*Die Kosten können je nach Versicherungsschutz variieren. Es gelten Einschränkungen. Bitte beachten Sie, dass dieses Angebot nicht für Patienten gilt, die Anspruch auf Medicare, Medicaid oder einen anderen öffentlichen Kostenträger haben. Siehe vollständige Geschäftsbedingungen für Berechtigung und Einschränkungen.
Bedingungen für das Sparangebot
Gewerblich versicherte Patienten mit Versicherungsschutz können für ihre Verschreibung von QNASL bis zu 15 $ pro Gerät zahlen, wobei die maximale Erstattung 98,10 $ pro Gerät beträgt. Es gelten maximale Erstattungsbeträge und die Kosten können variieren. Kommerziell versicherte Patienten, deren Versicherung QNASL nicht abdeckt, zahlen $75 pro Gerät für ihre Verschreibung von QNASL. Der Restbetrag wird von Teva übernommen. Nicht versicherte und bar zahlende Patienten: Teva zahlt bis zu $98,10 pro Gerät. Es gelten maximale Erstattungsbeträge und die Kosten können variieren.
Patienten sind nicht anspruchsberechtigt, wenn die Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente ganz oder teilweise von staatlichen oder staatlich finanzierten Programmen übernommen werden, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Medicare, Medicaid, Medigap, VA, DOD, TRICARE, oder von privaten Gesundheitsprogrammen, die die gesamten Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente erstatten. Diese Karte gilt nicht für Patienten, die Medicare-berechtigt sind und in einem vom Arbeitgeber gesponserten Gesundheitsplan oder einem Programm für verschreibungspflichtige Arzneimittel für Rentner eingeschrieben sind (d. h. Patienten, die Medicare Part D-berechtigt sind, aber eine Leistung für verschreibungspflichtige Arzneimittel durch einen früheren Arbeitgeber erhalten). Bargeld-Rabattkarten und andere versicherungsfremde Pläne sind im Rahmen dieses Angebots nicht als primär gültig. Wenn der Patient Anspruch auf Arzneimittelleistungen im Rahmen eines solchen Programms hat, kann er dieses Angebot nicht nutzen. Durch die Einlösung dieses Angebots bestätigt der Patient, dass er alle Bedingungen seines Krankenversicherungsvertrags einhalten wird, die eine Benachrichtigung seines Kostenträgers über die Existenz und/oder den Wert dieses Angebots vorschreiben, und dass der Patient Anspruch auf dieses Angebot hat und die Bedingungen dieses Angebots einhalten wird. Mit der Einlösung dieses Angebots bestätigen der Patient und der Apotheker, dass der Patient anspruchsberechtigt ist, und dass der Patient und der Apotheker die Bedingungen dieses Angebots verstehen und einhalten werden. Wenn der Patient minderjährig ist, muss dieses Angebot von einem Elternteil, Vormund oder Betreuer des Patienten eingelöst werden. Das Angebot gilt nicht für Patienten unter 4 Jahren.
Ungültig, wenn es kopiert, übertragen, gekauft, verändert oder gehandelt wird und wo es gesetzlich verboten und eingeschränkt ist. Dies ist kein Versicherungsprogramm. Gültig nur in den Vereinigten Staaten, einschließlich des Commonwealth of Puerto Rico. Dieses Angebot kann nicht mit anderen Rabatten, Gutscheinen oder Angeboten kombiniert werden und läuft am 31. Dezember 2021 aus. Dieses Programm wird von ConnectiveRx im Namen von Teva Pharmaceuticals USA, Inc. verwaltet. Teva behält sich das Recht vor, dieses Angebot jederzeit und ohne Vorankündigung einzuschränken, zu ändern oder einzustellen. Wenn Sie Fragen zu Ihrer Anspruchsberechtigung oder den Vorteilen haben, rufen Sie bitte 833-378-7362 an.
An den Patienten: Gewerblich Versicherte: Um dieses Angebot einlösen zu können, müssen Sie ein gültiges Rezept für QNASL haben. Befolgen Sie die Dosierungsanweisungen des Arztes. Dieses Angebot muss zusammen mit Ihrem Rezept für QNASL und Ihrer Hauptversicherungskarte vorgelegt werden. Nicht versicherte/barzahlende Patienten: Um dieses Angebot in Anspruch nehmen zu können, müssen Sie ein gültiges Rezept für QNASL vorlegen. Befolgen Sie die Dosierungsanweisungen des Arztes. Dieses Angebot muss zusammen mit Ihrem Rezept für QNASL vorgelegt werden. Patienten mit Fragen zum QNASL-Sparangebot sollten 833-378-7362 anrufen.
An den Apotheker: Mit der Einlösung dieses Angebots bestätigt der Apotheker, dass QNASL in Übereinstimmung mit diesen Geschäftsbedingungen an einen für dieses Angebot berechtigten Patienten abgegeben wird und die Apotheke keinen Erstattungsantrag unter einem Bundes-, Landes- oder anderen staatlichen Programm für diese Verschreibung eingereicht hat und auch nicht einreichen wird. Bei Fragen zur Online-Verarbeitung von Change Healthcare wenden Sie sich bitte an den Helpdesk unter 1-800-422-5604. Für kommerziell versicherte Patienten: Bitte reichen Sie diesen Anspruch zuerst beim primären Drittzahler ein und reichen Sie dann den fälligen Restbetrag bei Change Healthcare als Sekundärzahler COB (Coordination of Benefits) mit Patientenverantwortung und einem gültigen Other Coverage Code (z. B. 8) ein. Die Rückerstattung erfolgt durch Change Healthcare. Für Versicherte/Nicht-Versicherte: Patienten, die eine kommerzielle Versicherung haben, aber die Antwort „nicht abgedeckt“ erhalten, weil QNASL nicht auf der Packungsbeilage des Patienten steht oder einer Vorabgenehmigung oder Stufentherapie unterliegt und der Patient die Kriterien nicht erfüllt hat, setzen Sie die Bearbeitung des Anspruchs fort und führen Sie den Anspruch als sekundärer Kostenträger COB mit dem Betrag der Patientenverantwortung und einem gültigen Other Coverage Code (z. B. 03) aus. Für Barzahler-Patienten: Bitte reichen Sie diesen Anspruch bei Change Healthcare ein. Ein gültiger Other Coverage Code (z. B. 01) ist erforderlich. Für QNASL hat die Karte des Patienten einen Wert von $98,10 pro Gerät für die Verschreibung. Die Rückerstattung erfolgt durch Change Healthcare.