Im Rahmen des Hospital Readmission Reduction Program (HRRP) des Affordable Care Act (ACA) bestraft das Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) Krankenhäuser für 30-tägige Wiederaufnahmeraten, die über dem nationalen Durchschnitt liegen. Jedes Jahr vergleicht das CMS die Leistung jedes Krankenhauses bei den 30-tägigen Wiedereinweisungen über die letzten drei Jahre, wobei es die Fallzusammensetzung berücksichtigt (unter Verwendung einer Methodik, die Alter, Geschlecht und klinische Faktoren wie Komorbiditäten und Gebrechlichkeit der Patienten berücksichtigt). Krankenhäuser, deren Wiederaufnahmeraten über denen eines durchschnittlichen Krankenhauses mit vergleichbarem Case-Mix liegen, werden proportional zu ihrer überhöhten Wiederaufnahmerate bestraft.

Das 2013 eingeführte HRRP zielt auf 30-Tage-Wiederaufnahmeraten für Herzinfarkt, Herzinsuffizienz und Lungenentzündung ab. Für überhöhte Wiederaufnahmeraten hielt das Programm im ersten Jahr bis zu 1 Prozent der gesamten Medicare-Erstattungen eines Krankenhauses zurück, mit einer schrittweisen Erhöhung auf 3 Prozent nach zwei Jahren. Der ACA spezifizierte die Formel und die Obergrenzen für die Sanktionen, den Zeitplan für die Umsetzung und die anfänglichen Bedingungen, unter denen die Sanktionen für Wiedereinweisungen gelten würden. Das ACA ermächtigte das CMS außerdem, das Programm nach eigenem Ermessen zu erweitern. Das CMS hat kürzlich chronisch obstruktive Lungenerkrankungen und elektive Knie- und Hüftgelenkersatzoperationen in das Programm aufgenommen und erwägt, weitere – möglicherweise alle – Bedingungen einzubeziehen.

Seit der Einführung des HRRP ist die Rate der Krankenhauswiederaufnahmen gesunken. 1 Obwohl es schwierig ist, die Auswirkungen des Programms von anderen Trends zu isolieren, gibt es einige Hinweise darauf, dass das HRRP bei der Reduzierung der 30-Tage-Wiederaufnahmen erfolgreich war, zumindest zu Beginn des Programms. 2 Trotz des scheinbaren Erfolgs des Programms haben jedoch einige Beobachter ernsthafte Bedenken bezüglich der Sanktionsregeln geäußert, und einige haben Änderungen an dem Programm empfohlen. 3,4

Eine häufig geäußerte Besorgnis bezieht sich auf die Auswirkungen des Programms auf Krankenhäuser des Sicherheitsnetzes, die einen relativ hohen Anteil von Patienten mit niedrigem Einkommen versorgen, die eine relativ hohe Wahrscheinlichkeit einer Rückübernahme haben. 5 Eine überproportionale Anzahl von Patienten, die aus Krankenhäusern des Sicherheitsnetzes entlassen werden, haben keinen Zugang zu Ressourcen, die zu diesem Zeitpunkt benötigt werden, wie z. B. soziale Unterstützung und Primärversorgung. 6,7 Die Befürchtung ist, dass dies die Krankenhäuser des Sicherheitsnetzes in die Gefahr bringt, aufgrund von Risikofaktoren, die größtenteils außerhalb der Kontrolle des Krankenhauses liegen, bestraft zu werden. 8 Als Abhilfe haben einige politische Berater argumentiert, dass die HRRP-Fallmix-Anpassung den sozioökonomischen Status der Patienten einschließen sollte. 5

Bislang haben die meisten Bewertungen des HRRP die Gesamtveränderungen bei den Wiederaufnahmen 1,2 untersucht oder Krankenhausmerkmale identifiziert, die mit Sanktionen verbunden sind. Charakteristika der Bezirke – insbesondere der Zugang zur Versorgung – erklärten fast die Hälfte der nationalen Variationen in den Rückübernahmeraten, 9 und große Krankenhäuser, Lehrkrankenhäuser und Krankenhäuser des Sicherheitsnetzes erhielten größere Strafen im Vergleich zu anderen Krankenhäusern. 10 Es gibt keine Studien, die die Verbesserung der Rückübernahmeraten durch einzelne Krankenhäuser untersucht haben oder die Merkmale der Krankenhäuser erforscht haben, die bei der Reduzierung der Rückübernahmen am erfolgreichsten waren. Diese Studie untersuchte den Erfolg von Krankenhäusern des Sicherheitsnetzes bei der Reduzierung von Wiedereinweisungen im Rahmen des HRRP im Vergleich zu anderen Krankenhäusern im Programm.

Studiendaten und Methoden

Wir erhielten Dreißig-Tage-Rückübernahme-Raten für jede der drei anfänglichen Zielbedingungen von Medicare’s Hospital Compare Website für die Geschäftsjahre 2013 und 2016. 11 Diese Raten sind um den Case-Mix jedes Krankenhauses bereinigt; Daten für Krankenhäuser mit weniger als fünfundzwanzig Entlassungen für eine bestimmte Erkrankung werden nicht berichtet. Im Rahmen des HRRP unterliegen nur Krankenhäuser, die nach dem stationären prospektiven Vergütungssystem vergütet werden, den Sanktionen. Wir haben daher Krankenhäuser mit kritischem Zugang, Krankenhäuser für Veteranenangelegenheiten, Kinderkrankenhäuser und andere Spezialkrankenhäuser, die nicht nach diesem System vergütet werden, ausgeschlossen.

Wir haben die Verbesserung der Krankenhäuser für jede Erkrankung als prozentuale Veränderung der Rückübernahmequote zwischen dem ersten und dem vierten Jahr des Programms gemessen, und zwar für jede Kombination von Krankenhaus und Erkrankung, die in beiden Jahren eine gemessene Rückübernahmequote aufwies. 12 Wir definierten Sicherheitsnetz-Krankenhäuser als das oberste Quartil der Krankenhäuser entsprechend ihrem Anteil an Patienten, die Anspruch auf ein zusätzliches Einkommen haben, 5,8 und wir verwendeten das Medicare Healthcare Cost Report Information System (HCRIS), um diese Krankenhäuser zu identifizieren. 13

Wir verwendeten zwei Vergleiche, um die Verbesserung in Krankenhäusern des Sicherheitsnetzes im Vergleich zu anderen Krankenhäusern des stationären prospektiven Vergütungssystems zu untersuchen. Erstens haben wir die Krankenhäuser des Sicherheitsnetzes mit allen anderen Krankenhäusern verglichen, die dem HRRP unterliegen. Zweitens gingen wir davon aus, dass die Krankenhäuser des Sicherheitsnetzes zu Beginn des Programms im Vergleich zu anderen Krankenhäusern relativ hohe Rückübernahmequoten aufwiesen und daher überdurchschnittlich viel Raum für Verbesserungen hatten. Daher schränkten wir in einer Hilfsanalyse die Beobachtungen der Nicht-Safety-Net-Krankenhäuser ein, indem wir für jede Bedingung eine Teilstichprobe dieser Krankenhäuser aus dem HCRIS zogen. Die Unterstichproben waren von ähnlicher Größe wie die Stichprobe der Sicherheitsnetz-Krankenhäuser und wurden anhand ihrer Wiederaufnahmeraten im ersten Jahr des Programms mit dieser Stichprobe gematcht (für Details zur Matching-Strategie siehe den Online-Anhang). 14

Wir führten t-Tests durch, um die Krankenhäuser des Sicherheitsnetzes und die anderen Krankenhäuser zu vergleichen, und wir verglichen die prozentualen Veränderungen der Rückübernahmeraten der beiden Gruppen für jede Bedingung. Anschließend wurde eine Regressionsanalyse durchgeführt, um die prozentuale Verringerung der Wiedereinweisungsraten in den Krankenhäusern des Sicherheitsnetzes mit der Verringerung in den anderen Krankenhäusern zu vergleichen. Die wichtigste unabhängige Variable war ein binärer Indikator für den Safety-Net-Status.

Die Regressionsanalyse beinhaltete mehrere Anpassungen für Krankenhauscharakteristika, die für Unterschiede in der Verbesserung verantwortlich sein könnten. Bei diesen Merkmalen handelte es sich um die folgenden vier Variablen: Größe (weniger als 200 Betten, 200-399 Betten oder 400 oder mehr Betten), Einwohner-Betten-Verhältnis (höchstes Quintil gegenüber den vier niedrigsten Quintilen), Anteil der Patienten mit Medicare (weniger als 50 Prozent oder 50 Prozent oder mehr) und Belegungsrate (höchstes Quintil gegenüber den vier niedrigsten Quintilen). Die Daten zu diesen Variablen haben wir aus der historischen Auswirkungsdatei des CMS für das Geschäftsjahr 2013 erhalten. 15 Schließlich gaben wir unter Verwendung von Daten aus HCRIS für das Fiskaljahr 2013 binäre Variablen ein, die die positive finanzielle Marge und den For-Profit-Status der Krankenhäuser maßen. Wir schätzten die Modelle mit SAS, Version 9.4, unter Verwendung von PROC GENMOD (für weitere Details zur Schätzung, siehe Anhang). 14

Studienergebnisse

Die risikoadjustierten Wiederaufnahmeraten für alle drei Erkrankungen waren in Krankenhäusern des Sicherheitsnetzes höher als in anderen Krankenhäusern der Gesamtstichprobe in beiden Geschäftsjahren 2013 und 2016 ( Abbildung 1 ). Die Unterschiede, die von 0,370 Prozentpunkten für Lungenentzündung im Jahr 2016 bis zu 1,017 Prozentpunkten für Herzinsuffizienz im Jahr 2013 reichten, waren alle signifikant. Die Unterschiede in den Rückübernahmeraten zwischen Krankenhäusern des Sicherheitsnetzes und anderen Krankenhäusern verringerten sich in den ersten drei Jahren des HRRP. Bei Herzinfarkt zum Beispiel sank der Unterschied von 0,621 auf 0,427 Prozentpunkte.

Verbesserungen der unbereinigten Wiederaufnahmeraten zwischen dem Finanzjahr 2013 und dem Finanzjahr 2016 waren in Krankenhäusern des Sicherheitsnetzes größer als in anderen Krankenhäusern der Gesamtstichprobe für jede Erkrankung ( Abbildung 2 ). Zum Beispiel fielen die Wiedereinweisungen für Herzinfarkt um 2,86 Prozentpunkte in Krankenhäusern mit Sicherheitsnetz, verglichen mit 2,64 Prozentpunkten in anderen Krankenhäusern.

QUELLE Die Analyse der Autoren basiert auf Daten für das Fiskaljahr 2013 aus dem Medicare Cost Report und für die Fiskaljahre 2013 und 2016 aus Medicare Hospital Compare. HINWEISE Die Gesamtstichprobe enthält alle Krankenhäuser, die am stationären prospektiven Vergütungssystem teilnehmen. Die gematchte Stichprobe enthält Sicherheitsnetz-Krankenhäuser und andere Krankenhäuser, die hinsichtlich der Rückübernahmequote im Fiskaljahr 2013 (dem ersten Jahr des Programms) mit ihnen gematcht wurden. Die Signifikanz basiert auf t -Tests der Differenz zwischen den Mittelwerten. ** p < 0,05 *** p < 0,01 **** p < 0.001

Aber wie oben erwähnt, hatten die Krankenhäuser des Sicherheitsnetzes im Vergleich zu anderen Krankenhäusern von Anfang an höhere Rückübernahmeraten und somit mehr Raum für Verbesserungen. Dementsprechend haben wir auch die Veränderungen der Rückübernahmeraten in den Krankenhäusern des Sicherheitsnetzes mit den Veränderungen in anderen Krankenhäusern der gematchten Stichprobe verglichen (deren anfängliche Rückübernahmeraten denen der Krankenhäuser des Sicherheitsnetzes entsprachen). In diesen Vergleichen schnitten die Krankenhäuser des Sicherheitsnetzes nicht so gut ab wie andere Krankenhäuser. Zum Beispiel betrug die Verbesserung der Wiederaufnahmeraten für Herzinfarkt in Safety-Net-Krankenhäusern 2,86 Prozentpunkte, verglichen mit 3,20 Prozentpunkten in anderen Krankenhäusern ( Schaubild 2 ).

Abbildung 3 zeigt die Ergebnisse der Regressionsanalyse, die die prozentualen Unterschiede in den Rückübernahmeraten zwischen Krankenhäusern mit Sicherheitsnetz und anderen Krankenhäusern in der gematchten Stichprobe vergleicht. Wenn wir für Krankenhausmerkmale kontrollierten, fanden wir heraus, dass die Unterschiede in den Verbesserungen zwischen den beiden Krankenhaustypen ähnlich waren wie die unbereinigten Ergebnisse in Abbildung 2: Sicherheitsnetz-Krankenhäuser hatten kleinere Verbesserungen als andere Krankenhäuser – zum Beispiel eine Verbesserung für Herzinfarkt, die 0,38 Prozentpunkte niedriger war. Die Assoziationen zwischen den Variablen, für die wir kontrolliert haben, und den Unterschieden in der Verbesserung zeigten keine konsistenten Muster.

Diskussion

Eine wachsende Literatur deutet darauf hin, dass Charakteristika der Patienten eines Krankenhauses und der Gemeinde, in der es sich befindet, Schlüsselfaktoren bei der Erklärung von Variationen der 30-Tage-Rückübernahmeraten sind. 7,8 Einige Studien haben Patientenvariablen wie den sozioökonomischen Status bei der Berechnung der Rückübernahmeraten berücksichtigt und erhebliche Unterschiede zwischen diesen Raten und den von CMS veröffentlichten Rückübernahmeraten festgestellt. 16,17 Eine Studie mit 4.073 Krankenhäusern fand heraus, dass 58 Prozent der nationalen Variation in den Rückübernahmeraten durch Merkmale des Landkreises, in dem sich das Krankenhaus befand, erklärt wurden. 9

Die Relevanz der Patientenpopulation eines Krankenhauses für seine Wiederaufnahmeraten zeigt sich auch in der Verteilung der HRRP-Sanktionen. Es ist gut dokumentiert, dass Krankenhäuser des Sicherheitsnetzes höhere Strafen erhalten haben als andere Krankenhäuser. 5,10,18-20 Diese Studie trägt zum Wissen über die Leistung von Sicherheitsnetz-Krankenhäusern unter dem HRRP bei, indem sie identifiziert, wie stark sich ihre Rückübernahme-Raten verbessert haben. Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Krankenhäuser des Sicherheitsnetzes zwischen den Steuerjahren 2013 und 2016 insgesamt eine stärkere Senkung der Rückübernahmequoten erreicht haben als andere Krankenhäuser.

Obwohl die Unterschiede in der Verbesserung nicht groß waren, ist die Feststellung, dass die Unterschiede zwischen Sicherheitsnetz-Krankenhäusern und anderen Krankenhäusern bei den Wiedereinweisungsraten und den daraus resultierenden Strafen zurückgegangen sind, ein positives politisches Ergebnis. Als wir jedoch die Krankenhäuser des Sicherheitsnetzes mit anderen Krankenhäusern verglichen, die zu Beginn ebenfalls hohe Rückübernahmequoten aufwiesen – und somit einen ebenso großen Spielraum für Verbesserungen hatten -, stellten wir fest, dass die Krankenhäuser des Sicherheitsnetzes ihre Rückübernahmequoten weniger stark reduzierten als andere Krankenhäuser. Dieses Ergebnis könnte die Schwierigkeiten widerspiegeln, die Krankenhäuser mit Sicherheitsnetz im Umgang mit Faktoren haben, die die Rückübernahmeraten beeinflussen, aber außerhalb der Kontrolle der Krankenhäuser liegen, wie z.B. Obdachlosigkeit der Patienten oder fehlende familiäre Unterstützung.

Die Besorgnis über die Auswirkungen des HRRP ist weit verbreitet, und die politischen Entscheidungsträger haben verschiedene Ansätze empfohlen, um das Spielfeld für die Krankenhäuser in dem Programm zu ebnen. Eine Option ist die formale Anpassung des Sanktionsalgorithmus an den sozioökonomischen Status der Patienten. Das CMS passt das Rückübernahmerisiko mit einer Methode an, die vom National Quality Forum befürwortet wird, aber das Forum überdenkt seine seit langem verfolgte Politik, den sozioökonomischen Status und andere demografische Faktoren bei der Risikoanpassung von Qualitätsmaßnahmen für das Pay-for-Performance-Programm auszuschließen. 21 Das CMS argumentiert jedoch, dass die Einbeziehung des sozioökonomischen Status in seine Risikoanpassungsmethodik dazu führen würde, dass der Leistungsstandard für Krankenhäuser, die Bevölkerungsgruppen mit niedrigem Status versorgen, gesenkt würde.

Aufgrund dieser Bedenken hat die Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC) eine Verfeinerung vorgeschlagen, bei der die Krankenhäuser auf der Grundlage ihres Anteils an einkommensschwachen Patienten in Dezile eingeteilt werden und die Sanktionen auf der Grundlage der vergleichbaren Leistung der Krankenhäuser innerhalb desselben Dezils bemessen würden. 5 Diese Modifikation würde verhindern, dass Krankenhäuser des Sicherheitsnetzes auf der gleichen Basis bewertet werden wie Krankenhäuser, die Populationen mit höherem sozioökonomischen Status versorgen, ohne die Methodik der Risikoanpassung zu ändern.

Im Jahr 2014 wurde im Senat ein Gesetzesentwurf eingebracht, der eine Erleichterung der Sanktionen für Safety-Net-Krankenhäuser fordert, wobei es dem CMS überlassen bleibt, wie genau dies geschehen soll. 22 Kürzlich verabschiedete das Repräsentantenhaus den Helping Hospitals Improve Patient Care Act of 2016,23 der das CMS anweist, eine ähnliche Maßnahme wie die vom MedPAC empfohlene zur Berücksichtigung des sozioökonomischen Status in naher Zukunft zu verwenden. Gemäß den Bestimmungen dieses Gesetzentwurfs würde das CMS bei der Anwendung von HRRP-Anpassungen die Leistungen von Krankenhäusern mit ähnlichen Anteilen an doppelt anspruchsberechtigten Patienten (die sowohl Medicare als auch Medicaid in Anspruch nehmen) vergleichen. 24 In der Zukunft, wenn die im Rahmen des Improving Medicare Post-Acute Care Transformation Act (IMPACT) von 2014 geforderten Daten verfügbar sind, würden die CMS das Programm entsprechend den aktualisierten Forschungsergebnissen anpassen.

Bei der Weiterentwicklung des HRRP sollten die politischen Entscheidungsträger bedenken, dass ein Strafprogramm möglicherweise nicht der beste Hebel ist, um Anreize für Leistungsverbesserungen in Krankenhäusern des Sicherheitsnetzes zu schaffen. Krankenhäuser sind mit unterschiedlichen Anreizen konfrontiert, und es ist davon auszugehen, dass die finanziellen Sanktionen des HRRP für einige Krankenhäuser keine ausreichende Motivation zur Senkung der Rückübernahmeraten darstellen. 4 Während das HRRP Krankenhäuser bestraft, deren Wiederaufnahmeraten über dem nationalen Durchschnitt liegen, werden Krankenhäuser im Rahmen des stationären prospektiven Vergütungssystems für alle wiederaufgenommenen Patienten vergütet.

Außerdem ist die Umsetzung von Programmen zur Reduzierung von Wiedereinweisungen mit Kosten verbunden, die für Krankenhäuser im Sicherheitsnetz besonders belastend sein können. Dazu gehört die Zeit, die das Personal für die Analyse von Daten und Prozessen und die Umsetzung von Änderungen aufwendet, sowie möglicherweise die Anschaffung und Aktivierung neuer Technologien. Die Budgets der Krankenhäuser sind begrenzt, und die Verwalter erkennen, dass die Zuweisung zusätzlicher Ressourcen zur Senkung der Rückübernahmequoten den Verzicht auf alternative Bemühungen zur Qualitätsverbesserung oder andere Verwendungen dieser Ressourcen erfordert, die sie als wertvoller erachten.

Einige Verwalter könnten zu dem Schluss kommen, dass es sich nicht lohnt, die möglichen Strafen des HRRP zu vermeiden. 25 Sie sind sich auch darüber im Klaren, dass sie zwar 100 Prozent der Strafen tragen, aber nur einen Teil der Verantwortung für die Wiedereinweisungen; andere Anbieter – vor allem Ärzte und Pflegeheime – teilen sich diese Verantwortung.

Schlussfolgerung

Diese Studie befasste sich mit der Frage, wie sich die Krankenhäuser des Sicherheitsnetzes unter dem HRRP im Vergleich zu anderen Krankenhäusern, die dem Programm unterliegen, verhalten. Die Hauptergebnisse sind, dass die Krankenhäuser des Sicherheitsnetzes ihre Rückübernahmequoten deutlich verbessert haben und dass die Unterschiede zwischen Krankenhäusern mit einem hohen Anteil an armen Patienten und solchen mit einem niedrigen Anteil an solchen Patienten abgenommen haben. Dennoch kann die Reduzierung von Rückübernahmen für Krankenhäuser des Sicherheitsnetzes eine größere Herausforderung darstellen als für andere Krankenhäuser: Safety-Net-Einrichtungen haben sich nicht so stark verbessert wie andere Krankenhäuser, die anfänglich hohe Rückübernahme-Raten hatten. Unsere Ergebnisse unterstützen den von MedPAC empfohlenen Ansatz, um die Höhe der Strafen für Safety-Net-Krankenhäuser zu modifizieren: Sie sollen im Vergleich zu anderen Safety-Net-Krankenhäusern bewertet werden. Dies würde die Anreize für Verbesserungen beibehalten, aber den finanziellen Druck auf die Krankenhäuser des Sicherheitsnetzes verringern, insbesondere auf die Krankenhäuser mit einer Patientenpopulation mit dem niedrigsten sozioökonomischen Status.

Diese Studie war eine frühe Untersuchung des Themas, basierend auf den Wiederaufnahmeraten in den ersten Jahren des HRRP, und die von uns beobachteten Verbesserungen spiegeln möglicherweise den Erfolg des Programms wider, niedrig hängende Früchte zu pflücken. Es wird wichtig sein, die Leistung von Krankenhäusern des Sicherheitsnetzes im Rahmen des HRRP weiterhin zu überwachen. Sollten diese Krankenhäuser in Zukunft nicht auf die Anreize des HRRP reagieren, könnte das CMS in Erwägung ziehen, andere Ansätze zur Senkung der Rückübernahmeraten der Krankenhäuser zu verwenden – wie z. B. die Bewertung der Raten anhand der eigenen historischen Aufzeichnungen der Krankenhäuser oder die vollständige Befreiung der Krankenhäuser vom HRRP und die Konzentration auf Initiativen zur Qualitätsverbesserung für diese Krankenhäuser.

Die Senkung der Rückübernahmeraten in Krankenhäusern bietet eine weitreichende Möglichkeit zur Verbesserung des Nutzens bei der Bereitstellung teurer stationärer Pflege. Das CMS steht jedoch vor erheblichen Herausforderungen bei der Gestaltung eines Anreizprogramms, das dieses Ziel erreicht, ohne negative Effekte auszulösen. Es wäre ratsam, dass das CMS bei der Modifizierung und Erweiterung des HRRP auf die Eigenschaften von Krankenhäusern achtet, die erfolgreich die Zahl der Wiederaufnahmen reduzieren.

HINWEISE

Diese Arbeit wurde teilweise von der Agency for Healthcare Research and Quality (Grant No. R03 HS024853-01; Kathleen Carey, Principal Investigator) finanziert.

HINWEISE

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