Fotografien von Johnathon Kelso

Es gibt eine Karte, die vor mehr als 150 Jahren aus den Daten der Volkszählung von 1860 erstellt wurde, und die regelmäßig im Internet auftaucht. Auf zwei vergilbten, zusammengeklebten Blättern sind die Bezirke im Süden der USA schraffiert, um den Prozentsatz der Einwohner widerzuspiegeln, die zu dieser Zeit versklavt waren. Bolivar County, Mississippi, ist auf der Karte fast schwarz, mit 86,7 aufgedruckt. Greene County, Alabama: 76,5. Burke, Georgia: 70.6. Die Karte ist einer der ersten Versuche, die Volkszählungsdaten der USA in eine kartografische Form zu übersetzen und ist eine von mehreren Karten der damaligen Zeit, die versuchten, die tiefe Spaltung zwischen Nord und Süd, Sklavenstaaten und freien Staaten zu verdeutlichen.1

Der Grund, warum die Karte so häufig wieder auftaucht, ist aber nicht nur ihre historische Relevanz. Vielmehr liegt es daran, dass die Schattierung so gut zu den Visualisierungen vieler heutiger Datensätze passt. Es gibt den Strom blauer Wähler in Bezirken auf solide rotem Land bei der Präsidentschaftswahl 2016 oder Unterschiede in den Fernsehgewohnheiten. Es gibt Untersuchungen über den tiefgreifenden Mangel an wirtschaftlicher Mobilität in einigen Orten und über die Lebenserwartung bei der Geburt.

Bei wichtigen Gesundheitsmetriken in den USA, stechen die schattierten Bezirke auf der Antebellum-Karte auch heute noch hervor. Die Karten der modernen Plagen der gesundheitlichen Ungleichheit – Schließung ländlicher Krankenhäuser, Mangel an medizinischen Dienstleistern, schlechte Bildungsergebnisse, Armut und Sterblichkeit – leuchten alle entlang dieses südlichen Korridors. (Es gibt auch andere Brennpunkte, vor allem mehrere Indianerreservate.2) Die Region, die als Black Belt bekannt ist, zeigt sich auch deutlich in einer neuen interaktiven Darstellung, die von FiveThirtyEight unter Verwendung von Sterblichkeitsprognosen von Forschern des Institute for Health Metrics and Evaluation an der University of Washington erstellt wurde. Die Projektionen zeigen, dass die Sterblichkeit zwar landesweit sinkt, auch bei den Bewohnern des Black Belt, dass aber immer noch große Unterschiede in den Ergebnissen bestehen. In den nächsten Wochen werden wir uns einige der Ursachen für diese Ungleichheiten im Black Belt ansehen und mit den betroffenen Gemeinden sprechen.

Auch wenn diese gesundheitlichen Folgen mit der Rasse zusammenhängen, ist die Rasse nicht die Ursache der Krankheit. „Es gibt bestimmte genetische Faktoren, natürlich“, sagte Ali Mokdad, einer der IHME-Forscher, die zuvor die Aufsicht über eine der größten öffentlichen Gesundheitserhebungen in den USA. „Aber … wir sagen gerne: ‚Krankheiten kennen keine Rasse.'“ Stattdessen sagte Mokdad, dass Dinge wie Rassismus, wirtschaftliche Benachteiligung und schlechte Bildung – Maßnahmen, die zusammen Teil dessen sind, was als sozioökonomischer Status bezeichnet wird – größtenteils schuld sind.

Der Black Belt war der Ursprung und das Zentrum nicht nur des schwarzen Amerikas, sondern auch des ländlichen schwarzen Amerikas. Heute leben mehr als 80 Prozent der ländlichen schwarzen Amerikaner in den Staaten, die den Black Belt bilden. Die Sterblichkeitsrate schwarzer Männer in der Region liegt regelmäßig 50 Prozent über dem nationalen Durchschnitt.

Im Jahr 1860, als 76,5 Prozent der Menschen im Greene County versklavt waren, betrug die Gesamtbevölkerung mehr als 30.000. Heute hat das County weniger als ein Drittel der damaligen Einwohnerzahl, aber der Anteil der Schwarzen liegt immer noch bei über 80 Prozent.

Der Pfarrer Christopher Spencer ist groß und dick gebaut, hat eine Glatze und eine schmalrandige Brille. Seine Präsenz ist groß, aber nie mehr, als wenn er sich in seinem Kirchengewand wiegt und an einem Sonntagmorgen predigt. Seine Kirche, die St. Matthew Watson Missionary Baptist, liegt versteckt auf einer Lichtung in den Wäldern von Greene County, direkt an einer Landstraße des U.S. Highway 43 und etwa 30 Meilen von dem Ort entfernt, an dem er aufgewachsen ist.

Die Kirche, die vor kurzem ihr hundertjähriges Bestehen feierte, hat immer noch etwa 130 Mitglieder, obwohl die Bevölkerung in der Gegend schrumpft. Predigen ist Spencers Leidenschaft, aber er arbeitet auch als Direktor für Gemeindeentwicklung an der Universität von Alabama, hilft bei der Rekrutierung von Menschen für das Studium und setzt sich für Jobs und Möglichkeiten im Black Belt ein.

Der Name „Black Belt“ bezog sich zunächst auf den reichen, Der Name „Black Belt“ bezog sich zunächst auf den fruchtbaren Boden, den Millionen afrikanischer Sklaven bearbeiten mussten, deren Arbeit die europäischen Siedler zu einigen der reichsten Menschen der Welt machte. Um die Wende zum 20. Jahrhundert wurde der Name zur Bezeichnung ländlicher Bezirke mit einem hohen Anteil afroamerikanischer Einwohner verwendet. „Der Begriff scheint ausschließlich in einem politischen Sinn verwendet zu werden. Das heißt, um Bezirke zu bezeichnen, in denen die Zahl der Schwarzen die der Weißen übersteigt“, schrieb Booker T. Washington 1901 in seinem Buch „Up From Slavery: An Autobiography.“

Der Black Belt ist voller komplizierter Realitäten. Er war das Zentrum der Bürgerrechtsbewegung, hat aber immer noch einige der am konsequentesten segregierten Schulen des Landes. Weiße Europäer, die von seinem grünen Boden profitieren wollten, zwangen Millionen von Sklaven in die Gegend, aber heute ist gesundes Essen schwer zu finden. Tief verwurzelte soziale Netzwerke binden die Menschen an das Land und die Gemeinschaft, aber Armut und Rassismus führten dazu, dass Millionen das Gebiet in einer der größten Binnenwanderungen der Menschheitsgeschichte verließen.

Reporter beleuchten oft die Probleme des US-Gesundheitssystems, indem sie auf Ausreißer schauen, die am wenigsten gesunden Orte, wie den Staat Mississippi oder eine Gemeinde in Louisiana. Das macht Sinn, denn die Bundesstaaten und lokalen Regierungen sind größtenteils für die Bildung, die Versicherungen, die Krankenhäuser und die Wirtschaft verantwortlich, die die Gesundheitsergebnisse beeinflussen. Aber im Fall des Black Belt verdecken diese Grenzen das breitere Muster: Ländliche, schwarze Amerikaner aus dem Süden, die in Gemeinden leben, die durch die Sklaverei entstanden sind, haben routinemäßig einige der schlechtesten Gesundheitsergebnisse im Land.

Einige Medienberichte der letzten Zeit konzentrierten sich auf einen beunruhigenden Anstieg der Sterblichkeit unter weißen US-Bürgern mit High-School-Abschluss. Eine viel beachtete Serie von Papieren von Anne Case und Angus Deaton zeigte, dass die Sterblichkeit bei Weißen mit einem High-School-Abschluss oder weniger zunimmt, und enthielt ein Diagramm, das zeigt, dass sie jetzt höher ist als die Sterblichkeit bei Schwarzen. Der Anstieg der Sterblichkeit machte Schlagzeilen und ist ein besorgniserregender Trend, der es wert ist, untersucht zu werden, aber die Schlagzeilen verschleierten einige wichtige Fakten, darunter vor allem, dass das Diagramm die Sterblichkeit für alle Schwarzen in den USA zeigte, nicht nur für diejenigen, die ebenfalls einen High-School-Abschluss oder weniger haben. Nachdem die Autoren dafür kritisiert wurden, dass sie Schwarze in einem anderen Diagramm nicht berücksichtigt hatten, erklärten sie gegenüber der Washington Post: „Der Grund, warum sie nicht da ist – was wir erklären – ist, dass die Sterblichkeit der Schwarzen so hoch ist, dass sie nicht in das Diagramm passt.“

Mit anderen Worten, die Trends – ein Anstieg der Sterblichkeit bei einigen Weißen, ein Rückgang bei den meisten Schwarzen – sind wichtig, aber auch die absoluten Unterschiede, und Schwarze sterben weiterhin jünger als Menschen in anderen Gruppen.

Greene County, Heimat von St. Matthew, ist ziemlich typisch für Alabamas Black Belt: 55 Prozent der Kinder leben in Armut, und die Arbeitslosenquote ist mit 10,6 Prozent mehr als doppelt so hoch wie die nationale Rate. Es gibt Hausärzte in Eutaw, aber die Bewohner sagen, dass sie für die meisten Spezialbehandlungen ins entfernte Tuscaloosa fahren müssen.

Calvin Knott fährt die 12 Meilen von seinem Haus in Forkland, im südlichen Teil des Bezirks, um die Kirche in St. Matthew zu besuchen. Nachdem er jahrzehntelang bei einem Elektrizitätswerk in der Gegend gearbeitet hat, verbringt er seinen Ruhestand damit, einen Bus zu fahren, der Menschen zu und von medizinischen Terminen in Birmingham und Tuscaloosa bringt. Die meisten der Fahrgäste beziehen Medicaid, sagt er. Das Versicherungsprogramm für Menschen mit geringem Einkommen übernimmt die Kosten für den Transport zu einigen Terminen, aber Knott sagt, dass er viele andere Menschen ohne Versicherung kennt, die einfach nicht zum Arzt gehen.

Nach dem Affordable Care Act können die Bundesstaaten ihre Medicaid-Programme ausweiten, um alle Menschen einzuschließen, die weniger als 138 Prozent der bundesstaatlichen Armutsgrenze verdienen, aber nur zwei der Staaten, die den Black Belt bilden, Louisiana und Arkansas, haben sich dafür entschieden. Knott findet das enttäuschend. „Es würde mir nichts nützen, aber ich wäre froh, wenn meine Steuern anderen Menschen helfen würden“, sagte Knott.

Experten sagen, dass eine lange Geschichte von Rassismus und Armut dazu geführt hat, dass es in der Region an Ressourcen mangelt und die Risikofaktoren hoch sind. Rauchen und schlechte Ernährung zum Beispiel tragen wahrscheinlich zu vielen Ursachen der Sterblichkeit bei. Aber viele Experten argumentieren, dass diese so genannten Lifestyle-Faktoren nicht einfach als Entscheidungen der Menschen betrachtet werden sollten, die sie ungesund machen, sondern dass sie nur ein kleiner Teil des Gesamtbildes sind.

Ende letzten Jahres stand der Armee-Veteran Jimmy Edison in St. Matthew auf und bat die Gemeinde, für ihn zu beten. Er hatte in dieser Woche einen weiteren Eingriff in Tuscaloosa, etwas, das mit der Operation am offenen Herzen zusammenhing, die er einige Jahre zuvor gehabt hatte. Die Gemeinde hatte ihn in den letzten Jahren unterstützt, indem sie ihm Essen ins Haus schickte und für ihn und seine Frau Dionne betete, nachdem Jimmys Herzprobleme begannen, und sie waren durch die Herzlichkeit der Gemeinde dazu bewegt worden, Mitglieder zu werden. Nach dem Gottesdienst zählte Edison die schlechten Angewohnheiten auf, die zu seinem Herzleiden geführt hatten. Er hatte begonnen, an seinen freien Tagen in der Armee stark zu trinken, rauchte, seit er ein Teenager war, und war immer ein selbsterklärter Unruhestifter, der das Leben hart lebte.

Nach einem Herzinfarkt im Jahr 2010 war Jimmys Trinkverhalten so schlecht, dass er sagte, sie hätten ihm im VA-Krankenhaus Bier gegeben, weil sie Angst hatten, er würde ein Delirium tremens bekommen. Trotzdem sagte er, dass seine Ernährung die schwierigste Gewohnheit war, die er ändern musste. „Ich habe viel getrunken und geraucht, und es war kein Problem, das aufzugeben. Aber das frittierte Essen, das war das eigentliche Problem“, sagte Edison. Als er nach dem Gottesdienst in der Gemeindehalle saß, beschrieb er in verherrlichenden Details die gebratenen Schweinekoteletts, die er so sehr vermisste, bevor er erklärte, dass seine Mutter auch an Bluthochdruck, Diabetes und Herzkrankheiten gelitten hatte. Diese Familiengeschichte hat ihn davon überzeugt, dass es einen genetischen Faktor für seine Herzkrankheit gibt, obwohl seine Ernährung und sein Alkoholkonsum wahrscheinlich alles noch schlimmer gemacht haben. „Ich wusste, dass ich ein Risiko hatte, aber ich entschied mich, russisches Roulette zu spielen. Ich kann nicht sagen, dass ich es nicht wusste“, sagte Edison.

Der Stress, der sich aus jahrelanger sozialer Benachteiligung entwickelt, kann eine Reihe von Gewohnheiten verstärken, die zur höchsten Inzidenz von Diabetes und Fettleibigkeit im Land beitragen, sagte Alana Knudson, Co-Direktorin des Walsh Center for Rural Health Analysis bei NORC, einer Forschungsorganisation mit Sitz an der Universität von Chicago. Essen ist „eine Art Selbstmedikation. Manchmal reden wir über Menschen, als ob sie sich das selbst antun würden. Aber die Realität ist, dass viele dieser Menschen einige ziemlich herausfordernde Situationen durchgemacht haben.“

Auch kulturelle Normen spielen eine Rolle, Die Bewohner des Black Belt treiben seltener regelmäßig Sport als Menschen in anderen Teilen des Landes. Ein Teil davon ist umweltbedingt: Schwüle Sommertage mit 100 Grad und Stromausfälle machen es schwer, viel zu tun, geschweige denn spazieren zu gehen. Monika Safford, Professorin für Medizin am Weill Cornell Medical College, forschte 12 Jahre lang an der University of Alabama in Birmingham zu Diabetes und Herzkrankheiten. Sie sagte, dass in Umfragen, die sie im Black Belt durchgeführt hat, viele Menschen antworteten, dass sie an den meisten Tagen überhaupt keine Bewegung bekommen. „Als wir Studien durchführten, erzählten uns die Leute oft, dass sie die Einfahrt hinunterfuhren, um ihre Post zu holen“, so Safford.

Die Menschen im Black Belt haben nicht bei jeder Todesursache eine höhere Sterblichkeitsrate, aber die Ursachen, die sie überproportional betreffen, sind aufschlussreich. Eine wachsende Zahl von Untersuchungen hat ergeben, dass Generationen wirtschaftlicher und sozialer Benachteiligung das Risiko der Neugeborenensterblichkeit erhöhen können. Als extrem wirksame Behandlungen für HIV entwickelt wurden, sank die Sterblichkeit im Zusammenhang mit AIDS im ganzen Land, aber sie bleibt im Black Belt höher als an den meisten anderen Orten (ebenso wie die HIV-Prävalenz).

Und Gebärmutterhalskrebs, Gebärmutterhalskrebs, der größtenteils vermeidbar ist, ist in der Region weiter verbreitet und tödlicher als in der Nation im Allgemeinen.

Die Straße von St. Matthew lebt Doreen Smith in einem Wohnwagen, den ihr ihre Großeltern hinterlassen haben. Sie ging 1992 zu einem Arzt in Demopolis, als sie im Alter von 16 Jahren mit ihrem ersten Kind schwanger war, und hat seitdem jedes ihrer Kinder zu ihm gebracht. Man hat ihr gesagt, dass sie für die Schwangerschaftsvorsorge nach Tuscaloosa fahren muss, aber da sie nur sporadisch Zugang zu einem Auto hat, war ihr das immer zu weit. „Oh nein, ich werde nicht den ganzen Weg nach Tuscaloosa fahren.“

Als Ergebnis, sind pränatale Vitamine und gelegentliche Untersuchungen die einzige Betreuung, die sie während der meisten ihrer Schwangerschaften erhalten hat, sagt sie. Sowohl die Schwangerschaft im Teenageralter als auch die fehlende Schwangerschaftsvorsorge gelten als Risikofaktoren für niedriges Geburtsgewicht und andere gesundheitliche Probleme. Einige Studien haben jedoch herausgefunden, dass die pränatale Versorgung nicht die rassischen Unterschiede in der Kindersterblichkeit erklärt, die bei Neugeborenen von schwarzen Frauen mittleren Alters höher ist als bei Neugeborenen von weißen Teenagern. Armut, Stress und Trauma, als Teil der kumulativen Gesundheit einer Mutter vor und nach der Geburt, spielen wahrscheinlich auch eine Rolle bei den Schwangerschaftsergebnissen.

Aber die Gesundheit im Black Belt stagniert nicht. Zwar ist die Kindersterblichkeit dort höher als fast überall im Land, aber sie ist nur noch ein Bruchteil dessen, was sie vor einigen Jahrzehnten war. Das Gleiche gilt für Herzkrankheiten, die häufigste Todesursache in den USA. Diese Verbesserungen werden auf verschiedene Veränderungen zurückgeführt, darunter die Aufhebung der Rassentrennung, bessere Wohnverhältnisse und Bildung. Tatsächlich stammt eine der solidesten Literatur über die Auswirkungen von Rassismus auf die Gesundheit aus der Verbesserung der Säuglingssterblichkeit bei schwarzen Babys nach der Aufhebung der Rassentrennung. Auch staatliche Programme haben eine Rolle gespielt, nämlich die Entstehung der Community Health Center-Bewegung und Medicaid, das 1965 geschaffen wurde, um schwangere Frauen, Kinder und Menschen mit Behinderungen zu versorgen. Beide staatlichen Bemühungen fielen mit der Bürgerrechtsbewegung und anderen Programmen zusammen, die versuchten, die Auswirkungen von Rassismus und Armut im ganzen Land, vor allem im ländlichen Süden, zu beseitigen.

Aber auch heute gibt es noch viel Bedarf. Spencer versucht, sie aus zwei Blickwinkeln anzugehen: den Menschen zu helfen, ihre Gewohnheiten zu ändern und daran zu arbeiten, angeschlagene ländliche Krankenhäuser zu stabilisieren und zu verbessern. Das sind Probleme, die schon lange bestehen, aber er ist zuversichtlich, dass sie sich ändern können. „Wir müssen nur das Interesse in der Region wecken“, sagt er.

In mehreren kommenden Artikeln werden wir die komplizierte Geschichte von Sicherheitsprogrammen wie Medicaid in der Region näher beleuchten und aufzeigen, wie der mangelnde Zugang zur Gesundheitsversorgung weiterhin ein Problem darstellt. Um die Gesundheit im Black Belt zu verbessern, müssen die Ursachen erkannt werden: anhaltende Armut und mangelnde wirtschaftliche Mobilität, die Herausforderungen des Lebens im ländlichen Amerika und eine sich verändernde wirtschaftliche Landschaft, die eine bessere Ausbildung erfordert. Es wird auch bedeuten, mit sozialen Dämonen zu ringen, einschließlich einiger, die Jahrhunderte zurückreichen.

Die Berichterstattung für diese Geschichte wurde vom Dennis A. Hunt Fund for Health Journalism des Center for Health Journalism und dem Fund for Journalism on Child Well-being unterstützt.