Ein 7-jähriger Junge besuchte seinen Hausarzt für seine jährliche Schuluntersuchung. Das Kind war in perfekter Gesundheit gewesen. Er berichtete über keine kardiovaskulären Symptome. Die körperliche Untersuchung des Jungen war normal, mit Ausnahme eines 2 bis 3/6 systolischen Auswurfgeräusches, das zuvor am unteren linken Sternumrand nicht zu hören war. Wie sollte ein Arzt zwischen harmlosen und pathologischen Herzgeräuschen unterscheiden, und welche Faktoren sollten bewertet werden? Wenn der Hausarzt unsicher ist, ob das Geräusch harmlos ist, ist die Überweisung an einen Kinderkardiologen der nächste Schritt.

Geräusche sind häufige Befunde bei Säuglingen und Kindern. Die meisten Geräusche bei Säuglingen und Kindern entstehen durch normale Flussmuster ohne strukturelle oder anatomische Anomalien des Herzens oder der Gefäße und werden als „unschuldige“, „physiologische“ oder „normale“ Geräusche bezeichnet. „Unschuldig“ ist der bevorzugte Begriff, weil er deutlich vermittelt, dass nichts abnormal ist, im Gegensatz zu dem älteren Begriff „funktionell“, der von Eltern und Patienten nicht immer eindeutig als „normal“ verstanden wird. Obwohl Herzgeräusche bei praktisch jedem Menschen auftreten können, sind sie bei Kindern am häufigsten zu hören. Praktisch alle Kinder haben irgendwann im Laufe ihres Heranwachsens ein Herzgeräusch. Umgekehrt können Geräusche durch abnorme Strömungsmuster im Herzen und in den Gefäßen entstehen, die durch angeborene Herzanomalien, Klappenerkrankungen oder andere erworbene Bedingungen verursacht werden. Bei der Untersuchung eines Säuglings oder Kindes mit einem Herzgeräusch muss der Arzt eine vollständige Beurteilung des kardiovaskulären Systems vornehmen und nicht nur auf die Geräusche hören, da es einige schwerwiegende kardiovaskuläre Anomalien gibt, die möglicherweise keine Geräusche verursachen.

Um nach Hinweisen auf eine Herzerkrankung zu suchen, muss der Arzt eine gezielte Anamnese von den Eltern des Patienten einholen. Bei Säuglingen umfasst diese Anamnese die Geburtsgeschichte, Fütterungsmuster, Atembeschwerden, Farbveränderungen, Wachstumsmuster und Aktivitätsniveau. Veränderungen im Fütterungsverhalten, insbesondere eine zunehmend längere Zeit bis zum Abschluss der Nahrungsaufnahme, können ein frühes Anzeichen für eine kongestive Herzinsuffizienz sein. Bei Kindern sollten die Eltern nach der Aktivitätsfähigkeit gefragt werden: Kann das Kind beim intensiven Spielen mit Gleichaltrigen mithalten? Gab es Beschwerden über Kurzatmigkeit, Herzklopfen oder Brustschmerzen? Brustschmerzen sind eine häufige Beschwerde, aber bei weniger als 1 % der Kinder, die über Brustschmerzen klagen, wird eine kardiale Ursache gefunden.1 Eine Synkope tritt bei etwa 15 % der Kinder auf, bevor sie 21 Jahre alt sind,2 und sie ist meist nicht die Folge von primären Herzproblemen; dennoch wird der Arzt wissen wollen, ob eine Synkope aufgetreten ist und unter welchen Umständen, damit kardiale Ursachen ausgeschlossen werden können. Obwohl Synkopen und Brustschmerzen im Kindesalter nicht häufig mit einer Herzerkrankung in Verbindung gebracht werden, können sie Ausdruck ernsthafter kardialer Erkrankungen wie Aortenstenose oder hypertropher Kardiomyopathie sein, die häufige Ursachen für einen plötzlichen unerwarteten Tod im Kindesalter sind.3 Wenn diese Symptome vorhanden sind, insbesondere wenn sie mit körperlicher Anstrengung zusammenhängen oder eine positive Familienanamnese für hypertrophe Kardiomyopathie vorliegt, sollten sie sorgfältig untersucht werden.

Die Erhebung einer gründlichen Familienanamnese ist bei der Beurteilung eines Kindes äußerst wichtig, da angeborene Herzfehler häufiger in Familien auftreten, in denen ein Verwandter ersten Grades mit einem Herzfehler geboren wurde.4 Darüber hinaus ist die hypertrophe Kardiomyopathie, eine primäre Muskelerkrankung des Herzens, eine autosomal-dominant vererbte Erkrankung, die bei jungen Menschen zu einem plötzlichen unerwarteten Tod führen kann, insbesondere während oder nach starker körperlicher Belastung.5 Die Erhebung einer Anamnese dieser Erkrankung oder eines plötzlichen unerklärlichen Todes bei jungen Menschen mit Verwandten ersten Grades, die einen Herzfehler haben, führt zu einer Suche nach hypertropher Kardiomyopathie, die stumm sein kann.

Die körperliche Untersuchung eines Kindes umfasst eine Beurteilung des allgemeinen Erscheinungsbildes, der Hautfarbe, der Atemanstrengung und der Vitalzeichen, einschließlich Herzfrequenz, Atemfrequenz und Blutdruck. Die Vitalzeichen sollten durch Vergleich mit altersentsprechenden Normen bewertet werden. Der Hals sollte auf hervortretende Gefäße und abnorme Pulsation untersucht und auf Blutergüsse abgehört werden. Der Brustkorb sollte auf abnorme Atemgeräusche auskultiert werden. Die Pulse in den Armen und Beinen sollten überprüft werden. Wenn die Pulse nicht gleichmäßig sind, kann eine Aortenisthmusstenose vorliegen und der Blutdruck der vier Extremitäten sollte gemessen werden.

Die Untersuchung des Herzens beginnt mit der Beobachtung und Palpation des Brustkorbs auf abnormale Impulse und Kribbeln. Die Auskultation beginnt mit dem Abhören der normalen Schließgeräusche der Klappen und von S1 und S2. Es ist wichtig, sich anfangs nicht auf Herzgeräusche zu konzentrieren. Der Vorhofseptumdefekt macht etwa ein Drittel der angeborenen Defekte aus, die erst im Erwachsenenalter entdeckt werden.6 Dies liegt daran, dass das charakteristische Geräusch, ein Pulmonalflussgeräusch, auch zu den häufigsten harmlosen Geräuschen im Kindesalter gehört. Der Schlüssel zur Diagnose ist das Erkennen des breiten, fixierten, sekundenschnellen Herzgeräusches, das aus der rechten Volumenüberlastung resultiert. Dies ist nicht leicht zu erkennen, wenn sich der Kliniker auf die Geräusche konzentriert, bevor er die Herztöne definiert. Es können auch Galoppgeräusche vorhanden sein, die auf Schwierigkeiten hinweisen, mit den an das Herz gestellten Anforderungen Schritt zu halten. Umgekehrt können isolierte S3-Galoppgeräusche bei gesunden Heranwachsenden zu hören sein.

Wenn Herzgeräusche zu hören sind, sollten sie anhand der folgenden Merkmale definiert werden:

1. Zeitpunkt – wann sie während des Herzzyklus auftreten

2. Ort – wo im Herzen sie ihren Ursprung haben können, wobei zu berücksichtigen ist, dass Schwingungen in beide Richtungen entlang einer Blutsäule übertragen werden

3. Qualität oder Tonhöhe – wie sie klingen, was wichtig ist, um normale Fließgeräusche von abnormalen zu unterscheiden

4. Intensität oder Lautstärke – definiert nicht notwendigerweise den Schweregrad, aber Änderungen in der Intensität können helfen, die Art des Geräusches zu bestimmen, das gehört wird

5. Auswurf- oder Nicht-Auswurf-Klicks – Vorhandensein oder Fehlen

Innocent murmurs are murmurs produced by normal flow. Eine Änderung des Flusses sollte daher die Intensität des Geräusches verändern. Charakteristisch ist, dass Manöver, die den Fluss des Blutes, das durch das venöse System zum Herzen zurückkehrt, verringern, die Intensität von Strömungsgeräuschen verringern, was darauf hindeutet, dass das Geräusch strömungsbedingt oder unschuldig ist. Der Wechsel der Position des Kindes von der Rückenlage zum Sitzen, dann zum Stehen und schließlich zum Hocken während der Untersuchung verändert den Blutfluss und ist nützlich, um harmlose Geräusche zu definieren. Das Kind kann aufgefordert werden, den Bauch herauszudrücken oder sich nach unten zu beugen, um ein Valsalva-Manöver durchzuführen, das den venösen Blutfluss zum Herzen und die Intensität der harmlosen Herzgeräusche reduziert. Ein Untersucher kann sogar ein Kleinkind dazu überreden, dies zu tun, indem er eine Hand auf den Bauch des Kindes legt und das Kind auffordert, ihn herauszudrücken.

Die folgenden sind die klassischen Arten von harmlosen oder Fließgeräuschen:

1. Still-Geräusche.7 Diese Geräusche sind tiefe Töne, die im unteren linken Sternumbereich zu hören sind. Sie sind musikalisch oder haben einen relativ reinen Ton in der Qualität oder können quietschend sein. Sie treten am häufigsten zwischen dem 3. Lebensjahr und der Adoleszenz auf. Da sie tief sind, hört man sie am besten mit der Glocke des Stethoskops. Sie hängen mit der Strömung zusammen und können sich bei Lageveränderungen verändern und beim Valsalva-Manöver abnehmen oder verschwinden. Es sind keine Klickgeräusche vorhanden.

2. Pulmonale Flussgeräusche. Dies sind hochfrequente, härtere Geräusche, die am oberen linken Sternumrand zu hören sind. Da sie hoch sind, sind sie am besten mit dem Zwerchfell des Stethoskops zu hören. Sie sind flussabhängig und ändern sich auch bei Lageveränderung und verringern sich oder verschwinden mit dem Valsalva-Manöver. Diese Geräusche stammen aus dem rechtsventrikulären Ausflusstrakt und strahlen entlang der Pulmonalarterien aus und können daher gut im Rücken und in der Axilla beidseitig gehört werden. Sie unterscheiden sich von der Pulmonalstenose durch ihre Qualität und von der valvalen Pulmonalstenose durch das Fehlen eines Auswurfklicks. Pulmonale Strömungsgeräusche können in jedem Alter auftreten, sind aber besonders bei Jugendlichen oder bei Kindern mit Pectus excavatum häufig. Sie sind in Situationen mit hohem Flow auffällig, z. B. wenn ein Kind Fieber hat oder anämisch ist, da der Flow in diesen Situationen zunimmt. Bei Säuglingen können diese Geräusche im Rücken oder in der Achselhöhle am stärksten ausgeprägt sein, da es zu Turbulenzen kommt, wenn das Blut von der größeren Pulmonalhauptarterie zu den kleineren, weniger gut entwickelten distalen Pulmonalarterien fließt. Im fetalen Leben transportiert die Hauptpulmonalarterie etwa 90% des Blutes zum Ductus arteriosus und nur etwa 10% zu den distalen Pulmonalarterien. Die Hauptpulmonalarterie ist also groß, während die distalen Pulmonalarterien relativ kleiner sind und in spitzeren Winkeln abzweigen als später, wenn der Brustkorb des Kindes wächst. Eine Analogie aus der Natur wäre das Geräusch, das entsteht, wenn sich ein großer Bach in kleinere Bäche verengt. Dieses harmlose Geräusch wurde als „benigne periphere Pulmonalstenose des Neugeborenen“ bezeichnet, um es von echten anatomischen Obstruktionen der distalen Lungenarterien zu unterscheiden, die bei pathologischen Zuständen wie dem kongenitalen Rötelnsyndrom auftreten.

3. Systemische Strömungsgeräusche (supraklavikuläre systemische Blutergüsse). Dies sind raue, hochfrequente Geräusche, die durch den normalen Blutfluss in die Aorta und in die Kopf- und Halsgefäße verursacht werden und am besten hoch oben im Brustkorb und über den Schlüsselbeinen zu hören sind. Sie sind auch am besten mit dem Zwerchfell des Stethoskops zu hören. Mit diesen Geräuschen ist kein Auswurfgeräusch verbunden. Sie werden auf die Bogengefäße übertragen und sind beim Abhören über den Halsschlagadern zu hören. Es wurde gesagt, dass aufgrund dieser Geräusche „alle Kinder einen Carotis-Bluterguss haben“; die Geräusche unterscheiden sich jedoch in ihrer Qualität von einem echten Carotis-Bluterguss und sind nicht mit einer Pathologie des Aortenausflusses verbunden.

4. Venöses Summen. Dies sind tiefe, kontinuierliche Geräusche, die durch den Rückfluss von Blut aus den großen Venen zum Herzen verursacht werden. Sie sind am besten mit der Glocke des Stethoskops zu hören. Durch Veränderung der Kopfposition des Patienten oder durch Druck im Bereich der großen Halsvenen kann der Blutfluss verändert werden und diese Geräusche verändern sich oder verschwinden. Wenn Sie das Kind beim Abhören nach unten oder zur Seite schauen lassen, verschwinden diese Geräusche oft. Sie unterscheiden sich von den Geräuschen eines offenen Ductus arteriosus dadurch, dass sie in der Diastole lauter sind, wenn der maximale Fluss im venösen System auftritt, und oft beidseitig zu hören sind. Venöse Brummgeräusche sind empfindlich gegenüber Körperhaltung und Kopf- und Nackenposition, wohingegen das Geräusch des offenen Ductus nicht empfindlich ist.

Obwohl ein EKG in der Regel Teil der Untersuchung ist und hilfreich sein kann, sind weitere Tests bei der überwältigenden Mehrheit der Säuglinge und Kinder nicht erforderlich, um zwischen normalen und pathologischen Herzen zu unterscheiden. Es hat sich gezeigt, dass ein kompetenter Kinderkardiologe mit einem hohen Grad an Sicherheit feststellen kann, ob eine Herzerkrankung vorliegt.8 Aufgrund der Charakteristika der Geräusche und der Manöver, die verwendet werden können, um sie leichter als strömungsbedingte Phänomene zu identifizieren, können diese Geräusche ohne weitere Tests korrekt identifiziert werden.

Nachdem der Arzt zu dem Schluss gekommen ist, dass das Geräusch oder die Geräusche (ein Kind kann mehr als eine Art haben) unschuldig sind, sollte er den Eltern und dem Kind den Befund erklären. Der Behandler sollte während des Gesprächs betonen, dass Geräusche einfach nur Töne oder Geräusche bedeuten und dass sie an und für sich nicht gleichbedeutend mit Abnormalitäten des Herzens sind. Der Arzt sollte betonen, dass, obwohl ein großer Prozentsatz der Säuglinge und Kinder Herzgeräusche hat, weniger als 1% mit den angeborenen Herzfehlern geboren werden, die die häufigste Ursache für Herzerkrankungen bei Kindern sind. Den Eltern sollte nicht versprochen werden, dass ihre Kinder aus diesen Geräuschen herauswachsen werden, da dies nicht unbedingt stimmt; auch Erwachsene können unschuldige Geräusche haben. Es sollte versichert werden, dass es, da das Herz normal ist, keine Rolle spielt, ob das Geräusch verschwindet oder sich verändert oder nicht. Da die Strömung das Geräusch verändert, können sich außerdem mit dem Wachstum und der sich ändernden Konfiguration von Brustkorb und Herzdynamik die Geräusche verändern, verschwinden und zu verschiedenen Zeiten wieder auftauchen – ein weiterer Beweis dafür, dass die Geräusche tatsächlich mit der Strömung zusammenhängen und unschuldig sind.

Fußnoten