Definition/Beschreibung

„Pneumonie ist eine Infektion des Lungengewebes. Sie ist definiert als eine durch Bakterien verursachte Entzündung der Lunge, bei der sich die Lungenbläschen (Alveolen) mit Entzündungszellen füllen und die Lunge fest wird“. Wenn eine Person eine Lungenentzündung hat, werden die Luftsäcke in der Lunge mit Mikroorganismen, Flüssigkeit und Entzündungszellen gefüllt und die Lunge kann nicht mehr richtig arbeiten. Die Diagnose einer Lungenentzündung basiert auf den Symptomen und Anzeichen einer akuten Infektion der unteren Atemwege und kann durch eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs bestätigt werden, die eine neue Verschattung zeigt, die nicht auf eine andere Ursache zurückzuführen ist (z. B. ein Lungenödem oder einen Lungeninfarkt).“ (NICE klinische Leitlinien 2014)

„Eine im Krankenhaus erworbene Lungenentzündung ist definiert als eine Lungenentzündung, die 48 Stunden oder mehr nach der Krankenhausaufnahme auftritt und bei Krankenhausaufnahme nicht inkubiert ist. Früh einsetzende (innerhalb von 4 Tagen nach der Aufnahme auftretende) im Krankenhaus erworbene Lungenentzündung wird in der Regel durch dieselben Bakterien und Viren verursacht wie eine in der Gemeinschaft erworbene Lungenentzündung und hat eine gute Prognose. Eine spät einsetzende (ab 5 Tagen nach der Aufnahme), im Krankenhaus erworbene Lungenentzündung hat eine schlechtere Prognose und wird in der Regel durch Mikroorganismen verursacht, die in der Krankenhausumgebung erworben wurden. MRSA, Pseudomonas aeruginosa und andere nicht-pseudomonale gramnegative Bakterien sind die häufigsten Ursachen.“ (NICE Guidelines. Veröffentlicht: 15. Juli 2014)

Epidemiologie

„Zu jeder Zeit haben 1,5 % der stationären Krankenhauspatienten in England eine im Krankenhaus erworbene Atemwegsinfektion, von denen mehr als die Hälfte eine im Krankenhaus erworbene Pneumonie ist und nicht mit einer Intubation verbunden ist. Eine im Krankenhaus erworbene Lungenentzündung verlängert den Krankenhausaufenthalt schätzungsweise um etwa 8 Tage und hat eine gemeldete Sterblichkeitsrate, die zwischen 30-70 % liegt. Variationen im klinischen Management und im Ergebnis treten in Großbritannien auf.“ HAP und VAP sind zusammen die zweithäufigste Ursache für im Krankenhaus erworbene Infektionen und werden mit einer höheren Sterblichkeit in Verbindung gebracht als jede andere nosokomiale Infektion. HAP ist die zweithäufigste nosokomiale Infektion mit einer rohen Gesamtrate von 6,1 pro 1000 Entlassungen

Ventilator-acquired pneumonia (VAP) ist umfassender untersucht worden als HAP. Ein klarer Grund dafür ist, dass VAP für 86% der gemeldeten HAP verantwortlich ist.
Die Inzidenzrate der HAP liegt zwischen 3 und 10 pro 1000 Krankenhauseinweisungen.

Die Sterblichkeitsrate bei VAP liegt zwischen 24 und 50 %, aber sie soll auf 76 % ansteigen, wenn sie durch multiresistente Erreger verursacht wird, die oft mit einer Lungenentzündung im Spätstadium (> 5 Tage Krankenhausaufenthalt) verbunden sind. Obwohl es schwierig ist, die genaue Todesursache bei kritisch kranken Patienten zu bestimmen, was zu Diskrepanzen in jedem Datum führen wird, hat die rechtzeitige Einnahme von Antibiotika eine niedrigere Sterblichkeitsrate für HAP gezeigt.
Die Wahrscheinlichkeit einer Infektion wird auf 3%/Tag während der ersten 5 Tage der Beatmung geschätzt, gefolgt von 2%/Tag bis zum 10. Tag der Beatmung und danach 1%/Tag.

Ätiologie

Die häufigste Ursache ist eine Ansammlung von Bakterien, meist gramnegative Bazillen und Staphlycoccus aureus, die den Oropharynx und die oberen Atemwege bei schwerkranken und beatmeten Patienten besiedeln. Eine weniger häufige Ursache ist das Seeding der Lunge durch Bakteriämie; ein Bakterium, das aus der Blutversorgung des Patienten stammt und beim Gasaustausch in die Lunge übertragen werden kann. Schließlich die Inhalation von bakteriell kontaminierten Aerosolen, die luftgetragene Partikel transportieren, die Legionella sp, Aspergillus sp oder Influenzaviren enthalten, obwohl dies eine relativ unbekannte Form der Ansteckung mit Pneumonie im Krankenhaus ist.
Das größte Gesamtrisiko stellt die endotracheale Intubation mit mechanischer Beatmung dar. Die ventilationsassoziierte Pneumonie ist eine Unterkategorie der hospitalisierten Pneumonie und macht mehr als 85% aller Fälle aus, wobei die Pneumonie bei bis zu 27% der beatmeten Patienten auftritt. Endotracheal intubationsassoziierte Bakterien betten sich tief in die Manschette des Endotrachealtubus ein, wodurch sie der natürlichen Immunantwort des Körpers entgehen und gleichzeitig einen Biofilm bilden, der sie vor Antibiotika schützt.
Bei nicht intubierten Patienten gehören zu den Risikofaktoren eine vorangegangene Antibiotikabehandlung, ein hoher pH-Wert des Magens, der aus kardialen, pulmonalen, hepatischen oder renalen Defiziten resultiert. Hauptrisikofaktoren für eine postoperative Pneumonie sind Patienten, die älter als 70 Jahre sind, abdominale oder thorakale Operationen und eine kardiorespiratorische Funktionseinschränkung.

Viele Patienten mit einem Risiko für HAP und VAP haben zugrundeliegende medizinische Bedingungen, die sie einem höheren Risiko für den Erwerb von antibiotikaresistenten Organismen (AROs) aussetzen.

Untersuchungen

HAP oder VAP sollte bei allen Patienten vermutet werden, egal ob sie beatmet werden oder nicht, wenn zwei oder mehr der folgenden klinischen Merkmale vorliegen: Temperatur über 38°C oder unter 36°C; Leukopenie oder Leukozytose; eitrige Trachealsekrete und verminderter Sauerstoffpartialdruck im arteriellen Blut (PaO2).

Große Untersuchungen sind bei der Mehrzahl der Patienten, die in der Gemeinschaft behandelt werden, nicht notwendig. Pulsoximeter ermöglichen eine einfache Beurteilung der Oxygenierung. Wenn ein Patient ins Krankenhaus eingeliefert wird:

FBC mit Differentialblutbild der weißen Blutkörperchen:
Gesamtmenge der weißen Blutkörperchen: Alle Leukozytenarten werden in Prozent und als absolute Zahl pro Liter angegeben. Ein hoher Wert der weißen Blutkörperchen ist oft ein Indikator für eine Infektion.
CRP (zur Unterstützung der Diagnose und als Ausgangswert). Der Test auf C-reaktives Protein (CRP) ist ein diagnostisches Hilfsmittel zur Identifizierung von Entzündungsherden. CRP ist ein Protein, das in der Leber hergestellt wird, bevor es sich im Blut verteilt, was einige Stunden nach jeder Form von Gewebeverletzung, einer akuten Manifestation einer Infektion oder einer durch eine andere Quelle verursachten Entzündung geschieht. Der CRP-Test kann in Verbindung mit Anzeichen, Symptomen und anderen Tests verwendet werden, um Patienten mit HAP vollständig zu beurteilen.
Blutkulturen:
Eine Blutkultur ist eine mikrobiologische Kultur von Blut. Sie wird eingesetzt, um Infektionen zu erkennen, die sich über die Blutbahn ausbreiten (wie Bakteriämie, Septikämie u. a.).
Pneumokokken- und Legionellen-Urin-Antigentests:
Die Urintests werden verabreicht und dienen dem Nachweis von Streptococcus pneumoniae und Legionella-Spezies. Zwei wichtige Erreger der HAP, die auch bei der gemeinschaftlich erworbenen Pneumonie eine wichtige Rolle spielen. Die Tests werden aufgrund ihrer hohen Spezifität in der Regel in Verbindung mit einer Sputumuntersuchung und einer Blutuntersuchung durchgeführt.
CXR:
HAP kann Anzeichen einer abnormalen Trübung in bestimmten Bereichen der Lunge oder sogar eine deutliche Konsolidierung aufgrund einer Entzündung liefern, die eine abnormale Positionierung von Strukturen wie der Luftröhre und dem Mediastinum verursacht.

Sputumuntersuchung und Kultur.
Die Sputumuntersuchung ist ein diagnostisches Mittel, um Bakterien und Pilze zu identifizieren, die sich in der Lungenfacette befinden. Proben werden oft durch Abhusten gewonnen oder in einigen Fällen kann eine induzierte Kochsalzlösung die erforderlichen Volumina für die Laboruntersuchung erzeugen. HAP produziert normalerweise Sputum in einer dicken und eitrigen Form, die in mehr Fällen von Infektionen üblich ist.
Blutgase:
Blutgase zeigen, wie gut sowohl das Atmungs- als auch das Nierensystem funktionieren. In Bezug auf HAP können ABGs verwendet werden, um einen Einblick in die Sauerstoffsättigung des Patienten zu erhalten sowie das Auftreten von Azidose und Alkalose zu demonstrieren, die beide aufgrund einer schlechten Ventilation auftreten können.
Absaugen von Pleuraflüssigkeit (für Biochemie und Kultur).
Die Brustaspiration ist ein diagnostisches Mittel, um die Ursache der Pleuraflüssigkeit zu untersuchen oder um die Atemfrequenz zu verbessern, die aufgrund der angesammelten Flüssigkeit gesunken ist. Proben der Pleuraflüssigkeit werden zur Analyse geschickt, die eine Zytologie für bösartige Zellen und eine Bakteriologie für die Identifizierung von fremden Bakterien beinhaltet.

Klinische Manifestationen

Ein Patient, der neue oder zusätzliche Lungeninfiltrate und Fieber entwickelt, ist ein Zeichen für HAP. Um HAP von anderen Pathologien zu unterscheiden, sollte die Diagnose auf einem Röntgenbild basieren. Um HAP zu diagnostizieren, muss eine radiologische Trübung mit alveolärer Kondensation vorhanden sein.

Der Zeitpunkt des Auftretens von HAP ist ein großer Bestimmungsfaktor für die Art der Bakterien, die die Infektion verursachen:

Früh einsetzende HAP, die in den ersten 4 Tagen des Krankenhausaufenthaltes auftritt, wird häufig durch in der Gemeinschaft erworbene Erreger verursacht, wie z. B.:
Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae oder
Methicillin-susceptible S aureus (MSSA).
In diesem Zusammenhang sind Erreger mit starken intrinsischen oder erworbenen antimikrobiellen Resistenzen selten ursächlich.

Spät auftretende HAP, die sich ≥ 5 Tage nach dem Krankenhausaufenthalt entwickelt, wird häufig durch aerobe gramnegative Bazillen wie:
P aeruginosa,
Enterobacteriaceae oder
Acinetobacter) oder
Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) verursacht.
Spät auftretende Lungenentzündungen sind in 30 bis 71 % der Fälle auf P aeruginosa, Acinetobacter oder MRSA zurückzuführen.

Physiotherapie und anderes Management

Andere medizinische Fachkräfte werden Ihren Patienten behandeln. Welchen Beitrag leisten sie?

Bei der Behandlung von HAP sollten atemphysiotherapeutische Maßnahmen individuell auf die Symptome des Patienten zugeschnitten werden, wobei Aspekte wie der Schmerzgrad, die Mobilitätsfähigkeiten und eine Reihe komplexer Faktoren berücksichtigt werden. Zu den Techniken gehören daher Positionsmanipulationen (die die V/A-Anpassung ansprechen und versuchen, die Schwerkraft zu nutzen, um möglicherweise eine Drainage zu ermöglichen), manuelle Hyperinflation, Perkussion, Schütteln, Vibrationen, Absaugen (wenn sich Husten oder hustenfördernde Techniken in Bezug auf die Sputumabsaugung als unwirksam erweisen), Atemübungen einschließlich Thoraxexpansion und entspannende Tidalvolumina, während gleichzeitig die Sputumreduktion durch aktive Zyklus- und autogene Drainagetechniken gefördert wird) sowie Mobilisierung. Letzteres ist nicht nur für die Verbesserung der Atemnot der Patienten von großer Bedeutung, sondern auch für die Verringerung der gesamten Krankenhausaufenthalte.
Publizierte umfangreiche Belege unterstützen die Rolle der Physiotherapie bei der Behandlung von HAF und zeigen sowohl kurzfristige als auch längerfristige Vorteile auf. Es ist jedoch wichtig, die physiotherapeutische Behandlung als Teil eines multidisziplinären Ansatzes zu fördern, da Aspekte wie pharmazeutische Interventionen eine wesentliche Rolle bei der Kontrolle bakterieller Erkrankungen, der Förderung der Lungenfunktion und der Reduzierung problematischer Symptome spielen.

Prävention

Drei europäische Gesellschaften (European Respiratory Society (ERS), European, Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) und European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)) haben im Jahr 2008 einen Bericht zur Weiterentwicklung der klinischen Leitlinien für HAP und VAP erstellt. Innerhalb dieser Leitlinien skizzieren sie mehrere Maßnahmen, die nachweislich die Wahrscheinlichkeit von HAP reduzieren können.

Generell empfohlene allgemeine Maßnahmen:

• Alkohol-basierte Händedesinfektion
• Verwendung von mikrobiologischer Überwachung
• Überwachung und frühzeitige Entfernung von invasiven Geräten
• Programme zur Reduzierung der Verschreibung von antimikrobiellen Mitteln
• Generell empfohlene spezifische Maßnahmen
• Vermeidung der endotrachealen Intubation
• Vermeidung von Reintubation
• Vorzug von nicht-invasiver Beatmung (NIV)
• Vorzug von orotrachealer Intubation und orogastraler Sonde
• Aufrechterhaltung des ET-Manschettendrucks bei ca. 20 cmH2O
• Vermeidung des Einspülens von Kondensat in die unteren Atemwege oder in dieMedikamentenvernebler Patientenpositionierung (halb liegende Position)

Zusätzliche Maßnahmen, die in unterschiedlichen Umgebungen und Bevölkerungsgruppen hilfreich sein können:

• Kontinuierliches Absaugen von subglottischen Sekreten
• Endotrachealtuben, die mit Antiseptika oder Silber beschichtet sind
• Vorzug von Wärme-.Feuchtigkeitstauschern (HMEs) gegenüber Heizungsbefeuchtern (HH)
• Orale Dekontamination
• Selektive Dekontamination des Verdauungstraktes (SDD)

Das VAP-Leitlinienkomitee und die kanadische Critical Care Trials Group empfahlen 2008 mehrere Ansätze, um die Inzidenzen zu reduzieren:

• Der orotracheale Weg der Intubation sollte verwendet werden, wenn eine Intubation notwendig ist
• Es sollten keine planmäßigen Wechsel der Beatmungsschläuche erfolgen, sondern neue Schläuche für jeden Patienten, und Wechsel, wenn die Kreisläufe verschmutzt oder beschädigt sind
• Wechsel der Wärme- und Feuchtigkeitsaustauscher bei jedem Patienten, außerdem alle 5-7 Tage und wie klinisch indiziert
• Geschlossenes endotracheales Absaugsystem, und dass das System bei jedem Patienten und wie klinisch indiziert gewechselt wird.
• Die Verwendung einer subglottischen Sekretdrainage bei Patienten, die voraussichtlich für > 72 Stunden mechanisch beatmet werden
• Der Kopf des Patienten ist auf 45° anzuheben. Wenn dieser Winkel nicht möglich ist, wird so viel Erhöhung wie möglich empfohlen
• Die Verwendung von oralem antiseptischem Chlorhexidin
• Die Verwendung von oralem antiseptischem Povidon-Jodion sollte bei Patienten mit schweren Kopfverletzungen in Betracht gezogen werden
• Drehbare Betten sollten in Betracht gezogen werden

Ressourcen

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http://www.nhs.uk/conditions/pneumonia/Pages/Introduction.aspx

Patienten-Website
http://www.patient.co.uk/health/pneumonia-leaflet

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