Krankheitsentität

Krankheit

Die Avulsion der medialen Canthussehne (MCT) bezieht sich auf eine Augenlidverletzung, bei der die gesamte oder ein Teil der Länge des Augenlids mit dem medialen Canthus aus seiner normalen anatomischen Position gerissen wurde.

Anatomie

Anatomie des medialen Canthus mit beschrifteten Strukturen. Aus Schuenke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. Thieme Atlas der Anatomie: Kopf- und Neuroanatomie. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 1. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2010.

Die mediale Canthalsehne umschließt das Tränenabflusssystem eng. Die Anatomie des MCT ist komplex und ein gründliches Verständnis der Anatomie ermöglicht dem Chirurgen die beste Chance für eine erfolgreiche Reparatur des MCT. Das MCT stützt den medialen Canthus, positioniert das Augenlid und den Augapfel und spielt eine Rolle für die Funktion und Unterstützung des Tränensystems.

Die Ober- und Unterlidpünktchen überlagern die Canaliculi, die 2 mm vertikal, dann 8 bis 10 mm horizontal und medial innerhalb des Musculus orbicularis oculi verlaufen. Bei >90% der Individuen konvergieren die oberen und unteren Canaliculi zu einem gemeinsamen Canaliculus (ca. 3 bis 5mm lang), bevor sie in die posterolaterale Wand des Nasolakrimalsacks eintreten.

Der MCT ist eng mit dem Tränenabflusskomplex verwandt. Die preseptalen und prätarsalen Anteile der Fasern des Orbicularis oculi verlaufen medial und bilden den MCT. Die superioren und inferioren Crura bilden die gemeinsame mediale Canthalsehne, die sich dann in einen anterioren und posterioren Schenkel aufspaltet (Abbildung 1). Der anteriore Schenkel gilt als der stärkere der beiden Schenkel. Der vordere Schenkel des MCT verläuft vor dem Tränensack und setzt am Processus frontalis des Oberkieferknochens und am vorderen Tränenkamm an. Das vordere Glied hilft, das Punctum in Position zu halten. Der hintere Schenkel des MCT verläuft hinter dem Tränensack und setzt auf dem hinteren Tränenkamm des Tränenbeins an. Das hintere Glied wird als ein kleineres Glied betrachtet. Es wird traditionell angenommen, dass das hintere Glied wichtig ist, um die Position des medialen Augenlids aufrechtzuerhalten, so dass es gut an den Globus appliziert wird.

Einige Quellen haben ein superiores Glied des MCT diskutiert und dass das MCT eine dreiteilige Struktur mit anteriorem, posteriorem und superiorem Glied ist. In Kadaverpräparaten, die zunächst von Jones et al. und später von Anderson beschrieben wurden, gibt es einen superioren Ast des MCT, der am Stirnbein inseriert. Es wird angenommen, dass dieser obere Schenkel, zusätzlich zum vorderen Schenkel, das Augenlid fest gegen Fehlstellungen abstützt. Anderson beschreibt diesen hinteren Teil des MCT als eine sehr dünne und schwache Struktur, und es ist wahrscheinlich, dass der obere Ast eine größere Rolle bei der Unterstützung der Position des Augenlids im Vergleich zum hinteren Schenkel spielt.

In anderen Kadaverstudien, die von Robinson et al und Poh et al durchgeführt wurden, konnte der hintere Schenkel nicht isoliert werden. Robinson et al. und Poh et al. haben vorgeschlagen, dass der hintere Ast eigentlich nicht existiert und dass die fibröse Verdichtung, die in den hinteren Tränenkamm eintritt, eigentlich der Horner’sche (oder Horner-Duverney’sche) Muskel ist.

Etiologie

Schäden am Augenlid entstehen häufig durch stumpfe Traumata, Tierbisse (Hundebisse), Zusammenstöße mit Kraftfahrzeugen, Stürze oder Angriffe mit horizontalem oder lateralem Zug auf das Augenlid, was zu einer Scherung des Lids im Allgemeinen nach medial führt. Dies ist besonders häufig bei naso-orbitoethmoidalen Frakturen der Fall. Darüber hinaus können iatrogene Verletzungen bei okuloplastischen oder hNO-chirurgischen Eingriffen auftreten, wie z. B. bei der Dacryocystorhinostomie oder nach chirurgischer Resektion periokulärer Tumoren. Diese Verletzungen können eine Avulsion am hinteren Schenkel der medialen Canthalsehne verursachen, die relativ schwach gegen seitliche Zugkräfte ist. Das untere Augenlid ist häufiger geschädigt als das obere Augenlid. Eine Schädigung der medialen Canthalsehne kann auch bei malignen Tumorresektionen auftreten.

Diagnose

Die Diagnose einer MCT-Avulsion ist eine klinische Diagnose. In der Regel wird sie bei Risswunden des medialen Unterlids gesehen, obwohl Frakturen das MCT auch ohne Risswunde treffen können.

Anamnese

Eine sorgfältige Anamnese mit einem gründlichen Verständnis des Verletzungsmechanismus ist wichtig, da eine Schädigung von tieferen oder darunter liegenden Strukturen vorliegen kann. Jede Verletzung des oberen medialen Gesichts (einschließlich Stirn, Nase oder Wange) sollte den Verdacht auf ein mögliches MCT-Trauma wecken.

Physikalische Untersuchung

Dies ist ein 40-jähriger Patient, der nach dem Verlassen einer Party angegriffen wurde. Er erlitt mehrere Gesichtsfrakturen, darunter eine linke Typ-2-Naso-Orbitoethmoid- (NOE) und Orbitabodenfraktur. Bei der Untersuchung zeigte sich eine nicht-marginale Lidrissverletzung (auf diesem Foto repariert) ohne Verletzung der Canaliculi (mit Spülung bestätigt). Es gibt Hinweise auf eine Dystopie des linken medialen Canthals, Telekanthus, Esotropie und Hypoglobus. Foto mit freundlicher Genehmigung von Drs. Nahyoung Grace Lee und Victor Liou

Bei einem Patienten, bei dem der Verdacht auf eine Verletzung der medialen Canthalsehne besteht, ist zunächst eine vollständige augenärztliche Untersuchung erforderlich, um jede Art von Globusverletzung auszuschließen. Aufgrund der unmittelbaren Nähe zum Tränenabflusssystem kommt es häufig zu einer gleichzeitigen Verletzung der Canaliculi und des MCT. Zur Untersuchung des Tränenabflusssystems ist es wichtig, durch vorsichtiges Sondieren (üblicherweise mit einer Bowman-Sonde) und/oder Spülen die Funktion des Tränenabflusses zu überprüfen.

Nächstes kann die Integrität der superioren und inferioren Schenkel der medialen Canthalsehne mit einer gezahnten Pinzette und vorsichtigem Ziehen von der Verletzung weg beurteilt werden, während der Ansatz der Sehne palpiert wird. Es sollte genau auf die Position des Punctums geachtet werden und darauf, ob es verschoben ist oder nicht, was darauf hinweisen kann, ob der vordere Schenkel der medialen Canthalsehne befestigt ist. Um das Ausmaß des Abrisses zu beurteilen, sollte der hintere Sehnenansatz am hinteren Tränenkamm untersucht werden. Bei einer Abrundung des medialen Canthalwinkels, einem erworbenen Telecanthus oder einer horizontalen Verkürzung der Lidspalte sollte ein hoher Verdacht auf eine Avulsion der medialen Canthalsehne bestehen.

Zur Vorbereitung der Reparatur ist es wichtig, die Qualität der angrenzenden Haut sowie die Laxität des angrenzenden Gewebes zu beurteilen.

Anzeichen / Symptome

Die Patienten können sich mit Lidfehlstellungen, Telekanthus, Epiphora (wenn das Kanalsystem betroffen ist), Schmerzen und vermindertem Sehvermögen (bei gegebener Lidstellung) vorstellen.

Klinische Diagnose

Die Diagnose einer medialen Canthal-Verletzung ist weitgehend klinisch und abhängig von der körperlichen Untersuchung (siehe oben).

Diagnostische Verfahren

Die Computertomographie (CT) ohne intravenöses Kontrastmittel ist die beste Methode, um das Ausmaß der Verletzung zu beurteilen und festzustellen, ob es eine gleichzeitige knöcherne Verletzung gibt. Ein Kontrastmittel ist nicht erforderlich, um Frakturen auf einem CT-Scan zu erkennen. Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist als Erstuntersuchung bei Traumata kontraindiziert, da die Gefahr von ferromagnetischem Material besteht; außerdem ist sie im Vergleich zur CT zeitaufwendig und teuer.

Behandlung

Allgemeine Behandlung

Eine frühzeitige Beurteilung des Augapfels und der umgebenden Strukturen durch einen Augenarzt, wie z. B. einen Ophthalmologen oder einen plastischen und rekonstruktiven Augenchirurgen, ist im Falle eines Traumas notwendig. Das Hauptziel der Wiederherstellung des medialen Canthus ist es, die normale Lidfunktion zu erhalten, das Tränenabflusssystem zu unterstützen und den Globus zu schützen.

Im Falle eines Traumas benötigen die Patienten eine aktualisierte Tetanusimpfung, wenn sie diese in den letzten zehn Jahren nicht erhalten haben. Die routinemäßige Versorgung mit oralen Antibiotika ist umstritten. Bei Bisswunden, die typischerweise polymikrobielle Infektionen sind, wird generell eine antibiotische Abdeckung mit Augmentin empfohlen.

Ein sofortiger chirurgischer Eingriff ist bei einem Trauma nicht unbedingt erforderlich. Eine Reparatur innerhalb der ersten 24-48 Stunden ist ideal, obwohl es Hinweise gibt, dass auch nach 48 Stunden noch akzeptable Ergebnisse erzielt werden können. Die Reparatur wird in einem Operationssaal mit Vollnarkose durchgeführt.

Operation

Wenn das kanalikuläre System betroffen ist, wird zunächst eine Intubation mit bikanalikulären Tränenwegstents im Crawford-Stil, Mono-Crawford oder Mini-Monoka-Stents, wie hier beschrieben, vorgenommen. Der bikanalikuläre Stent sorgt für eine posteromediale Traktion, die bei der Wiederannäherung an den medialen Canthalsehnenkomplex hilft.

Nach der Intubation des Kanalkanalsystems (wenn das Tränensystem beteiligt ist) sollte als nächstes das MCT repariert werden. Traditionell wird für die chirurgische Reparatur des MCT die Kanthopexie befürwortet, die eine subperiostale Freilegung und Fixierung am knöchernen Ansatz beinhaltet. Wenn das MCT durchtrennt ist und beide Enden der Sehne identifiziert werden können, kann eine nicht resorbierbare Naht, wie z. B. eine 4-0-Polyesternaht, unter Verwendung einer horizontalen Matratze platziert werden. Wenn das Periost intakt ist, aber das distale Ende des avulsierten MCT nicht identifiziert werden kann, kann eine geflochtene, resorbierbare 5-0-Multifilamentnaht durch das Periost der medialen Wand und die Canthalsehne gelegt werden. Liegt eine vollständige Avulsion des MCT vor, kann eine Mikroplatte zur Fixierung des MCT am Knochen verwendet werden. Es kann auch ein transnasaler Draht verwendet werden, um eine zufriedenstellende Positionierung zu erreichen. Die Verwendung eines transnasalen Drahtes erfordert einen chirurgischen Zugang zum normalen kontralateralen medialen Canthus. Mit einer Fräse wird ein 5 bis 7 mm großes Loch superior und posterior zur horizontalen Insertion des MCT gebohrt und ein transnasaler Draht hindurchgeführt.

2 Wochen Status nach der Reparatur komplexer Gesichtsfrakturen, einschließlich der Reparatur einer Orbitabodenfraktur mit einem Medpor Titan-Implantat und der offenen Reposition mit interner Fixation einer Typ 2 NOE-Fraktur. Bei der NOE-Reparatur wurde eine 4-0 Vicryl-Naht durch die mediale Canthalsehne gelegt, die dann an Schrauben aufgehängt wurde, die an einer 1,5 mm Titanplatte entlang des superomedialen Orbitarands befestigt waren. Dieses Manöver distrahierte den medialen Canthus in superiorer und posteriorer Richtung, zurück zu seiner anatomischen Position. Foto mit freundlicher Genehmigung von Drs. David Shaye, Nahyoung Grace Lee und Victor Liou.

Die oben beschriebene Technik hat sich jedoch als chirurgisch anspruchsvoll und zeitaufwendig erwiesen. Das Periost ist über dem hinteren Tränensackkamm sehr dünn, was die Reparatur technisch schwierig machen kann. Darüber hinaus ist der Tränensack in unmittelbarer Nähe von Faszien umhüllt und damit einem hohen Risiko einer versehentlichen Beschädigung während der Reparatur ausgesetzt.

Komplikationen bei der transnasalen Verdrahtung sind u.a. mediale Canthaldrift, Drahtextrusion, kontralaterale Orbitaknochenfraktur durch den Druck des transnasalen Drahtes.

Andere Techniken sind für die Wiederbefestigung des MCT an der medialen Orbitawand beschrieben worden. Okazaki et al. beschreiben das Mitek-Anker-System als Alternative zur Fixierung der medialen Canthalsehne. Diese Technik verwendet ein Schraubenloch, das in die mediale Orbitawand gebohrt wird, und eine Naht wird in den Kopf der Verankerungsvorrichtung eingefädelt, um den Anker direkt in das Loch zu schieben. Die Nähte werden dann mit dem Stumpf der medialen Canthalsehne vernäht, um sie am Knochen zu fixieren. In Kadaverstudien wurde beschrieben, dass diese Technik 97 % der Haltekraft des kontralateralen MCT hat. Ein möglicher Nachteil dieser Technik ist, dass der Anker schwer zu entfernen sein kann. Kakudo et al. beschreibt ein weiteres Verankerungssystem, das Caraji Anchor Suture System. Bei diesem Caraji Anchor Suture System wird das MCT mit Hilfe von selbstschneidenden Schrauben und einem exklusiven Schraubendreher fixiert. Die selbstschneidende Schraube ist in der Lage, Löcher für die Fixierung zu erzeugen und der Knochenfixationspunkt kann bei Bedarf korrigiert werden.

Turgot et al. beschrieben die Verwendung einer unitransnasalen Kanthoplastik zur Reparatur des MCT. Bei dieser Technik werden 2 Bohrlöcher im Periost passend zum MCT-Ansatzpunkt angelegt. 2 nicht resorbierbare Fäden wurden durch diese Bohrlöcher geführt und vom ipsilateralen Nasenostium aus verknotet, und dann wurden Nadeln durch die Canthalsehne geführt. Die Vorteile dieser Technik sind, dass sie relativ einfach und kostengünstig ist, das gegenüberliegende Nasenbein nicht verletzt und keine zusätzliche Ausrüstung benötigt. Allerdings wurden in diese Studie nur zwei Patienten eingeschlossen, obwohl beide Patienten, die sich diesem Verfahren unterzogen, gute Operationsergebnisse hatten.

Andere Methoden schlagen vor, dass eine MCT-Rekonstruktion nicht unbedingt notwendig ist, wenn das Kanalsystem repariert wird. In Fällen von kombinierter Lidabtrennung und kanalikulärer Verletzung wurde festgestellt, dass die Platzierung eines bikanalikulären Crawford-Stents ohne Rekonstruktion des MCT zu einem guten Gewebeaufbau und kosmetischen Ergebnis führt. Die Intubation mit dem Crawford-Stent ermöglicht eine Traktion nach medial und posterior, um die Positionierung des Augenlids ohne die Platzierung einer medialen Traktionsnaht zu unterstützen (35 von 37 Patienten in dieser Studie). In dieser Studie wurden gute Ergebnisse mit wenig Epiphora und idealen kosmetischen Resultaten festgestellt.

Chirurgische Nachsorge

Nach der Reparatur einer kanalikulären Risswunde wird der Stent für mindestens sechs Wochen eingesetzt, kann aber auch länger (4-6 Monate) belassen werden, wenn er keine Probleme oder Beschwerden für den Patienten verursacht. Der Stent kann über einen nasalen oder okulären Zugang entfernt werden, je nachdem, welcher Stent verwendet wurde und ob eine Fixierung z. B. an der Nasenschleimhaut oder durch die untere Nasenmuschel erfolgte.

Nach der Reparatur erhält der Patient in der Regel eine antibiotische Salbe und ggf. orale Antibiotika, falls erforderlich. Für die postoperativen Besuche werden die Patienten in der Regel in Woche 1, Woche 4-6 und bei Bedarf auch längerfristig nachuntersucht. Postoperativ müssen die Patienten mit leichten Blutergüssen, Schwellungen und Schmerzen rechnen und können eine anfängliche Epistaxis haben.

Komplikationen

Es ist wichtig, mögliche Komplikationen, die nach einer chirurgischen Reparatur auftreten können, mit den Patienten zu besprechen. Wie bei jedem ophthalmologischen Eingriff besteht das Risiko von Blutungen, Infektionen, Schmerzen oder Sehverlust. Andere mögliche Komplikationen, die spezifischer für die MCT-Reparatur sind, umfassen Narbenbildung aufgrund schlechter Heilung, schlechte kosmetische Ergebnisse, Telekanthus, Epiphora, Ektropium, Stenose des nasolakrimalen Systems oder iatrogenes Trauma des unbeschädigten Canaliculus. Bei Patienten mit postoperativen Komplikationen kann eine zusätzliche Operation erforderlich sein.

Prognose

Im Allgemeinen haben die meisten Patienten, die sich einer schnellen chirurgischen Reparatur von MCT-Avulsionen unterziehen, gute funktionelle und kosmetische Ergebnisse.

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