Einführung Gähnen kann bei Trigeminus-, Genikulus- und Glossopharyngeusneuralgien, Kiefergelenksdysfunktion (TMJ) und Eagle-Syndrom (ES) (sekundärer Gähnschmerz) kephale, pharyngeale oder obere zervikale Schmerzen auslösen. Beim primären Gähnkopfschmerz (PYH) liegen keine zugrundeliegenden Läsionen oder Störungen vor, daher stellt er eine isolierte, gutartige Erkrankung von geringer klinischer Bedeutung dar. Bei PYH ist der Schmerz kephalisch verteilt. ES ist wahrscheinlich die von Neurologen weniger beachtete Form des sekundären Gähnschmerzes. Sie ist durch neuralgische oder stetige pharyngeale Schmerzen gekennzeichnet, die zum Ohr ausstrahlen und eine Karotidynie und Glossopharyngeusneuralgie imitieren. Eine Verkalkung oder Dehnung des Ligamentum stylohyoideum verursacht ES. Die chirurgische Resektion des verlängerten Styloidfortsatzes ist kurativ. Es werden zwei Patienten mit Gähnschmerz extrazephaler Lokalisation beschrieben. Einer hatte eine zugrunde liegende Läsion in dem Bereich, in dem der Schmerz wahrgenommen wurde. Keiner der beiden hatte Hinweise auf ES. Fallberichte Fall 1 Ein 45-jähriger Mann berichtete über Episoden, die durch wiederkehrende, intensive, gleichmäßige Schmerzen in der rechten Schulter und im rechten Arm gekennzeichnet waren, die durch Gähnen ausgelöst wurden und mit der Unfähigkeit zur Spontanatmung einhergingen und plötzlich auftraten. Die Symptome entwickelten sich 2 Jahre zuvor. Während dieser Episoden musste er seine Atmung freiwillig kontrollieren. Er hatte während dieser Episoden, die maximal 2 Minuten dauerten, kein Taubheitsgefühl in den Armen, Brustschmerzen oder Herzklopfen. Er hatte keine anderen Auslöser für die Schmerzen. Zeugen sahen ihn nie die Farbe wechseln oder sich unangemessen verhalten. Er hatte eine Vorgeschichte von Gicht und von einer alten sakralen Radikulopathie. Ein Onkel hatte die Parkinson-Krankheit. Er nahm Allopurinol gegen seine Gicht. Seine allgemeine körperliche Untersuchung war normal. Bei der neurologischen Untersuchung wich er gleichzeitig mit dem Kiefer zur gleichen Seite der Zunge aus, wenn er aufgefordert wurde, mit der Zunge von Seite zu Seite zu wackeln (linguo-pterygoide Synkinese). Mimische Gesten oder weites Öffnen des Mundes reproduzierten den Schmerz nicht. Gehirn-Magnetresonanztomographie (MRT) und Elektroenzephalogramm (EEG) waren normal. Die MRT der Halswirbelsäule zeigte eine leichte zentrale Bandscheibenvorwölbung in Höhe von C5 und C6, die keine Wurzelübergriffe oder Rückenmarkseinschränkungen verursachte. Hirnnerventests, einschließlich Blinzelreflexe, mentale und Gesichtsnervenreaktionen und Elektromyographie (EMG) der Gesichtsmuskeln waren normal. Die Palpation der Fossa tonsillaris und Panorex-Röntgenaufnahmen des Schädels waren normal. Er wurde über die Gutartigkeit seines Zustandes beruhigt und es wurden keine Medikamente verschrieben. Fall 2 Eine 84-jährige Krankenschwester im Ruhestand wurde zur neurologischen Untersuchung überwiesen, weil sie seit 9 Monaten anteriore, stechende Schmerzen im Halsbereich hatte, die durch Gähnen ausgelöst wurden. In der Vorgeschichte hatte sie Migräne mit visueller Aura, Blindheit auf dem rechten Auge, Anti-Phospholipid-Antikörper-Syndrom, Hypothyreose, arteriosklerotische Herzerkrankung, tiefe Venenthrombose, Kammerflimmern, aortokoronarer Bypass, Aortenklappenersatz und Herzschrittmachereinlage. Die Palpation der Schilddrüse ergab eine bewegliche schmerzlose Masse über dem rechten oberen Pol der Schilddrüse. Sie war auf dem rechten Auge völlig blind. Ihre Vitalzeichen und neurologische Untersuchung waren ansonsten normal. Die Imitation eines Gähnens oder das gewaltsame Öffnen des Mundes verursachten keine Nackenschmerzen. Das CT des Kopfes zeigte stille lakunäre Schlaganfälle und Leukoaraiose. Die Karotis-Doppler-Ultraschalluntersuchung des Halses zeigte keine stenotischen Läsionen. Panorex-Aufnahmen des Schädels zeigten keine Verlängerung des Styloids. Ein Schilddrüsen-Ultraschall zeigte einen 1,9*2,6*1,7 cm großen soliden Knoten über dem rechten Oberpol. Die Aspiration des Knotens ergab die Diagnose eines Hürthle-Zellkarzinoms. In Anbetracht ihres Alters und des Fehlens von Symptomen, außer dem Gähnschmerz, wurde eine konservative Behandlung empfohlen. Diskussion Gähnen ist ein normales Phänomen bei Säugetieren als Zeichen von Schläfrigkeit, Müdigkeit, Hunger oder Langeweile. Bei männlichen Nagern stellt es ein präkoitales Verhalten dar, das durch eine kortikale Ausbreitungsdepression ausgelöst werden kann. Gähnen steht unter der komplexen Kontrolle mehrerer Neurotransmitter, darunter Dopamin, Stickstoffmonoxid, Glutamat, GABA, Serotonin, ACTH, MSH, Sexualhormone und Opioidpeptide. Vor allem Dopamin ist von größerer Bedeutung. Dopamin steigert die Oxytocin-Synthese im paraventrikulären Nucleus des Hypothalamus und induziert in der Folge das Gähnen, indem es die cholinerge Übertragung im Hippocampus aktiviert. Letztendlich wirkt Acetylcholin auf die muskarinischen Rezeptoren der Effektoren. Von klinischer Relevanz ist, dass zwanghaftes Gähnen ein Migräne-Prodrom darstellen kann und Gähnen bei Migränikern nach der Verabreichung von sublingualem Apomorphin, einem Dopamin-Agonisten, leicht induziert wird. Diese Anfälligkeit für Dopamin scheint aus der Expression von D2-Rezeptorgenen bei jenen Patienten zu resultieren, die präzephalgisches Gähnen zeigen, was zu einer Hochregulierung der zentralen und peripheren (Lymphozyten) Dopaminrezeptoren und zu einer Überempfindlichkeit führt. Interessant ist auch die Assoziation von Migräne und Restless Legs, da letzteres eine Erkrankung ist, die auf einer zentralen dopaminergen Dysfunktion beruht. Umgekehrt lindert Levodopa das pathologische Gähnen, das mit periodischen Beinbewegungen im Schlaf einhergeht. Die Pathogenese des Gähnschmerzes ist unklar. Die erste hier beschriebene Patientin hatte keine Migräne in der Vorgeschichte, die auf eine zugrundeliegende dopaminerge Dysfunktion hindeuten würde, und obwohl die zweite Patientin eine Migräne in der Vorgeschichte hatte, waren ihre Schmerzen nur auf den Bereich des Schilddrüsentumors beschränkt und nicht prä- oder peri-zephalgisch. Leider konnte bei diesen Patienten weder ein 18 Fdopa-PET-Scan durchgeführt werden, um die mögliche Rolle einer zentralen dopaminergen Dysfunktion für ihre Symptome zu beurteilen, noch wurden sie auf eine Apomorphin-Hypersensitivität getestet. Es kann spekuliert werden, dass ein Reflexbogen zwischen den kranialen und kapsulären temporomandibulären Dehnungsrezeptoren und den Fasern des Nervus trigeminus, einschließlich derjenigen, die durch die oberen Halsnerven verlaufen, gebildet wird. Die von diesen beiden Patienten erlebten Schmerzen schlossen jedoch untere zervikale Dermatome außerhalb der erwarteten trigeminalen Innervationszone ein. In jedem Fall muss eine erleichternde Vermittlung durch die zerebralen Hemisphären postuliert werden, da die einfache Imitation des Gähnens, das normalerweise die Dehnungsrezeptoren aktiviert, ihre Schmerzen nicht reproduzierte. Die Beteiligung der medullären Zentren beim ersten Patienten wird durch den Verlust der Spontanatmung, unmittelbar nach dem gähnenden Schmerz, nahegelegt. Die Ursache der gähnend-atmenden Synkinesen, die der erste Patient erlebte, ist ebenfalls unbekannt. Sein Schmerz wurde nicht durch Aufstoßen reproduziert, wie es bei einem zuvor berichteten Patienten mit primärem Kopfschmerz durch Gähnen der Fall war. Sein Auftreten könnte auf die Beteiligung von C3, C4 und C5 Rückenmarkssegmenten, die das Zwerchfell innervieren, hingewiesen haben. Eine Hirnstammläsion, eine Demyelinisierung und eine aberrante Innervation wurden durch ein normales MRT des Gehirns und eine elektrophysiologische Untersuchung der Hirnnerven ausgeschlossen. Obwohl Gähnen eine außergewöhnliche epileptische Manifestation sein kann, gibt es auch bei diesem Patienten keine Rechtfertigung für die Diagnose einer partiellen Reflexepilepsie, wenn keine zusätzlichen ictalen Symptome und EEG-Anomalien vorliegen. Eine zervikale Myelopathie oder Radikulopathie konnte nicht als Mechanismus für seine Schmerzen in der rechten Schulter angeführt werden. Sein zervikales MRT zeigte nur eine leichte zentrale Bandscheibenvorwölbung ohne Wurzelübergriff und es gab keine anderen klinischen Anzeichen einer Radikulopathie. Von zusätzlichem Interesse ist, dass der von der zweiten Patientin berichtete zervikale Schmerz genau im Bereich des Schilddrüsentumors lokalisiert war, auch wenn die Palpation des Tumors keine Schmerzen auslöste. Sie hatte keine klinischen Hinweise auf eine paraneoplastische periphere Neuropathie oder metastatische Läsionen des zentralen Nervensystems, um auf dieser Grundlage einen Erklärungsmechanismus zu postulieren. Motorische Aktivität kann zu paroxysmalen referierten Schmerzen führen, die außerhalb des anatomischen Bereichs, in dem die Bewegungen ausgeführt werden, auftreten. Selten kann dieser referenzierte Schmerz dazu dienen, eine zugrunde liegende Läsion zu diagnostizieren. Ich habe bereits über zwei Patienten berichtet, die bei der Masturbation Schmerzen hatten. Der erste Patient hatte beim Erreichen des Orgasmus einen stechenden (eispickelartigen) Schmerz im Nacken. Seine bildgebenden Untersuchungen zeigten eine fortgeschrittene zervikale Spondylose und eine Kompression des Rückenmarks. Der zweite Patient litt unter Schmerzen in der Leiste, im Hoden und im Rektalbereich. Er hatte ein intraspinales Lipom und ein Tethered Cord. Obwohl bei dem zweiten Patienten während des Gähnens wahrscheinlich eine Dehnung des Tumorgewebes auftrat, ist es unerklärlich, warum die Dehnung desselben Gewebebereichs bei der Imitation des Gähnens oder bei der Palpation die Schmerzen nicht reproduzierte. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der Gähnschmerz eine extrazephale Lokalisation haben kann und ähnlich wie sein cephales Gegenstück eine zugrundeliegende Ursache haben kann (sekundärer Gähnschmerz) oder, wie im Fall des ersten Patienten, keine offensichtliche Ursache hat (primärer Gähnschmerz). In Anlehnung an die IHS-Klassifikation kann der primäre Gähnschmerz (oder PYH) mit und ohne extrazephale Manifestation unter „Verschiedene Kopfschmerzen, die nicht mit einer strukturellen Läsion assoziiert sind“ eingeordnet werden, während der sekundäre Gähnschmerz (d.h. ES) unter „Kopf- oder Gesichtsschmerz in Verbindung mit einer Störung des Schädels, des Halses, der Augen, der Nase, der Nasennebenhöhlen, der Zähne, des Mundes oder anderer Gesichts- oder Schädelstrukturen“ eingeordnet werden kann. Alternativ könnten beide Erkrankungen als „Kopfschmerzen nicht klassifizierbar“ aufgeführt werden. Referenzen

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