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Die neurologische Beurteilung ist bei der Beurteilung des akut kranken Patienten wesentlich (NICE, 2007; Resuscitation Council UK, 2006). Da ein Problem mit den Atemwegen, der Atmung oder dem Kreislauf zu einer veränderten Bewusstseinslage führen kann, gehören zu den ersten Prioritäten die Sicherstellung eines freien Atemweges und einer adäquaten Atmung und des Kreislaufs.

Bewusstsein

Bewusstsein ist definiert als der Zustand des Bewusstseins von physischen Ereignissen oder mentalen Konzepten. Bewusste Patienten sind wach und reagieren auf ihre Umgebung (Marcovitch, 2005).

Der Grad des Bewusstseins wird als der Grad der Erregung und des Bewusstseins beschrieben. Eine Manifestation des veränderten Bewusstseins impliziert eine zugrunde liegende Hirnfunktionsstörung. Sie kann plötzlich auftreten, z. B. nach einer akuten Kopfverletzung, oder sie kann allmählich auftreten, z. B. bei einer Hypoglykämie.

Ursachen für Bewusstseinsstörungen

Eine Reihe von Situationen kann zu Bewusstseinsstörungen führen. Dazu gehören: tiefe Hypoxämie, Hyperkapnie, zerebrale Hypoperfusion, Schlaganfall, Konvulsionen, Hypoglykämie, kürzliche Verabreichung von Sedativa oder Analgetika, Medikamentenüberdosierung, Subarachnoidalblutung und Alkoholintoxikation (Resuscitation Council UK, 2006; Wyatt et al, 2006).

ABCDE-Bewertung

Der Resuscitation Council UK (2006) empfiehlt den ABCDE-Ansatz:

• Airway;
• Breathing;
• Circulation;
• Disability;
• Exposure.

Die Bewertung der „Behinderung“ beinhaltet die Beurteilung des Bewusstseinsgrades (unter Verwendung der AVPU-Skala), die Pupillenbeurteilung und manchmal die Glasgow Coma Scale. Das Personal, das einen Patienten mit einer Kopfverletzung betreut, der zur Beobachtung aufgenommen wurde, sollte in der Lage sein, Folgendes zu beurteilen:

• Atmungsfrequenz, Herzfrequenz, Temperatur, Blutdruck, Sauerstoffsättigung im Blut;
• Glasgow Coma Scale (GCS);
• Pupillengröße und -reaktivität;
• Gliedmaßenbewegungen (NICE, 2007).

Bewusstseinsgrad

Es ist nicht möglich, den Bewusstseinsgrad direkt zu beurteilen – er kann nur durch Beobachtung der Verhaltensreaktion des Patienten auf verschiedene Reize bewertet werden.

Bei der anfänglichen schnellen Beurteilung des kritisch kranken Patienten ist es hilfreich, die AVPU-Skala mit einer Untersuchung der Pupillen zu verwenden; bei der vollständigen Beurteilung sollte die GCS verwendet werden (Smith, 2003). NICE (2007) empfiehlt die Verwendung der GCS zur Beurteilung aller Patienten mit Kopfverletzungen.

Vor der Beurteilung sollten die Hörfähigkeit des Patienten, die Krankengeschichte und alle Indikationen, die den Bewusstseinszustand beeinflussen können, ermittelt werden.

AVPU

Die AVPU-Skala ist eine schnelle und einfache Methode zur Beurteilung des Bewusstseinszustandes. Sie ist ideal für die erste schnelle ABCDE-Beurteilung:

• Alert;
• Reagiert auf Stimme;
• Reagiert auf Schmerz;
• Bewusstlos (RCUK, 2006).

AVPU ist in vielen Frühwarnscore-Systemen für kritisch kranke Patienten enthalten, da es ein einfacheres Werkzeug als GCS ist, aber nicht für die Langzeitbeobachtung geeignet ist.

Das Verfahren

• Erläutern Sie dem Patienten das Verfahren.
• Bewusstseinsgrad mit Hilfe der AVPU-Skala beurteilen; wenn er völlig wach ist und mit Ihnen spricht, ist er A (wach). Wenn der Patient reagiert, aber verwirrt zu sein scheint, versuchen Sie herauszufinden, ob es sich um ein neues oder ein seit langem bestehendes Problem handelt; zu den Ursachen für neu auftretende Verwirrtheit gehören neurologische Erkrankungen und Hypoxie.
• Wenn der Patient nicht vollständig wach ist, prüfen Sie, ob er auf Ihre Stimme reagiert, z. B. indem er die Augen öffnet, spricht oder sich bewegt; wenn dies der Fall ist, ist er V (reagiert auf die Stimme).
• Wenn der Patient nicht auf die Stimme reagiert, verabreichen Sie einen schmerzhaften Reiz, wie z.B. einen Trapeziusdruck (Abb. 1) und prüfen Sie, ob eine Reaktion erfolgt (Öffnen der Augen, verbale Äußerungen wie Stöhnen oder Bewegung); wenn dies der Fall ist, ist der Patient P (reagiert auf Schmerz). Diejenigen, die nicht reagieren, werden als U (nicht ansprechbar) eingestuft.
• Vermerken Sie den AVPU-Wert auf dem Beobachtungsbogen des Patienten (Abb. 2).
• Der Patient muss eventuell in die Seitenlage gebracht werden, um die Atemwege offen zu halten; eventuell muss Sauerstoff verabreicht werden (Abb. 3).
• Versuchen Sie, eine Ursache für die Bewusstseinsstörung zu finden. Überprüfen Sie die Anamnese und die vorliegenden Beschwerden. Prüfen Sie, ob der Patient ein medizinisches Alarmarmband oder ähnliches trägt (Abb. 4). Prüfen Sie die Medikamententabelle (Abb. 5), da einige Medikamente das Bewusstsein beeinflussen können.
• Um die Ursache weiter zu ermitteln, führen Sie eine bettseitige Blutzuckermessung durch, um eine Hypoglykämie und Hyperglykämie auszuschließen (Abb. 6). Prüfen Sie auf Anzeichen von Alkoholkonsum, wie z. B. Geruch im Atem. Prüfen Sie auf Anzeichen einer Kopfverletzung.