Ausgabe: Mai 10, 2009

Von Anne Blaes, MD

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Erhalten Sie eine E-Mail, wenn neue Artikel auf

Bitte geben Sie Ihre E-Mail-Adresse an, um eine E-Mail zu erhalten, wenn neue Artikel auf veröffentlicht werden.

Abonnieren

ADDED TO EMAIL ALERTS

Sie haben erfolgreich zu Ihren Alerts hinzugefügt. Sie werden eine E-Mail erhalten, wenn neue Inhalte veröffentlicht werden.
Klicken Sie hier, um E-Mail-Alerts zu verwalten

Sie haben sich erfolgreich zu Ihren Alerts hinzugefügt. Sie erhalten eine E-Mail, wenn neue Inhalte veröffentlicht werden.
Klicken Sie hier, um E-Mail-Benachrichtigungen zu verwalten
Zurück zu Healio

Wir konnten Ihre Anfrage nicht bearbeiten. Bitte versuchen Sie es später noch einmal. Wenn Sie dieses Problem weiterhin haben, kontaktieren Sie bitte [email protected].
Zurück zu Healio

Die Patientin ist eine 40-jährige, ansonsten gesunde Frau, die zur erneuten Abklärung von Brustkrebs kam. Die Patientin berichtete, dass es ihr gut ging, bis sie einen Knoten in ihrer linken Brust bemerkte. Sie hatte drei Monate zuvor ein unauffälliges Screening-Mammogramm. Bei der Untersuchung ihres linken Brustknotens wurde eine 1 bis 2 cm große Masse im äußeren Quadranten der linken Brust ertastet.

Sie wurde mit Mammographie und Ultraschall untersucht, bei dem eine Masse in der linken Brust festgestellt wurde. Sie ließ ein Brust-MRT durchführen, das einen knotigen Bereich von 2,3 × 1,5 × 2,0 cm in der linken Brust zeigte. Es gab auch Bereiche mit Verzerrungen in der Architektur, die die rechte Brust betrafen. Die Patientin wurde mit Biopsien untersucht, die ein invasives duktales Karzinom in der linken Brust und fibröses Gewebe in der rechten Brust zeigten. Die Patientin entschied sich für eine abilaterale Mastektomie mit sofortiger Rekonstruktion.

Anne H. Blaes

Die Pathologie ergab einen 1,1 cm großen Tumor vom Grad 1 ohne Anzeichen einer angiolymphatischen Invasion in der linken Brust. In der rechten Brust wurden fibröse Veränderungen festgestellt. Die Sentinel-Node-Biopsie links war in einem von drei Lymphknoten negativ. Der Tumor war ER/PR positiv und HER2/neu negativ.

Später kam die Patientin zu einer erneuten Konsultation. Sie hatte eine sofortige Rekonstruktion nach ihrer beidseitigen Mastektomie, und sie berichtete, dass sie seit der Genesung von der Operation erhebliche Schmerzen und Müdigkeit hatte. Sie hatte bereits Gewebeexpander eingesetzt. Im Allgemeinen fühlte sie sich mit der neuen Diagnose überfordert.

Die Patientin hatte keine infektiösen Komplikationen, kein Fieber oder Schüttelfrost, keine Brustschmerzen oder Kurzatmigkeit und keine Übelkeit, kein Erbrechen oder Veränderungen ihres Gewichts. Ihre Systemüberprüfung ist ansonsten negativ.

• Gynäkologische Vorgeschichte: Die Patientin erlebte die Menarche im Alter von 13 Jahren. Sie hatte keine vorherigen Brustbiopsien. Ihr vorheriges Mammogramm war normal. Während des Studiums nahm sie für kurze Zeit eine orale Verhütungsmethode ein. Ansonsten hatte sie nie eine hormonelle Behandlung erhalten. Sie hatte eine Hysterektomie wegen eines Uterusmyoms und hatte seit dieser Operation ein Jahr zuvor keine Regelblutung mehr. Sie hatte keine Symptome der Menopause gehabt. Sie hatte zwei Schwangerschaften und zwei Lebendgeburten. Sie hat beide Kinder gestillt.
• Anamnese: Hysterektomie und unilaterale Oophorektomie.
• Soziale Vorgeschichte: Vollzeitmutter von zwei Kindern. Kein Tabak- oder Alkoholkonsum.
• Familienanamnese: Bei der Großmutter mütterlicherseits wurde in den 80er Jahren Brustkrebs diagnostiziert. Keine anderen bösartigen Erkrankungen.

Die körperliche Untersuchung war aussagekräftig für eine gesunde Frau, die keine Beschwerden hat. Es gab keine tastbaren Lymphknoten in der zervikalen, supraklavikulären oder axillären Region. Ihr Herz und ihre Lunge waren unauffällig. Die Brustuntersuchung zeigte saubere Inzisionen mit platzierten Gewebeexpandern. Es gab keine umgebenden Erytheme oder Wärme und keine Anzeichen von Seromen.

Welche Behandlungsempfehlungen würden Sie geben?

A) Tamoxifen täglich für fünf Jahre.

B) Adjuvante Chemotherapie mit Doxorubicin und Cyclophosphamid, gefolgt von einer fünfjährigen Hormonbehandlung.

C) Oophorektomie und fünf Jahre lang ein Aromatasehemmer.

D) Durchführung einer Oncotype-Dx-Auswertung.

FALLDISKUSSION

Bei dieser Patientin wurde ein T1cN0Mx, prämenopausales invasives duktales Karzinom der linken Brust diagnostiziert. Der Tumor war ER/PR-positiv und negativ für HER2-neu.

In diesem Fall eines Mammakarzinoms im Stadium I hat die Patientin ein ungefähres 10 %iges Risiko für ein Rezidiv 10 Jahre nach Abschluss der adjuvanten Tamoxifen-Behandlung. Ohne Knotenbefall stellt sich die Frage, ob die Patientin von einer adjuvanten Chemotherapie zusätzlich zur Hormonbehandlung profitieren kann. In diesem speziellen Fall wurde eine Oncotype Dx-Analyse durchgeführt, die bei der Patientin einen Score von 16 ergab.

Oncotype Dx ist ein 21-Gene-Rezidiv-Score-Assay. Es handelt sich um einen RTPCR-basierten Multigen-Assay, der an fixiertem, in Paraffin eingebettetem Brustgewebe durchgeführt werden kann. Er misst die Expression von 16 Krebsgenen. Die Ergebnisse des Tests, die auf der Auswahl von prognostischen Genen basieren, können zur Unterstützung des Managements von Patientinnen mit knotennegativem, HER2-neu-negativem, ER-positivem Brustkrebs verwendet werden. Die resultierende Zahl wurde abgeleitet, um einen Rezidiv-Score zu entwickeln.

Anhand der Ergebnisse der NSABP B-20-Studie, in der Patientinnen mit knotennegativem, ER-positivem Brustkrebs randomisiert mit Tamoxifen oder einer Chemotherapie (Cyclophosphamid, Methotrexat und 5-FU) gefolgt von Tamoxifen behandelt wurden, konnten Paik und Kollegen die Wahrscheinlichkeit eines Brustkrebsrezidivs bestätigen sowie das Ausmaß des Nutzens einer adjuvanten Chemotherapie im Vergleich zu einer alleinigen Hormontherapie quantifizieren.

Mit diesen Ergebnissen profitieren Patientinnen mit einem hohen Score (>31) eindeutig vom Einsatz einer systemischen Chemotherapie; die Fernrezidivrate lag bei 40 % im Vergleich zu 12 % bei Patientinnen, die nur mit Tamoxifen behandelt wurden, im Vergleich zu systemischer Chemotherapie und Tamoxifen kombiniert. Für Patientinnen mit geringem Rezidivrisiko (<18) wird das Risiko eines Rezidivs nach 10 Jahren Tamoxifen als <3% angesehen. Folglich überwiegen die Risiken einer adjuvanten Chemotherapie möglicherweise nicht den geringen potenziellen Nutzen dieser Mittel.

Für Patientinnen mit einem intermediären Score ist es tatsächlich unklar, ob eine systemische adjuvante Chemotherapie einen zusätzlichen Nutzen bringt. Mit der TAILORx-Studie sollte versucht werden, diese Frage zu beantworten. Im Rahmen der TAILORx-Studie können Frauen mit knotennegativem, ER-positivem Brustkrebs mit einem Onctype Dx-Rezidiv-Score von 11 bis 25 randomisiert auf eine reine Hormonbehandlung oder eine adjuvante Chemotherapie plus Hormonbehandlung gesetzt werden.

Bei unserer Patientin lag der Oncotype Dx-Score bei 16. Dieser Score liegt zwar im niedrigen Bereich für eine rezidivierende Erkrankung, ist aber am oberen Ende des niedrigen Bereichs angesiedelt. Mit dem Einsatz einer adjuvanten Chemotherapie würde die Patientin wahrscheinlich davon profitieren, ihr Rezidivrisiko um ein paar zusätzliche Prozentpunkte zu senken. Zu den Optionen der adjuvanten Chemotherapie gehören die Verwendung von AC (Adriamycin/Cyclophosphamid) oder TC (Docetaxel/Cyclophosphamid) oder andere.

Bei der Verwendung von adjuvantem Doxorubicin besteht für die Patientin das Risiko, eine Myelosuppression, Übelkeit und Alopezie zu entwickeln. Darüber hinaus hat sie ein ungefähres Risiko von 3 %, eine symptomatische Kardiomyopathie zu entwickeln, und ein Risiko von 20 % bis 25 %, eine asymptomatische Kardiomyopathie zu entwickeln, die als eine mindestens 10 %ige Verringerung der Ejektionsfraktion definiert ist. Außerdem besteht ein 1%iges Risiko für sekundäre Malignome wie das myelodysplastische Syndrom und akute Leukämie.

Bei der Verwendung von Docetaxel entfällt das kardiale Risiko, aber es besteht das signifikante Risiko einer Neuropathie. Insgesamt muss der Nutzen einer zusätzlichen adjuvanten Chemotherapie in Bezug auf die Verringerung des Gesamtrisikos der Patientin für ein Brustkrebsrezidiv gegen die Risiken der Entwicklung dieser sekundären Komplikationen durch die Chemotherapie abgewogen werden. Es muss eine gemeinsame Diskussion zwischen dem Onkologen und der Patientin stattfinden.

Für unsere Patientin empfahlen wir die Teilnahme an der klinischen TAILORx-Studie, bei der sie randomisiert entweder eine alleinige Hormonbehandlung oder eine systemische adjuvante Chemotherapie in Verbindung mit einer Hormontherapie erhalten würde. Trotz unseres Vorschlags entschied sich unsere Patientin für eine adjuvante systemische Chemotherapie gefolgt von einer adjuvanten Hormonbehandlung.

Anne H. Blaes, MD, ist Fellow an der University of Minnesota und Mitglied des HemOnc Today Editorial Board.

Für weitere Informationen:

• Hayek ER. N Engl J Med. 2005;352:2456-2457.
• Paik S. N Engl J Med. 2004;351:2817.
• Paik S. J Clin Oncol. 2006; 24:3726-3734.