Q: Kann IVIG zur Behandlung akuter MS-Schübe eingesetzt werden?

A: Es gibt keine verblindeten, randomisierten, kontrollierten Studien, die den Einsatz von IVIG im Vergleich zu Placebo oder Steroiden zur Behandlung akuter MS-Schübe bewerten. In einer Open-Label-Studie, in der IVIG mit intravenösem Methylprednisolon (IVMP) zur Behandlung akuter Schübe verglichen wurde, reduzierten beide Wirkstoffe den EDSS nach dem Schub und bei der 1-Jahres-Nachbeobachtung, ohne dass ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen beiden Behandlungen bestand. Einige wenige Studien untersuchten den zusätzlichen Nutzen der Zugabe von IVIG zu IVMP bei akuten Schüben, aber die Kombination war IVMP allein nicht überlegen.

Im Allgemeinen betrachten wir IVIG als dritte Linie zur Behandlung von akuten MS-Schüben nach IVMP und Plasmaaustausch (PLEX). Wir ziehen eine IVIG-Behandlung im Rahmen eines akuten Schubs nur dann in Betracht, wenn der Patient sowohl auf IVMP als auch auf PLEX unverträglich war oder nicht darauf ansprach.

Q: Kann IVIG zur Prävention von MS-Schüben eingesetzt werden?

A: Gemäß den 2002 veröffentlichten AAN-Richtlinien und den Richtlinien der European Federation of Neurological Societies kann IVIG als Alternative zu anderen krankheitsmodifizierenden Therapien (DMTs) nur dann eingesetzt werden, wenn alle anderen Therapien vom Patienten nicht vertragen werden oder kontraindiziert sind. Die Reduktion der Rezidivrate und der MRT-Progression bei Patienten, die mit IVIG behandelt werden, basiert auf einer Evidenz niedriger Klasse (Klasse C). Ein 2010 veröffentlichter Cochrane Review fand Evidenz für den Einsatz von IV-Immunglobulinen als präventive Therapie für Schübe bei schubförmig remittierender MS. In der Gruppe der schubförmig remittierenden Patienten kam es während der Behandlung mit intravenösen Immunglobulinen zu einer Verringerung der Schubrate (WMD -0,72 95% CI -0,78 bis -0,66), zu einer Verlängerung der Zeit bis zum ersten Schub und zu einem höheren Anteil an Fällen, die schubfrei blieben (OR 0,63 ). Es gibt keine belastbaren Daten zur Krankheitsprogression in dieser Gruppe. In der sekundär progredienten Gruppe hatte die Behandlung keinen Einfluss auf die anhaltende EDSS-Progression (OR 0,96 95%CIs 0,68-1,37). In der Gruppe der primär progredienten Patienten, die mit Immunglobulin behandelt wurden, kam es seltener zu einer Progression als in der Placebogruppe (p=0,016). Es gibt widersprüchliche Hinweise auf eine Verringerung der Anzahl neuer Läsionen im T2-gewichteten MRT und der Gadolinium-verstärkenden Läsionen im T1-gewichteten MRT sowie der gesamten MRT-Läsionslast bei schubförmig remittierender MS, aber keine Hinweise bei sekundär progredienter Erkrankung. IVIG kann einen besonderen Vorteil bei schwangeren oder stillenden Frauen haben, bei denen andere DMTs kontraindiziert sind.

Q: Was ist die übliche Dosierung und Art der Verabreichung von IVIG?

A: Die übliche IVIG-Dosis für die Behandlung von akuten Schüben ist 0,4 g/kg/Tag für fünf Tage, verabreicht als kontinuierliche IV-Infusion. Dies kann im Krankenhaus oder im ambulanten Infusionszentrum verabreicht werden.

Die übliche Dosis zur Vorbeugung von Schüben (Erhaltungstherapie), wie sie in den meisten Studien verwendet wird, beträgt 0,2 bis 0,4 g/ kg alle vier Wochen. Diese kann im ambulanten Infusionszentrum oder zu Hause unter Inanspruchnahme von Home Health Services verabreicht werden.

Q: Welche Nebenwirkungen, Risiken und Kontraindikationen gibt es bei der IVIG-Behandlung?

A: Im Allgemeinen kann die IVIG-Infusion migräneartige Kopfschmerzen, Übelkeit und Schwindel verursachen. Infusionsreaktionen, einschließlich schwerer allergischer Reaktionen, wurden insbesondere bei Patienten mit IgA-Mangel berichtet. Es kann auch Thrombose fördern und zu thromboembolischen venösen oder arteriellen Ereignissen führen. Weitere unerwünschte Wirkungen sind akutes Nierenversagen, aseptische Meningitis, Hämolyse, transfusionsbedingte akute Lungenverletzungen und die Übertragung von durch Blut übertragenen Infektionen. In einigen Fällen kann IVIG eine aseptische Meningitis verursachen, die sich durch starke Kopfschmerzen in Verbindung mit Nackensteifigkeit, Photophobie, kein oder geringgradiges Fieber und eine Verstärkung der Schmerzen bei Kopfbewegungen äußert. Patienten, die unter IVIG eine aseptische Meningitis entwickeln, können eine erhöhte Zellzahl und Protein im Liquor haben, aber ihre Kultur ist typischerweise negativ für infektiöse Mikroorganismen. IVIG ist bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegen IVIG kontraindiziert.

Q: Erfordert die Behandlung mit IVIG irgendwelche Vortests und/oder Prämedikation?

A: Ja, vor der Behandlung mit IVIG wird der IgA-Spiegel überprüft, um sicherzustellen, dass der Patient keinen IgA-Mangel hat. Vor der Behandlung werden die Patienten in der Regel mit Paracetamol 650 bis 1000 mg und Diphenhydramin 50 mg prämediziert.

Q: Gibt es weitere Indikationen für IVIG bei MS-Patienten?

A: Es gibt einige anekdotische Berichte über akute NMO-Schübe, die erfolgreich mit IVIG behandelt wurden, nachdem eine intravenöse Kortikosteroid-Gabe versagt hatte. Patienten, bei denen Kortikosteroide oder Plasmaaustausch kontraindiziert oder unpraktisch sind, können ebenfalls Kandidaten für IVIG sein.

Für die NMO-Schubprophylaxe gibt es einige kleine Fallserien, die auf günstige Erfahrungen mit IVIG zur Schubprophylaxe bei NMO hinweisen. In einer Studie mit 8 NMO-Patienten, die mit IVIG behandelt wurden, sank die mittlere Rezidivrate von 1,0 im Jahr vor der IVIG-Behandlung auf 0,006 während der Nachbeobachtung. Im Allgemeinen würden wir IVIG zur Rezidivprophylaxe nur dann in Betracht ziehen, wenn andere Erstlinienwirkstoffe nicht vertragen werden oder nicht verfügbar sind. Wie bei MS kann IVIG eine Option für schwangere oder stillende Frauen sein.

Es gibt einige wenige Berichte über den Einsatz von IVIG bei PML-Patienten, die nach Absetzen von Natalizumab ein Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS) entwickeln. Wir verwenden im Allgemeinen Steroide als erste Wahl für die Behandlung von IRIS, würden aber IVIG in Betracht ziehen, wenn eine Kontraindikation für den Steroideinsatz besteht.

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