Healthcare-assoziierte Pneumonie

Auch bekannt als: Pflegeheim-Pneumonie

Verwandte Erkrankungen: Community-acquired pneumonia (CAP), hospital-acquired pneumonia

Beschreibung des Problems

Die Healthcare-associated pneumonia (HCAP) hat sich als eigenständiges Syndrom entwickelt. Obwohl sie in der Gemeinschaft auftritt, belegen ihre einzigartige Epidemiologie, Mikrobiologie und Ergebnisse den Einfluss der ständigen Exposition ihrer Opfer gegenüber dem Gesundheitssystem.

Die Richtlinien der American Thoracic Society und der Infectious Diseases Society of America aus dem Jahr 2005 definieren HCAP durch das Vorhandensein von mindestens einem der folgenden Risikofaktoren bei einem Patienten, der mit einer Lungenentzündung aus der Gemeinschaft kommt: 1) Krankenhausaufenthalt für 2 Tage oder mehr in den vorangegangenen 90 Tagen; 2) Aufenthalt in einem Pflegeheim oder einer Langzeitpflegeeinrichtung; 3) Heiminfusionstherapie (einschließlich Antibiotika); 4) chronische Dialyse innerhalb von 30 Tagen; 5) häusliche Wundversorgung; und 6) ein Familienmitglied mit multiresistenten Erregern.

Nachfolgende Studien haben auf unterschiedliche Weise das Vorhandensein einer Immunsuppression und/oder den allgemeinen Bedarf an häuslicher Pflege hinzugefügt. Der Zweck der Abfrage dieser Risikofaktoren ist es, Patienten zu identifizieren, die ein höheres Risiko haben, einen antibiotikaresistenten Erreger zu beherbergen, da mehrere Studien gezeigt haben, dass die Einführung einer angemessenen empirischen Behandlung die Ergebnisse bei HCAP verbessern kann.

Schlüsselpunkt des Managements

Das schnelle Erkennen des Risikos für HCAP vs. CAP ist entscheidend.

Notfallmanagement

Wenn der Patient hämodynamisch kompromittiert ist oder Anzeichen einer respiratorischen Insuffizienz zeigt, sollte die Stabilisierung dieser lebensbedrohlichen physiologischen Ereignisse gemäß den üblichen Protokollen erfolgen. Der Eckpfeiler einer erfolgreichen Therapie bei HCAP ist eine maßgeschneiderte empirische Behandlung für den wahrscheinlichsten bakteriellen Erreger.

Viele Studien weisen darauf hin, dass eine adäquate empirische Antibiotikabehandlung innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Vorstellung entscheidend für die Optimierung der Ergebnisse ist. Gleichzeitig zeigen Studien, dass Patienten, die mit HCAP vorgestellt werden, mit größerer Wahrscheinlichkeit als Patienten mit CAP eine empirische Behandlung erhalten, die nicht den Erreger abdeckt, der schließlich in der Kultur identifiziert wird. Dieses Versäumnis, den schuldigen Organismus adäquat abzudecken, wurde sowohl mit einem zwei- bis dreifachen Anstieg des Sterberisikos im Krankenhaus als auch mit einem Anstieg der Aufenthaltsdauer im Krankenhaus und der damit verbundenen Kosten in Verbindung gebracht. Darüber hinaus mildert die Ausweitung der Antibiotikabehandlung als Reaktion auf ein Kulturergebnis nicht die negativen Auswirkungen einer unangemessenen Behandlung innerhalb von 24 Stunden nach der Einlieferung.

Aus diesen Erkenntnissen ergibt sich ein starkes Argument für eine angemessene Behandlung im Vorfeld. Die Absicht der HCAP-Definition ist es, den behandelnden Arzt auf die erhöhte Wahrscheinlichkeit eines atypischen Erregers aufmerksam zu machen, also eines Erregers mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einer antimikrobiellen Resistenz. Wenn ein Patient mindestens eines der HCAP-Kriterien erfüllt, muss der Arzt in Erwägung ziehen, die antimikrobielle Abdeckung von der für CAP adäquaten auf die in der HCAP-Leitlinie empfohlene zu erweitern.

Management-Punkt, der nicht übersehen werden sollte

Wenn immer möglich, sollten Antibiotika nach der Gewinnung von Kulturen verabreicht werden. Blut- und Sputumkulturen sind hilfreich bei der Identifizierung des schuldigen Organismus.

Diagnose

Wenn sich ein Patient mit einer Lungenentzündung vorstellt, sind die kritischen Schritte, um HCAP vs. CAP zu identifizieren, die Liste der etablierten Risikofaktoren zu erfragen, die das eine vom anderen unterscheiden. Wie oben erwähnt, sind dies: 1) Krankenhausaufenthalt für 2 Tage oder mehr in den vorangegangenen 90 Tagen; 2) Aufenthalt in einem Pflegeheim oder einer Langzeitpflegeeinrichtung; 3) Heiminfusionstherapie (einschließlich Antibiotika); 4) chronische Dialyse innerhalb von 30 Tagen; 5) häusliche Wundpflege; und 6) ein Familienmitglied mit multiresistenten Erregern. Wenn mindestens eines dieser Kriterien vorliegt, muss der Kliniker die Möglichkeit eines resistenten Erregers in Betracht ziehen und die empirische Therapie entsprechend wählen. Diese Risikostratifizierung sollte auch die lokalen Resistenzmuster berücksichtigen.

Normale Laborwerte

Wie bei jeder schweren Infektion der unteren Lungenabschnitte ist die Anzahl der weißen Blutkörperchen mit Differenzialdiagnose hilfreich, und Kulturen von Sputum und Blut können bei der Identifizierung des Erregers helfen. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs kann das Vorhandensein einer Lungenentzündung bestätigen, wenn ein Infiltrat zu sehen ist.

Woher weiß ich, dass der Patient das hat?

Bei einem Patienten, der sich mit Symptomen, Anzeichen und unterstützenden Daten (Anzahl der weißen Blutkörperchen, Röntgenaufnahme des Brustkorbs) einer Lungenentzündung vorstellt, impliziert das Vorhandensein eines der HCAP-Risikofaktoren eine höhere Wahrscheinlichkeit für einen resistenten Organismus. Einige Forscher haben versucht, die diagnostische Definition des Risikos für einen resistenten Erreger in der Gruppe der Patienten, die sich mit einer Pneumonie aus der Gemeinde vorstellen, zu schärfen. Diese Versuche haben zu einem Scoring-Algorithmus am Krankenbett geführt, bei dem Immunsuppression, die Aufnahme aus einer Langzeitpflegeeinrichtung und eine kürzliche Exposition gegenüber Antibiotika das Risiko für MRSA, Pseudomonas und Extended-Spectrum-Beta-Lactamase-Organismen mit größerer Genauigkeit als die HCAP-Definition identifiziert.

Differenzialdiagnose

Obwohl die HCAP aufgrund ihrer Präsentation aus der Gemeinschaft häufig mit der CAP verwechselt wird, erfordern ihre einzigartige Epidemiologie und Mikrobiologie einen anderen Ansatz. Eine frühere Exposition im Gesundheitswesen setzt den Patienten einem erhöhten Risiko aus, einen resistenten Erreger zu beherbergen.

Bestätigende Tests

Blutkultur, Sputumkultur und Urin-Antigentest sollten vor der Verabreichung von Antibiotika angeordnet werden.

Spezifische Behandlung

Basierend auf dem Risikofaktorenprofil empfiehlt die ATS/IDSA-Leitlinie als empirische Behandlung bei Verdacht auf HCAP eine Kombinationstherapie mit einem antipseudomonischen Cephalosporin oder einem Carbapenem oder einem β-Lactam/ β-Lactamase-Inhibitor plus einem antipseudomonischen Fluorchinolon oder einem Aminoglykosid; Linezolid oder Vancomycin sollten zu dieser Kombination hinzugefügt werden, wenn das Risiko für Methicillin-resistenten
Staphylococcus aureus (MRSA) hoch ist. Diese Antibiotika-Auswahl ist deutlich breiter als ein Fluorchinolon oder ein β-Lactam plus ein Makrolid, die für die Behandlung von hospitalisierten Patienten mit CAP empfohlen werden. Wenn sich diese Ansätze als unwirksam erweisen, sollten atypische Erreger oder alternative Diagnosen untersucht werden.

Krankheitsüberwachung, Nachsorge und Disposition

Erwartetes Ansprechen auf die Behandlung

Die unbereinigte Krankenhaussterblichkeit für HCAP liegt je nach Studie zwischen 10 % und 25 % und ist damit deutlich höher als bei CAP. Eine anfängliche unangemessene antimikrobielle Therapie erhöht nachweislich das Sterberisiko um etwa das Zweifache, und eine Eskalation der Behandlung als Reaktion auf die Kulturdaten vermindert dieses Risiko nicht. In adjustierten Analysen erhöhte HCAP das Sterberisiko um 65% bis 128% im Vergleich zu Patienten mit CAP. Daher ist bei HCAP-Patienten eine engmaschige Überwachung auf klinische Verbesserung im Krankenhaus gerechtfertigt. Da Patienten mit HCAP tendenziell älter sind und eine höhere chronische Krankheitslast haben als Patienten mit CAP, ist eine enge ambulante Nachsorge angezeigt.

Fehldiagnose

Eine Fehldiagnose sollte vermutet werden, wenn sich der Patient trotz adäquater Behandlung entweder verschlechtert oder keine adäquate klinische Verbesserung zeigt.

Nachuntersuchung

Da der Patient wahrscheinlich mit Antibiotika entlassen wird, sollte die Nachuntersuchung nicht nur die Bestätigung einer anhaltenden klinischen Verbesserung beinhalten, sondern auch, dass es keine Hinweise auf mögliche Komplikationen wie eine Antibiotika-Allergie oder eine Sekundärinfektion mit Clostridium difficile gibt. Die Nachsorge sollte auch eine Überprüfung der Medikamente einschließen, mit denen der Patient entlassen wurde, mit dem Ziel, alle im Krankenhaus verschriebenen Wirkstoffe zu eliminieren, die bei der genesenden Person als möglicherweise unnötig angesehen werden könnten.

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie ist die gleiche wie bei jedem pneumonischen Prozess, mit Ausnahme der auslösenden Organismen, wie oben beschrieben.

Epidemiologie

HCAP tritt bei Patienten auf, die sich mit einer Lungenentzündung vorstellen, die im Allgemeinen aus der Gemeinschaft stammen und mehrere Risikofaktoren aufweisen, die ihre ständigen Begegnungen mit dem Gesundheitssystem unterstreichen. Die folgenden Risikofaktoren werden von den ATS/IDSA-Leitlinien zur Definition von HCAP angeführt: 1) Krankenhausaufenthalt für 2 Tage oder mehr in den vorangegangenen 90 Tagen; 2) Aufenthalt in einem Pflegeheim oder in einer Einrichtung der Langzeitpflege; 3) Heiminfusionstherapie (einschließlich Antibiotika); 4) chronische Dialyse innerhalb von 30 Tagen; 5) häusliche Wundpflege; und 6) ein Familienmitglied mit multiresistenten Erregern.

In mehreren Kohortenstudien liegt der Anteil der HCAP an allen aus der Gemeinde hospitalisierten Pneumonie-Patienten je nach Studie bei etwa 1/5 bis 3/4 der Kohorte. Obwohl MRSA und Pseudomonas die häufigsten Erreger bei HCAP sind, sind die Raten der Kulturpositivität tendenziell niedrig und liegen zwischen 1/3 und 2/3 aller HCAP-Patienten; dies ist jedoch durchweg etwas höher als bei Patienten mit CAP. Ebenso sind HCAP-Patienten älter, haben eine höhere komorbide Krankheitslast sowie einen höheren Schweregrad der akuten Erkrankung als Patienten mit CAP. Folglich ist die Krankenhaussterblichkeit bei HCAP höher als bei CAP, wobei die bereinigten Analysen einen Anstieg dieses Risikos um 65% bis 128% über das Risiko des Krankenhaustodes bei CAP nahelegen.

Obwohl die Kultur bei vielen HCAP-Patienten negativ sein kann, deutet zumindest eine Studie darauf hin, dass trotz einer höheren Prävalenz einer leitlinienkonformen Behandlung für CAP statt HCAP unter kulturnegativen HCAP-Patienten (72% für kulturnegative vs. 26% für kulturpositive Patienten), die HCAP-Patienten eine höhere Prävalenz aufweisen. 26 % bei kulturpositiven Patienten), die unbereinigte Krankenhaussterblichkeit bei Patienten ohne positive Kultur signifikant niedriger war (7 %) als bei Patienten mit positiver Kultur (24,6 %).

Eine Studie an Pflegeheimpatienten, die wegen einer Lungenentzündung hospitalisiert wurden, zeigte keine signifikanten Unterschiede in den klinischen Ergebnissen zwischen Patienten, die nach der HCAP- und der CAP-Leitlinie behandelt wurden. Ein wichtiges Manko der Studie, das die Interpretation der Ergebnisse einschränkt, ist das Fehlen von mikrobiologischen Daten, entweder als kulturpositive vs. kulturnegative Pneumonie oder die tatsächlich isolierten Erreger. Es ist möglich, dass das Fehlen eines Unterschieds in der Behandlung auf eine hohe Prävalenz von kulturnegativen Infektionen zurückzuführen ist, die trotz HCAP-Risikofaktoren erfolgreich mit einem CAP-Schema behandelt werden können. Alternativ ist es möglich, dass die lokalen Resistenzmuster keine breite Abdeckung erforderten.

Prognose

N/A

Besondere Überlegungen für Pflegepersonal und Angehörige der Gesundheitsberufe.

N/A

Was ist die Evidenz?

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