Für viele Frauen mit bipolarer Störung ist Lamotrigin (Lamictal) ein wirksamer Stimmungsstabilisator. Angesichts seines günstigen Sicherheitsprofils für die Fortpflanzung ist Lamotrigin eine sinnvolle Option für Frauen, die während der Schwangerschaft mit einem Stimmungsstabilisator behandelt werden müssen.

Wenn wir Frauen bezüglich der Einnahme von Medikamenten während der Schwangerschaft beraten, empfehlen wir in der Regel, dass Frauen die Dosis des Medikaments beibehalten, mit der sie vor der Schwangerschaft gut zurechtgekommen sind. Eine Verringerung der Medikamentendosis kann zu subtherapeutischen Spiegeln führen, was das Risiko eines Rückfalls während der Schwangerschaft trotz Beibehaltung der Medikation erhöhen kann.

Die Beibehaltung einer adäquaten Dosierung während der Schwangerschaft ist besonders wichtig; es gibt Daten, die darauf hinweisen, dass die Spiegel vieler Medikamente während der Schwangerschaft aufgrund von Veränderungen des Flüssigkeitsvolumens und einer Zunahme des hepatischen Stoffwechsels sinken können. Die Lamotrigin-Spiegel können während der Schwangerschaft deutlich sinken. Östrogen erhöht die Clearance von Lamotrigin, indem es die am Metabolismus beteiligten Leberenzyme induziert. Daher kann ein schnellerer Metabolismus zu niedrigeren und möglicherweise subtherapeutischen Lamotrigin-Spiegeln führen.

Da der Östrogenspiegel im Laufe der Schwangerschaft allmählich ansteigt, kann der Lamotrigin-Spiegel um bis zu 50 % sinken. Da die Lamotrigin-Clearance von Mensch zu Mensch sehr unterschiedlich ist, kann es bei einigen Frauen während der Schwangerschaft zu einem starken Abfall des Lamotrigin-Blutspiegels kommen, während bei anderen ein geringerer Abfall zu verzeichnen ist. Bei sinkenden Spiegeln kann es bei einigen Frauen zu einer klinischen Destabilisierung kommen.

Eine aktuelle Studie zeigt, dass eine erhöhte Lamotrigin-Clearance bereits in der 5. Schwangerschaftswoche beginnen kann, oft bevor die Frauen wissen, dass sie schwanger sind, und dass die Clearance bis zur 13. Schwangerschaftswoche weiter ansteigt.

Empfehlungen zur Dosisanpassung

Die meisten unserer Daten zu diesem Thema stammen von Frauen, die Lamotrigin zur Behandlung von Anfallsleiden während der Schwangerschaft einnehmen. In einem kürzlich erschienenen Artikel wurden die folgenden Richtlinien für die Anpassung der Lamotrigin (LTG)-Dosis während der Schwangerschaft und im Wochenbett vorgeschlagen.

1. Vor der Schwangerschaft sollte eine Referenz-LTG-Plasmakonzentration (RC) ermittelt werden.
2. Nach der Empfängnis sollten die Plasmakonzentrationen von LTG alle 4 Wochen gemessen werden.
3. Fällt die LTG-Plasmakonzentration unter den RC, sollte die LTG-Dosis um 20-25 % erhöht werden.
4. Nach der Entbindung sollte die Plasmakonzentration von LTG innerhalb der ersten oder zweiten Woche gemessen werden.
5. Wenn die LTG-Plasmakonzentration über dem RC liegt, sollte die LTG-Dosis um 20-25 % reduziert und das Verfahren wiederholt werden, bis der RC wieder erreicht ist.

Obwohl es keinen Grund zu der Annahme gibt, dass Frauen mit bipolarer Störung Lamotrigin anders verstoffwechseln als Frauen mit Epilepsie, passen viele Psychiater die Lamotrigin-Dosis während der Schwangerschaft nicht routinemäßig an. Da es keinen etablierten therapeutischen Blutspiegel für Lamotrigin gibt, können Informationen, die durch die Überwachung des Blutspiegels gewonnen werden, schwer zu interpretieren sein.

Für Frauen, die Lamotrigin vor der Schwangerschaft einnehmen, kann ein Lamotrigin-Blutspiegel vor der Schwangerschaft als Ausgangswert ermittelt und anschließend als Richtwert für die Dosierung während der Schwangerschaft verwendet werden. Eine sorgfältige Überwachung der klinischen Symptome kann jedoch bei der Dosisanpassung ebenso effektiv sein wie die Messung des Blutspiegels während der Schwangerschaft und im Wochenbett.

Die Lamotrigin-Serumspiegel kehren innerhalb von 3 bis 4 Wochen nach der Entbindung auf die Werte vor der Schwangerschaft zurück. Wenn die Lamotrigin-Dosis während der Schwangerschaft stark erhöht wurde, sollte die Patientin in den ersten Wochen nach der Entbindung auf Anzeichen einer Toxizität (z. B. Übelkeit, Schwindel, Sehstörungen, veränderter mentaler Status) überwacht und die Dosis schrittweise auf die Werte vor der Schwangerschaft reduziert werden.

Linging Controversies

Während unsere Gruppe typischerweise die Dosis von Lamotrigin prophylaktisch bei Frauen mit bipolarer Störung nicht erhöht, verwenden Clark und Kollegen einen Ansatz, der sich an der Behandlung von Anfallsleiden orientiert und empfehlen, die Lamotrigin-Dosierung während der Schwangerschaft entsprechend den Blutspiegeln anzupassen. In einer Antwort auf diesen Artikel stellten Sharma und Kollegen diesen Ansatz jedoch in Frage, da es in dieser kleinen Fallserie keinen Hinweis darauf gab, dass niedrigere Blutspiegel von Lamotrigin mit einem Rückfall verbunden waren. Sie wiesen auch darauf hin, dass sich bei Auftreten rezidivierender Symptome während der Schwangerschaft andere Medikamente, wie die atypischen Antipsychotika, als wirksamer als Lamotrigin erweisen könnten, um Schlafstörungen, Hypomanie oder Manie zu beherrschen, und dass sie auch schneller wirken könnten.

Bei Patienten mit Anfallsleiden sind die Blutspiegel von Lamotrigin bei einer bestimmten Person stark mit der Anfallskontrolle korreliert. Bei Patienten mit bipolarer Störung gibt es jedoch eher einen breiteren Bereich therapeutischer Blutspiegel für Lamotrigin. Daher können Frauen möglicherweise Schwankungen der LTG-Spiegel während der Schwangerschaft ohne signifikantes Risiko für einen Rückfall tolerieren. Bei Patientinnen, die sich vor der Schwangerschaft vorstellen, kann es hilfreich sein, einen Ausgangswert für den LTG-Serumspiegel zu messen, um die Dosierungsentscheidungen später während der Schwangerschaft zu steuern; allerdings gibt es derzeit keine eindeutigen Hinweise darauf, dass eine strenge Kontrolle des Lamotrigin-Spiegels während der Schwangerschaft erforderlich ist oder ob dieser Ansatz das Risiko eines Rückfalls verringert. Die genaue Beobachtung der Symptome der Patientin und die Anpassung der Medikation nach Bedarf ermöglicht es uns, niedrigere Dosen der Medikation zu verwenden; bei Patienten, die sehr empfindlich auf Änderungen der LTG-Dosierung reagieren, kann jedoch eine engere Überwachung der LTG-Blutspiegel vorzuziehen sein.

Ruta Nonacs, MD PhD

Clark CT, Klein AM, Perel JM, Helsel J, Wisner KL. Lamotrigin-Dosierung bei schwangeren Patientinnen mit bipolarer Störung. Am J Psychiatry. 2013 Nov 1;170(11):1240-7.

Fotopoulou C, Kretz R, Bauer S, Schefold JC, Schmitz B, Dudenhausen JW, Henrich W. Prospectively assessed changes in lamotrigine-concentration in women with epilepsy during pregnancy, lactation and the neonatal period. Epilepsy Res. 2009 Jul;85(1):60-4.

Karanam A, Pennell PB, French JA, Harden CL, Allien S, Lau C, Barnard S, Callisto SP, Birnbaum AK. Lamotrigin-Clearance erhöht sich im Gestationsalter von 5 Wochen: Beziehung zu Östradiol-Konzentrationen und Schwangerschaftsalter. Ann Neurol. 2018 Oct;84(4):556-563.

Sabers A. Algorithmus zur Lamotrigin-Dosisanpassung vor, während und nach der Schwangerschaft. Acta Neurol Scand. 2012 Jul;126(1):e1-4.

Sharma V, Sommerdyk C. Management issues during pregnancy in women with bipolar disorder. Am J Psychiatry. 2014 Mar;171(3):370-1.