur Selbstverabreichung eingeschätzt werden, muss vor der Entlassung über die Probleme nachgedacht werden, die sich daraus ergeben können.

Kriterien für die Patientenbeurteilung zur Selbstverabreichung:

• Ist der Patient in der Lage, Medikamente zu verabreichen und ist er bereit, daran teilzunehmen?
• Wirkt der Patient verwirrt oder vergesslich?
• Hat der Patient eine Vorgeschichte von Drogen-/Alkoholmissbrauch/Selbstverletzung?
• Verabreicht sich der Patient zu Hause selbst?
• Kann der Patient Medikamentenetiketten lesen?
• Kann der Patient Medikamentenbehälter öffnen?
• Kann der Patient seinen Medikamentenschrank öffnen?
• Weiß der Patient, wofür seine Medikamente sind (und Dosierung, Anweisungen, Nebenwirkungen)?

Der erfolgreiche Betrieb eines umfangreichen Selbstverabreichungsprogramms in einem Akutkrankenhaus bietet Einblicke in die Komplexität und Widersprüche des modernen Medikamentenmanagements, die durch den Medikamentenwagen-Ansatz möglicherweise verborgen wurden.

Es bedarf der Einsicht, dass die traditionelle Arbeitsweise den Bedürfnissen der meisten Patienten nicht gerecht wird, und der Bereitschaft des Stationspersonals, diesen Ansatz in ihre Praxis zu übernehmen. Es braucht auch einen wirklich integrierten multiprofessionellen Ansatz, der sich darauf konzentriert, dass die Patienten den maximalen Nutzen aus ihren Medikamenten ziehen.