Bis zur Hälfte der Patienten, die mit dem Arthritis-Medikament Hydroxychloroquin (Plaquenil) behandelt werden, bekommen mehr als die empfohlene Höchstmenge verschrieben, so die neue Forschung. In getrennten Studien fanden kanadische und US-amerikanische Forscher heraus, dass 30 bis 50 Prozent der Patienten nicht die in den Behandlungsrichtlinien angegebene Dosis erhielten; ein kleinerer Prozentsatz erhielt nicht die empfohlenen Augenuntersuchungen.

Hydroxychloroquin ist ein Antimalariamittel, das häufig zur Behandlung von rheumatoider Arthritis (RA), Lupus und anderen Autoimmunerkrankungen eingesetzt wird, entweder allein oder als Teil einer Kombinationstherapie. Im Gegensatz zu einigen der anderen traditionellen krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs) und Biologika beeinflusst es die Immunantwort, ohne das Immunsystem zu unterdrücken oder das Infektionsrisiko zu erhöhen. In normalen Dosen ist es im Allgemeinen sicher, aber höhere Mengen können die Netzhaut, das lichtempfindliche Gewebe am hinteren Teil des Auges, schädigen und zu teilweiser oder vollständiger Erblindung führen. Hydroxychloroquin-bedingte Augenprobleme galten früher als selten, aber bessere Nachweismethoden zeigen jetzt, dass sie bei etwa 7 Prozent der Patienten auftreten. Das Risiko steigt mit höherer Dosis und längerer Therapie.

Sichtrisiken

Hydroxychloroquin wird nach dem Körpergewicht dosiert. Die American Academy of Ophthalmology (AAO) definiert derzeit eine Überdosierung von Hydroxychloroquin als mehr als 5,0 Milligramm (mg) pro Kilogramm (kg) Körpergewicht (1 kg entspricht 2,2 Pfund) oder mehr als 400 mg pro Tag.

Eine Augenuntersuchung wird zu Beginn der Behandlung empfohlen, um bestehende Sehprobleme zu erkennen; Nachuntersuchungen sind notwendig, um Netzhautschäden im frühesten Stadium zu erkennen, bevor Symptome auftreten. Spätere Schäden am Auge können irreversibel sein, selbst wenn das Medikament abgesetzt wird.

Doch kanadische Forscher fanden in einer Studie heraus, dass etwa ein Drittel von 90 Arthritis-Patienten in acht verschiedenen rheumatologischen Kliniken keine angemessene, gewichtsabhängige Dosis von Hydroxychloroquin verschrieben bekamen und 12 Prozent im ersten Jahr der Behandlung keine Augenuntersuchung hatten.

Dies ist „deutlich unter dem Standard der Versorgung“, sagt Sahil Koppikar, MD, ein Arzt an der Queens University in Ontario, Kanada, der die Ergebnisse auf der Jahrestagung der Canadian Rheumatology Association im Februar vorstellte.

In einer separaten Studie, die Anfang 2017 in Ophthalmology veröffentlicht wurde, überprüften Rebekah Braslow, MD, und Kollegen vom NorthShore University HealthSystem in Chicago retrospektiv die Aufzeichnungen von mehr als 550 Rheumapatienten, die zwischen 2009 und 2016 von NorthShore-Augenärzten gesehen wurden. Etwa die Hälfte von ihnen hatte zu viel Hydroxychloroquin verschrieben bekommen, und auch nachdem die AAO im Jahr 2016 überarbeitete Behandlungsrichtlinien herausgegeben hatte, kam es immer wieder zu Dosierungsfehlern.

Warum die Dosierung falsch ist

Dr. Braslow sagt, dass wahrscheinlich mehrere Dinge für Verschreibungsfehler verantwortlich sind. Ein Teil der Schuld liegt bei den Arzneimittelherstellern, die nur 200-mg-Tabletten anbieten, die schwer auf das Körpergewicht zu kalibrieren sind. Wie Dr. Koppikar betont, ist es einfacher, eine 400-mg-Tablette zu verschreiben, als eine exakte Dosis zu berechnen.

Änderungen und widersprüchliche Richtlinien können ebenfalls für Verwirrung sorgen. Die AAO-Leitlinien aus dem Jahr 2011 empfahlen, Hydroxychloroquin basierend auf dem idealen Körpergewicht zu dosieren – was ein Patient bei seiner Körpergröße wiegen sollte. Dies sollte sicherstellen, dass Menschen, die sehr klein oder übergewichtig sind, die richtige Menge des Medikaments erhalten. Die vorgeschlagene Tagesdosis betrug 6,5 mg pro kg des idealen Körpergewichts. Diese Empfehlung wurde im März 2016 auf 5,0 mg pro kg des tatsächlichen Körpergewichts gesenkt, bis zu einem Maximum von 400 mg pro Tag.

Das American College of Rheumatology (ACR) empfiehlt keine sichere Dosierung, und obwohl das ACR feststellt, dass Rheumatologen „eine enorme Menge an Informationen in Bezug auf das Screening und die Prävention von Netzhauttoxizität“ erhalten haben, räumt es auch ein, dass einige Ärzte immer noch nicht nach dem Gewicht der Patienten dosieren.

„Es ist ratsam, dass Rheumatologen die Empfehlungen der American Academy of Ophthalmology übernehmen, weil es mehr Toxizität gibt, als wir bisher angenommen haben“, sagt James Rosenbaum, MD, Leiter der Augenheilkunde am Devers Eye Institute und Leiter der Abteilung für Arthritis und rheumatische Erkrankungen an der Oregon Health & Science University, beide in Portland, Oregon. „Es ist viel einfacher, das tatsächliche Körpergewicht zu bestimmen, als das ideale Körpergewicht zu berechnen, daher ziehe ich es vor, mich auf das tatsächliche Körpergewicht zu verlassen.“

Beide, die AAO und die ACR, empfehlen, dass Patienten, die mit Hydroxychloroquin beginnen, eine Basis-Augenuntersuchung unter Verwendung neuerer bildgebender Technologien haben. Aber während die AAO die optische Kohärenztomographie (OCT), einen nicht-invasiven Screening-Test für Netzhauterkrankungen, bevorzugt, befürwortet die ACR sie nicht ausdrücklich.

Dr. Rosenbaum sagt, dass die Richtlinien der AAO auf neuen Daten basieren, die den Wert des OCT-Screenings zeigen, und er weist darauf hin, dass „da Rheumatologen Patienten für das Screening an Augenärzte überweisen, vermutlich die AAO-Richtlinien diejenigen sein werden, die tatsächlich befolgt werden.“

Sicherstellen, dass Sie die richtige Dosis bekommen

Es ist nicht klar, was nötig ist, um eine falsche Dosierung von Hydroxychloroquin zu verhindern. Die Vorschläge reichen von einfachen Dosierungstabellen und einer besseren Überwachung der elektronischen Krankenakte durch Ärzte und Apotheker bis hin zu mehr Formulierungsoptionen von Arzneimittelherstellern und der Nutzung von Compounding-Apotheken. In der Zwischenzeit sollten Sie sicherstellen, dass Sie eine Grunduntersuchung der Augen erhalten, wenn Sie mit Hydroxychloroquin beginnen und mit Ihrem Arzt sprechen, um sicherzustellen, dass Ihre Dosis nicht zu hoch ist.

Autorin: Linda Rath für die Arthritis Foundation