Philadelphia Hospital for the Insane, Philadelphia, PA c. 1900Die Geschichte der psychiatrischen Krankenhäuser war einst eng mit der aller amerikanischen Krankenhäuser verbunden. Diejenigen, die die Gründung der ersten öffentlichen und privaten Krankenhäuser des frühen 18. Jahrhunderts unterstützten, erkannten, dass eine wichtige Aufgabe die Pflege und Behandlung von Menschen mit schweren Symptomen psychischer Erkrankungen sein würde. Wie die meisten körperlich kranken Männer und Frauen blieben diese Personen bei ihren Familien und wurden in ihren Häusern behandelt. Ihre Gemeinden zeigten eine große Toleranz gegenüber dem, was sie als seltsame Gedanken und Verhaltensweisen ansahen. Aber einige dieser Personen schienen zu gewalttätig oder störend zu sein, um zu Hause oder in ihren Gemeinden zu bleiben. In den Städten der Ostküste richteten sowohl öffentliche Armenhäuser als auch private Krankenhäuser separate Abteilungen für psychisch Kranke ein. Private Krankenhäuser waren nämlich auf das Geld angewiesen, das wohlhabendere Familien für die Pflege ihrer psychisch kranken Ehemänner, Ehefrauen, Söhne und Töchter zahlten, um ihre karitative Hauptaufgabe, die Pflege der körperlich kranken Armen, zu unterstützen.

Aber die ersten Jahrzehnte des 19. Jahrhunderts brachten neue europäische Ideen über die Pflege und Behandlung psychisch Kranker in die Vereinigten Staaten. Diese Ideen, die bald „moralische Behandlung“ genannt wurden, versprachen denjenigen, die eine Behandlung in einer ganz neuen Art von Institution – einem „Irrenhaus“ – suchten, eine Heilung von Geisteskrankheiten. Die moralische Behandlung von Geisteskranken basierte auf der Annahme, dass die Betroffenen ihren Weg zur Genesung und schließlich zur Heilung finden könnten, wenn sie freundlich und auf eine Art und Weise behandelt würden, die an die Teile ihres Verstandes appellierte, die rational blieben. Sie lehnte den Einsatz harter Fesseln und langer Isolationszeiten ab, mit denen man die destruktiven Verhaltensweisen psychisch Kranker in den Griff bekommen hatte. Stattdessen setzte man auf speziell konstruierte Krankenhäuser, die eine ruhige, abgelegene und friedliche ländliche Umgebung boten, Möglichkeiten für sinnvolle Arbeit und Erholung, ein System von Privilegien und Belohnungen für rationales Verhalten und sanftere Arten von Einschränkungen, die für kürzere Zeiträume eingesetzt wurden.

Viele der angeseheneren Privatkrankenhäuser versuchten, einige Teile der moralischen Behandlung auf den Stationen für psychisch Kranke umzusetzen. Aber das Friends Asylum, das 1814 von der Quäkergemeinde in Philadelphia gegründet wurde, war die erste Einrichtung, die speziell für die Umsetzung des vollständigen Programms der moralischen Behandlung gebaut wurde. Das Friends Asylum blieb insofern einzigartig, als es von Laien und nicht von Medizinern geleitet wurde. Die privaten Einrichtungen, die schnell folgten, wählten dagegen Ärzte als Verwalter. Aber sie alle wählten ruhige und abgelegene Orte für diese neuen Krankenhäuser, in die sie ihre geisteskranken Patienten verlegen wollten. Das Massachusetts General Hospital baute 1811 das McLean Hospital außerhalb von Boston; das New York Hospital errichtete 1816 das Bloomingdale Insane Asylum in Morningside Heights in Upper Manhattan; und das Pennsylvania Hospital gründete 1841 das Institut des Pennsylvania Hospitals auf der anderen Seite des Flusses in der Stadt. Thomas Kirkbride, der einflussreiche medizinische Leiter des Instituts des Pennsylvania Hospitals, entwickelte das, was schnell als „Kirkbride-Plan“ bekannt wurde, wie Krankenhäuser, die sich der moralischen Behandlung widmen, gebaut und organisiert werden sollten. Dieser Plan, der Prototyp für viele zukünftige private und öffentliche Irrenanstalten, sah vor, dass nicht mehr als 250 Patienten in einem Gebäude mit einem zentralen Kern und langen, weitläufigen Flügeln leben sollten, die so angeordnet waren, dass sie sowohl Sonnenschein und frische Luft als auch Privatsphäre und Komfort boten.

Beschäftigungstherapie-Gruppe, Philadelphia Hospital for Mental Diseases, Thirty-fourth and Pine StreetsNachdem sowohl die Ideen als auch die Strukturen etabliert waren, drängten Reformer in den gesamten Vereinigten Staaten darauf, dass die Behandlung, die denjenigen zur Verfügung stand, die sich eine private Betreuung leisten konnten, nun auch den ärmeren geisteskranken Männern und Frauen angeboten werden sollte. Dorothea Dix, eine Lehrerin aus Neuengland, wurde die prominenteste Stimme und die sichtbarste Präsenz in dieser Kampagne. Dix reiste in den 1850er- und 1860er-Jahren durch das ganze Land, um in einem Bundesstaat nach dem anderen über die Notlage ihrer geisteskranken Bürger und die Heilung zu berichten, die eine neu geschaffene staatliche Anstalt, die nach dem Kirkbride-Plan gebaut wurde und eine moralische Behandlung praktizierte, versprach. In den 1870er Jahren hatten praktisch alle Staaten ein oder mehrere solcher Asyle, die mit staatlichen Steuergeldern finanziert wurden.

In den 1890er Jahren waren diese Einrichtungen jedoch alle unter Beschuss geraten. Wirtschaftliche Überlegungen spielten bei diesem Angriff eine wesentliche Rolle. Die lokalen Regierungen konnten die Kosten für die Pflege der älteren Bewohner in Armenhäusern oder öffentlichen Krankenhäusern vermeiden, indem sie das, was damals als „Senilität“ bezeichnet wurde, als psychiatrisches Problem umdefinierten und diese Männer und Frauen in staatlich unterstützte Anstalten einwiesen. Es überrascht nicht, dass die Zahl der Patienten in den Anstalten exponentiell anstieg, weit über die verfügbaren Kapazitäten und die Bereitschaft der Staaten hinaus, die für eine akzeptable Versorgung notwendigen finanziellen Mittel bereitzustellen. Aber auch therapeutische Überlegungen spielten eine Rolle. Das Versprechen einer moralischen Behandlung stand der Realität gegenüber, dass viele Patienten, insbesondere wenn sie an einer Form von Demenz litten, nicht auf die Unterbringung in einer Anstalt reagieren konnten oder wollten.

Philadelphia Hospital for the Insane, Philadelphia, PA um 1900Die medizinischen Leiter der Anstalten nahmen diese Kritik ernst. Ihr wichtigster Versuch, die Qualität der Pflege ihrer Patienten zu verbessern, war die Einrichtung von Krankenpflegeschulen in ihren Anstalten. Krankenpflegeschulen, die erstmals in den 1860er und 1870er Jahren in amerikanischen Allgemeinkrankenhäusern eingerichtet wurden, hatten sich bereits als entscheidend für den Erfolg dieser Krankenhäuser erwiesen, und die Anstaltsleiter hofften, dass sie dasselbe für ihre Einrichtungen erreichen würden. Diese Verwalter unternahmen einen ungewöhnlichen Schritt. Anstatt dem in Europa akzeptierten Modell zu folgen, bei dem die in psychiatrischen Einrichtungen ausgebildeten Krankenschwestern und -pfleger ein separates Examen ablegten und einen anderen Titel trugen, bestanden sie darauf, dass alle Krankenschwestern und -pfleger, die in ihren psychiatrischen Einrichtungen ausgebildet wurden, dasselbe Examen ablegten wie diejenigen, die in allgemeinen Krankenhäusern ausgebildet wurden, und den gleichen Titel „registered nurse“ trugen. Die Führer der entstehenden American Nurses Association kämpften hart, um dies zu verhindern, mit dem Argument, dass den in den Anstalten ausgebildeten Krankenschwestern die notwendigen medizinischen, chirurgischen und geburtshilflichen Erfahrungen fehlten, die die in allgemeinen Krankenhäusern ausgebildeten Krankenschwestern hatten. Aber sie konnten sich politisch nicht durchsetzen. Es sollte noch Jahrzehnte dauern, bis amerikanische Krankenpflegeführer das nötige soziale und politische Gewicht hatten, um sicherzustellen, dass alle Absolventen von Ausbildungsschulen – unabhängig vom Ort ihrer Ausbildung – vergleichbare klinische und Unterrichtserfahrungen hatten.
Byberry State Hospital, Philadelphia, PA um 1920Der Einfluss der Krankenpflegeschulen auf die tatsächliche Versorgung der Patienten in den psychiatrischen Einrichtungen ist heute schwer zu beurteilen. In einigen größeren öffentlichen Einrichtungen arbeiteten die Schüler nur auf bestimmten Stationen. Es scheint jedoch, dass sie in viel kleineren und privaten psychiatrischen Krankenhäusern, wo sie mehr Kontakt mit mehr Patienten hatten, einen größeren Einfluss auf die Pflege der Patienten hatten. Doch ihr nachhaltigster Beitrag war wohl die Öffnung der professionellen Krankenpflege für Männer. Die Ausbildungsschulen in den Anstalten waren, anders als die in den allgemeinen Krankenhäusern, aktiv für Männer offen. Männliche Schüler fanden entweder in Schulen Platz, die auch Frauen aufnahmen, oder in separaten Schulen, die nur für sie eingerichtet wurden.

Die Krankenpflegeschulen konnten jedoch den Ansturm auf die psychiatrischen Anstalten nicht aufhalten. Die Wirtschaftskrise der 1930er Jahre kürzte die staatlichen Mittel drastisch, und der Zweite Weltkrieg sorgte für akuten Personalmangel. Die Psychiater selbst begannen, nach anderen Praxismöglichkeiten zu suchen, indem sie sich stärker mit der allgemeinen, eher reduktionistischen Medizin identifizierten. Einige richteten innerhalb der allgemeinen Krankenhäuser separate Programme ein – oft „psychopathische Krankenhäuser“ genannt -, um Patienten mit akuten psychischen Erkrankungen zu behandeln. Andere wandten sich der neuen Mentalhygiene-Bewegung des frühen 20. Jahrhunderts zu und schufen Ambulanzen und neue Formen von Privatpraxen, die sich auf die aktive Vorbeugung von Störungen konzentrierten, die zu einem psychiatrischen Krankenhausaufenthalt führen könnten. Wieder andere experimentierten mit neuen Therapieformen, die die Pathologie des Gehirns als Ursache psychischer Erkrankungen annahmen, so wie Ärzte die Pathologie anderer Körperorgane als Ursache körperlicher Symptome annahmen: Sie versuchten es mit Insulin- und Elektroschocktherapien, Psychochirurgie und verschiedenen Arten von Medikamenten.

In den 1950er Jahren läutete die Totenglocke für die psychiatrischen Anstalten. Ein neues System von Pflegeheimen sollte die Bedürfnisse der verletzlichen Alten erfüllen. Ein neues Medikament, Chlorpromazin, gab Hoffnung, die hartnäckigsten und schwersten psychiatrischen Symptome zu heilen. Und ein neues System der psychiatrischen Versorgung, das Community Mental Health System, würde die psychisch Erkrankten in ihre Familien und ihre Gemeinden zurückbringen.

Heute existiert nur noch eine kleine Anzahl der historischen öffentlichen und privaten psychiatrischen Kliniken. Die psychiatrische Versorgung und Behandlung erfolgt heute durch ein Netz von Diensten, darunter Krisendienste, Kurzzeit- und allgemeinkrankenhausbasierte akute psychiatrische Versorgungseinheiten und ambulante Dienste, die von betreuten Wohnumgebungen rund um die Uhr bis zu Kliniken und Arztpraxen reichen, die eine Reihe von psychopharmakologischen und psychotherapeutischen Behandlungen anbieten. Die Qualität und Verfügbarkeit dieser ambulanten Dienste variiert stark, was einige Historiker und Politikexperten dazu veranlasst, sich zu fragen, ob „Asyle“ im eigentlichen Sinne des Wortes für die am meisten gefährdeten Personen, die ein unterstützendes Lebensumfeld benötigen, immer noch gebraucht werden könnten.

Patricia D’Antonio ist Carol E. Ware Professorin für Mental Health Nursing, Vorsitzende des Department of Family and Community Health, Direktorin des Barbara Bates Center for the Study of the History of Nursing und Senior Fellow des Leonard Davis Institute of Health Economics.