Name und Art des infizierenden Organismus
Leishmaniose (oder ‚Leishmaniose‘) ist eine Gruppe von tropischen/subtropischen Infektionskrankheiten von Säugetieren, die durch Leishmania-Protozoen verursacht werden. Mindestens 20 Arten infizieren den Menschen: Leishmania donovani und L. infantum verursachen akute viszerale Erkrankungen weltweit, mit Ausnahme von Südostasien und Ozeanien; L. major und L. tropica verursachen die meisten chronischen kutanen Leishmaniosen in Europa, Asien und Afrika, und chronische kutane und mukokutane Leishmaniosen werden durch L. amazonensis, L. mexicana, L. braziliensis, L. guyanensis und L. peruviana in Amerika verursacht.
Die meisten Herde der tödlichen viszeralen Leishmaniose treten in Indien, dem benachbarten Bangladesch und Nepal oder im Sudan und den benachbarten Ländern Äthiopien und Kenia auf, wo der „Kala-Azar“ durch L. donovani verursacht wird. Im Nordosten Brasiliens und in Teilen Mittelamerikas wird die „infantile viszerale Leishmaniose“ durch L. infantum verursacht. Der Mittelmeerraum und der angrenzende Nahe Osten sind immer noch endemisch für viszerale Leishmaniose, die durch L. infantum verursacht wird, aber die „infantile viszerale Leishmaniose“ ist ein viel geringeres Problem für die öffentliche Gesundheit als noch in den 1950er Jahren. Dies könnte durch eine Reihe von Faktoren erklärt werden, wie z. B. bessere Ernährung, zufällige Kontrolle von Sandmücken und verbesserte Wohnverhältnisse. Das Auftreten von HIV/Leishmania-Koinfektionen verdeutlichte jedoch die ständige Bedrohung durch die vielen asymptomatischen Träger in Südeuropa.
Es gibt nur zwei Übertragungszyklen, die in Europa endemisch sind: die viszerale und kutane humane Leishmaniose, die durch Leishmania infantum im gesamten Mittelmeerraum verursacht wird, und die kutane humane Leishmaniose, die durch Leishmania tropica verursacht wird und sporadisch in Griechenland und wahrscheinlich in den Nachbarländern auftritt. Viele menschliche Leishmaniose-Fälle in der EU sind importiert, nach Reisen in tropische Länder.
Klinische Merkmale
Die Inkubationszeit variiert von etwa 10 Tagen bis zu mehreren Monaten. Die menschliche Leishmaniose kann einzelne oder multiple Hautläsionen aufweisen, die oft innerhalb weniger Monate von selbst abheilen, aber unansehnliche Narben hinterlassen. Die Wirte entwickeln eine erworbene Immunität durch zelluläre und humorale Reaktionen, aber die Infektion kann sich über das Lymph- und Gefäßsystem ausbreiten und weitere Läsionen in der Haut (kutane, diffuse kutane Leishmaniose), der Schleimhaut (mukokutane Leishmaniose) hervorrufen und in Milz, Leber und Knochenmark eindringen (viszerale Leishmaniose). Häufige Symptome sind Fieber, Unwohlsein, Gewichtsverlust und Anämie, mit Schwellungen der Milz, Leber und Lymphknoten bei der viszeralen humanen Leishmaniose.
Ohne Behandlung sterben die meisten Patienten mit der viszeralen Erkrankung, bei der diffusen kutanen und mukokutanen Erkrankung kann es zu langwierigen Infektionen mit lebensbedrohlichen Sekundärinfektionen kommen. Selbst bei der selbstheilenden kutanen Leishmaniose sollte wegen der entstellenden Narben eine Behandlung erwogen werden.
Übertragung
3.1 Reservoir
Die Leishmaniose ist eine Säugetierkrankheit. Zoonotische Reservoirwirte sind Nagetiere (L. major, L. amazonensis, L. mexicana, L. braziliensis), Beuteltiere (L. amazonensis, L. mexicana, L. braziliensis), Zahntiere und Affen (L. braziliensis) sowie Caniden (L. infantum).
Der Haushund ist der einzige Reservoirwirt von großer veterinärmedizinischer Bedeutung.
3.2 Übertragungsmodus
Die Übertragung erfolgt in der Regel durch den Biss von hämatophagen Weibchen einiger Sandfliegenarten der Gattungen Phlebotomus (Europa, Asien und Afrika) und Lutzomyia (Amerika). Die weibliche Sandfliege nimmt bei einer Blutmahlzeit Leishmania-Amastigoten auf und überträgt bei einer nachfolgenden Blutmahlzeit die infektiösen metazyklischen Stadien, wenn es sich um eine permissive Spezies handelt.
L. infantum kann von der Mutter auf das Kind, von der Hündin auf den Welpen und durch gemeinsam benutzte Spritzen übertragen werden.
3.3 Risikogruppen
Es gibt keine spezifischen Risikogruppen für Leishmanien-Infektionen.
Präventionsmaßnahmen
Während für die kutane Leishmaniose, verursacht durch L. tropica, in Südeuropa ein hohes Risiko für das Auftreten besteht, weil es viele Vektoren gibt, ist das Risiko für die viszerale Leishmaniose, verursacht durch L. donovani, geringer, weil es keine Vektoren gibt. Die Prävention des Auftretens hängt von einer effizienten Überwachung und einer schnellen Behandlung aller menschlichen Leishmaniose-Infektionen ab.
Um die Bisse der peridomestischen Vektoren zu reduzieren, können mit Insektiziden behandelte Netze und topisch applizierte Insektizide verwendet werden. Hundehalsbänder, die mit Deltamethrin imprägniert sind, werden zur Kontrolle der Infektion von Reservoirhunden eingesetzt.
Diagnose
Die Diagnose der Leishmaniose basiert hauptsächlich auf Symptomen, dem mikroskopischen Nachweis der Parasiten in Giemsa-gefärbten Abstrichen von Gewebe oder Flüssigkeit (aus Läsionen, Knochenmark, Milz) und der Serologie.
Management und Behandlung
Pentavalente Antimykotika waren lange Zeit die Medikamente der ersten Wahl bei Leishmaniose und sind es in vielen endemischen tropischen Ländern immer noch, zum Teil aufgrund der Produktion von Generika. In einigen Regionen, vor allem dort, wo sich Resistenzen entwickelt haben, ersetzen Miltefosin, Paramycin und liposomales Amphotericin B allmählich die Antimoniale.
Ziel ist es, eine Kombinationstherapie zu entwickeln, um das Entstehen von Resistenzen gegen neue Medikamente zu verhindern.
Schlüsselbereiche der Unsicherheit
Die Bedeutung alternativer Übertragungswege wie die gemeinsame Nutzung von Spritzen oder die Mutter-Kind-Übertragung muss weiter untersucht werden, vor allem, um das mögliche Auftreten der Leishmaniose in Nordeuropa zu beurteilen. Die Verfügbarkeit eines wirksamen Impfstoffs gegen die humane Leishmaniose würde eine Immunisierungsstrategie für die ländliche Mittelmeerbevölkerung ermöglichen. Schließlich ist eine bessere prädiktive Modellierung der Krankheitsübertragung erforderlich.
Alvar J, Canavate C, Gutierrez-Solar B, Jimenez B, Laguna F, Lopez Velez R et al. Leishmania and human immunodeficiency virus co-infection: the first 10 years. Clin Microbiol Rev1997;10:298-319.
Ameen M. Cutaneous leishmaniasis: therapeutic strategies and future directions. Expert Opin Pharmacother 2007;8:2689-2699.
Boelaert M, El-Safi S, Hailu A, Mukhtar M, Rijal S, Sundar S et al. Diagnostic tests for kala-azar: a multi-centre study of the freeze-dried DAT, rK39 strip test and KAtex in East Africa and the Indian subcontinent. Trans R Soc Trop Med Hyg 2008;102:32-40.
Croft SL, Sundar S, Fairlamb AH. Drug resistance in leishmaniasis. Clin Microbiol Rev 2006;19:111-126.
Cruz I, Morales MA, Noguer I, Rodriquez A, Alvar J. Leishmania in discarded syringes from intravenous drug users (IVDUs). Lancet 2002;359:1124-1125.
Desjeux P. Leishmaniasis: current situation and new perspectives. Comp Immunol Microbiol Dis 2004;27:305-318.
Dujardin JC et al. Spread of vector-borne diseases and neglect of leishmaniasis, Europe. Emerging Infect Dis 2008;14:1013-1018.
Killick-Kendrick R. Phlebotomine vectors of the leishmaniases: a review. Med Vet Entomol 1990;4:1-24.
Ready PD. Leishmaniasis emergence and climate change. In: S. de la Roque, editor. Climate change: the impact on the epidemiology and control of animal diseases. Rev Sci Tech Off Int Epiz 2008;27 (2): in press.
Reithinger R, Teodoro U, Davies CR. Topische Insektizidbehandlungen zum Schutz von Hunden vor Sandfliegen als Vektoren der Leishmaniose. Emerg Infect Dis 2001;7:872-876.
World Health Organization/TDR. Leishmaniasis 2001 . Verfügbar unter: URL:http://www.who.int/tdr/diseases/leish/diseaseinfo.htm