Fallbericht

Ein 28-jähriger rechtshändig dominanter Transgender-Patient (männlich zu weiblich) (Größe: 180 cm; Gewicht: 78 kg; BMI: 25), der in einem kaufmännischen Beruf tätig war (und zuvor nebenberuflich als Zirkusartist gearbeitet hatte), stellte sich am 5. April 2012 in unserer Klinik vor und klagte über Schmerzen im vorderen und hinteren Bereich der rechten Schulter und der Schulterblattregion sowie über ein Gefühl der Schulterinstabilität („sie rutscht beim Vorwärts- und Aufwärtsstrecken nach unten“). Der Patient berichtete auch über ein schmerzhaftes „Knirschen und Ploppen“ unterhalb des mittleren Teils des medialen Aspekts der ipsilateralen Scapula. Der Patient führte diese Symptome auf zwei traumatische Ereignisse zurück, die während akrobatischer Manöver im Zirkus auftraten. Das erste war während eines „Fleischhaken“-Manövers auf einer „Leier“, das plötzliche Schmerzen über dem medialen Aspekt der mittleren Scapula auf der rechten Seite verursachte. Dies besserte sich über einen Zeitraum von zwei Monaten. Vier Monate später trat das Haupttrauma auf derselben Seite während „Pole-Fitness-Übungen“ auf, was 15 Monate vor dem ersten Besuch des Patienten in unserer Klinik lag. Dieses traumatische Hauptereignis ereignete sich während eines „Fahnenmast“-Manövers, bei dem der Körper des Patienten senkrecht von einer vertikal ausgerichteten Stange abgesetzt wurde (Abbildung 1). Die rechte Hand des Patienten (die verletzte Seite) umfasste die Stange unterhalb der unteren Extremitäten und des Rumpfes, während der Patient horizontal zum Boden aufgehängt war. Daher trug die rechte obere Extremität des Patienten den größten Teil der Last. Während der Durchführung dieses Manövers gab die rechte Schulter des Patienten „nach“, dislozierte und verlagerte sich spontan. Der Patient stürzte nicht zu Boden. Der anfängliche Schmerz war am stärksten entlang der medialen Scapula; die Instabilität der Schulterregion und der skapulo-thorakale Crepitus wurden einige Wochen später deutlich. Es gab keine Nacken- oder Kopfschmerzen und keine anderen Verletzungen der Brustwand. Drei Wochen später wurde eine chiropraktische Behandlung angestrebt. Eine signifikante Verbesserung trat trotz mehrmonatiger Behandlung und isometrischer Schulterstärkung nicht ein.

Ein Beispiel für die Fahnenmastübung.

Der Patient war ansonsten im Allgemeinen gesund, außer dass ein Jahr zuvor eine Hämochromatose diagnostiziert wurde (H63D-Mutation des HFE-Gens). Als Teil der pharmakologischen Behandlung des Transgender-Seins hatte die Patientin vor dem Schultergürtel-Trauma zwei Jahre lang Estradiolvalerat-Injektionen (10 mg intramuskulär alle zwei Wochen) erhalten. Das einzige andere medizinische Problem waren Migränekopfschmerzen (1-2 pro Woche), die mit visuellen und auditiven Auren verbunden waren. Diese traten vor den Schultergürtelverletzungen nie auf und wurden durch aktivitätsbedingte Verstärkung der periskapulären Schmerzen ausgelöst, dann wanderten die Schmerzen zur hinteren Schädelbasis und betrafen schließlich den „gesamten Kopf des Patienten“

Unsere erste körperliche Untersuchung des rechten Schultergürtels des Patienten (15 Monate nach dem Trauma) zeigte ein mäßiges Sulcus-Zeichen und positive Beklemmungs- und Verlagerungsmanöver, die mit einer anterior-inferioren glenohumeralen Instabilität vereinbar waren. Es gab auch Schmerzen und einen Krepitus über der mittleren Skapula bei Schulterhebung mit einer leichten skapulären Dyskinesie, die auf eine Schwäche des unteren Trapezius hindeutet, aber ohne skapuläre Flügelbildung. Es gab keinen tastbaren Defekt, keine Einschränkung der Schulterbewegung und kein Spurling-Zeichen, keine neurologischen Anomalien oder Hinweise auf eine generalisierte Bandlaxität. Die anterioren (Grashey-Ansicht), skapulären-Y- und axillär-lateralen Röntgenaufnahmen der rechten Schulter zeigten eine normale Morphologie und keinen Hinweis auf eine Hill-Sachs-Läsion. Die Röntgenaufnahmen der Scapula zeigten ebenfalls eine normale Morphologie.

Da die nichtoperativen Maßnahmen nicht ausgeschöpft waren, wurde der Patient an einen Physiotherapeuten überwiesen, der die glenohumeralen Instabilitäten und die skapulothorakale Bursitis nach den veröffentlichten Protokollen beurteilen und behandeln sollte. Außerdem wurde orales Prednison verordnet mit der Anweisung, die Dosis über 2,5 Wochen zu reduzieren (20 mg/Tag auf 2,5 mg/Tag). Dies sollte die skapulothorakale Bursitis und die Schmerzen reduzieren, um den Fortschritt der Physiotherapie des Patienten zu verbessern. Nachdem eine normale neurologische Untersuchung von unabhängiger Seite bestätigt wurde und Magnetresonanztomographien des Gehirns und des Nackens des Patienten keine Abnormalitäten zeigten, kehrte der Patient mit anhaltenden und klarer definierten Anzeichen und Symptomen einer glenohumeralen Instabilität und einer skapulothorakalen Bursitis in unsere Klinik zurück. Eine MR-Untersuchung mit intraartikulärem Kontrastmittel (Arthrogramm) der rechten Schulter ergab Risse des anterior-superioren Labrums und des mittleren glenohumeralen Ligaments. Eine abgeschlossene Tomographie (CT) der rechten skapulothorakalen Regionen ergab eine normale Morphologie der Skapula und kein ungewöhnliches Gewebe. Daraufhin wurde eine Schulterinjektion in den rechten skapulothorakalen Schleimbeutel durchgeführt, die 5 ml 1%iges Lidocain, 5 ml 0,25%iges Bupivacain und 1,5 ml 80 mg Methylprednisolonacetat enthielt. Der Zweck der Injektion war ein dreifacher: (1) um zu versuchen, die schmerzhafte Bursitis scapulothoracica zu verbessern, ohne auf eine Operation zurückzugreifen, (2) um festzustellen, ob die Kopfschmerzen vorübergehend gelindert werden würden, und (3) um festzustellen, welcher Prozentsatz der Gesamtschmerzen durch die Wirkung des Lokalanästhetikums gelindert werden würde. Die Injektion linderte ca. 80 % der Schultergürtelschmerzen des Patienten und reduzierte den Krepitus für drei Wochen und die Kopfschmerzen traten für vier Wochen nicht mehr auf. In der vierten Woche nach der Injektion traten die periskapulären Schmerzen und der Krepitus sowie die Kopfschmerzen wieder auf. Da der Crepitus jedoch geringer war, wurde vier Wochen später eine zweite skapulothorakale Injektion mit Lokalanästhetikum und Kortikosteroid durchgeführt. Dies brachte jedoch keine ausreichende dauerhafte Linderung.

Nach dem Scheitern dieser nichtoperativen Maßnahmen und nach Einholung eines Gutachtens eines Internisten, dass die Hämochromatose und der Transgender-Status des Patienten nicht zu den Kopfschmerzen und anderen Symptomen des Patienten beitrugen, empfahlen wir eine skapulothorakale Bursektomie (die Verletzung des Rhomboid major war noch nicht erkannt) und eine kapsulolabrale Rekonstruktion, die in derselben Operation durchgeführt werden sollte. Diese Eingriffe wurden von J. G. Skedros neun Monate nach dem ersten Besuch der Patientin in unserer Klinik durchgeführt.

Für die Operation wurde die Patientin in Seitenlage gelagert und die rechte obere Extremität mit Zug belastet. Das vordere Labrum war ausgefranst und wurde arthroskopisch debridiert und eine offene Kapselverschiebung durchgeführt. Die Kapselverschiebung wurde in offener Technik durchgeführt, da der Patient zu aggressiven akrobatischen Übungen zurückkehren wollte.

Der Patient wurde dann für die offene skapulothorakale Bursektomie um 30 Grad in die anteriore Richtung gekippt, die gemäß der Beschreibung in Nicholson und Duckworth durchgeführt wurde (Abbildung 2). Der operative Befund umfasste einen stark verdickten Infraserratus-Schleimbeutel (Abbildung 3) mit ausgedehnten transbursalen Verwachsungen, die sich von der Mitte bis zum oberen Aspekt der medialen Scapula erstreckten. Der Sehnenanteil des Rhomboideus major erschien dünn, was auf einen Zugriss hindeutete. Die Wiederbefestigung beinhaltete die Verlegung des Ansatzes um 1-1,5 cm auf die dorsale Seite der Scapula und die Reparatur mit Nahtmaterial, das durch eine Reihe von Bohrlöchern geführt wurde. Während der tiefen chirurgischen Dissektion löste sich der Serratus-anterior-Ursprung teilweise ab (ca. vier cm in vertikaler Länge) und wurde ebenfalls mit denselben Bohrlöchern repariert. Dieses Problem ist, wie von Nicholson und Duckworth beschrieben, eine bekannte intraoperative Komplikation der Dissektion, die bei der Indexoperation für den Zugang zum Infraserratus-Raum verwendet wurde. Da die intraoperative Palpation keine knöcherne Abnormalität ergab, wurde die Resektion des oberen Skapulierwinkels nicht durchgeführt. Bemerkenswert ist, dass Nicholson und Duckworth feststellten, dass nur fünf ihrer 17 Patienten die Entfernung der oberen-medialen Scapula benötigten.

(a) Zeichnung der Anatomie im Querschnitt. Der Pfeil zeigt die Dissektionsebene zwischen dem Rhomboid major (RM) und der medialen Scapula (S), die den Zugang zum Bursa scapulothoracicus (STB) ermöglicht. Dieser Schleimbeutel befindet sich im Raum zwischen dem Musculus serratus anterior (SA) und dem Rippenkorb (R). IS, Infraspinatus, (IS); SS, Subscapularis. (b) Zeichnung der hinteren Ansicht. Der inferiore Trapezius (T) ist eingezogen und legt den M. rhomboideus major (RM) frei. Der M. rhomboideus major (RM) ist eingezogen und legt den Schleimbeutel (STB) frei, wodurch die richtige Dissektionsebene bestätigt wird (Zeichnungen nach Nicholson und Duckworth (2002) mit Genehmigung von Elsevier B.V.).

Gewebe, das während der skapulothorakalen Bursektomie-Operation aus der rechten Schulter des Patienten entnommen wurde.

Der Patient machte Fortschritte in der physikalischen Therapie gemäß einem Protokoll für das offene anteriore Kapselverschiebungsverfahren . In den ersten sechs postoperativen Wochen waren die Kopfschmerzen verschwunden. In dieser Zeit verschlimmerten sich jedoch die periskapulären Symptome und die Kopfschmerzen begannen zu rezidivieren, nachdem ein „Popping Sensation“ in der Skapularregion zu spüren war. Dies trat auf, wenn der Patient Rückenmassagen durchführte und zusätzlich ungewollte Hebetätigkeiten ausführte. Der Patient war dann sieben Monate lang nicht zur Nachuntersuchung erschienen. Der Patient kehrte dann zurück und gab an, dass das Ergebnis der Schulteroperation gut war, weil sie „stabil war und mir volle Funktion gab.“ Die Kopfschmerzen traten jedoch erneut auf und wurden durch aktivitätsbedingte Schmerzen und „Knirschen“ im mittleren Bereich des medialen Randes der Scapula ausgelöst.

Die körperliche Untersuchung zeigte einen scapulothorakalen Crepitus im mittleren Bereich der Scapula, aber kein Winging. Die rechte Schulter war global stabil und zeigte keine Kraft- oder Bewegungseinschränkungen, und es wurden keine weiteren Befunde festgestellt. Ein MR-Scan der rechten und linken skapulothorakalen Region zeigte atypisches Gewebe in der Nähe des skapulothorakalen Schleimbeutels und der benachbarten Muskelansätze (Abbildung 4). Dies stand im Einklang mit gerissenem Muskelgewebe und Narbengewebe an der Stelle der früheren Operation.

Magnetresonanzbilder (MR) der Skapulothorax-Regionen des Patienten ((a) ist kranialer als (b)). Die linke Seite jedes Bildes zeigt den Bereich der Verletzung der rechten skapulothorakalen Region des Patienten (kleine Pfeile) und die normale linke Seite (größere Pfeile). Die kleinen Pfeile deuten auf eine rezidivierende Bursitis und eine Zerreißung des Serratus anterior und der rhomboiden Ansätze mit Unterbrechung des Nahtmaterials entlang des medialen Randes der Scapula hin. Die Sternchen weisen auf Brustvergrößerungsimplantate hin.

Eine diagnostische Lokalanästhesie-Injektion (Lidocain und Bupivacain) wurde in der Region des Bursa infraserratus in dieser mittleren skapulären Position durchgeführt. Dies führte für einen Tag zu einer Linderung der Kopfschmerzen und auch zu einer 90%igen Linderung der periskapulären Schmerzen. Folglich wurde dann eine Revisionsoperation durchgeführt. Der operative Befund zeigte eine partielle Ablösung (6 cm Länge) des Serratus anterior und des Rhomboideus major an der gleichen Stelle wie bei der vorherigen Reparatur. Dies war mit verdicktem Schleimbeutelgewebe, Schleimbeuteladhäsionen und gerissenen Nähten verbunden. Es gab auch ein narbenartiges Gewebeband, das sich von dieser Region nach oben in Richtung des oberen Skapularrandes erstreckte. Dieses Band und das gesamte abnorme Gewebe wurden exzidiert. Der Ansatz des Rhomboid major wurde wieder an der dorsalen Seite der medialen Scapula befestigt, jedoch etwas weiter (jetzt 2-2,5 cm), um mehr Knochenkontakt als bei der Indexoperation (1-1,5 cm) zu ermöglichen. Ähnlich wie zum Zeitpunkt der Index-Operation gab es keine knöchernen Anomalien und keinen klaren Grund, den superior-medialen Anteil der Scapula zu resezieren. Die mikroskopische Auswertung von Gefrier- und Dauerschnitten des Gewebes zeigte gutartiges entzündliches Gewebe und keine Hinweise auf Hämochromatose/Eisenablagerungen . Der abgelöste Serratus wurde mit einer Schere beschnitten, um einen glatten Rand zu erzeugen, und dann mit einer doppelten Reihe nicht resorbierbarer Nähte durch Bohrlöcher an der ventralen Skapularfläche und dem medialen Skapularrand repariert (nach vorsichtigem Entgraten des ventralen Skapularrandes, um punktuelle Blutungen zu erzeugen). Die mediale Bohrlochreihe befand sich einen Zentimeter vom medialen Skapularrand und die laterale Bohrlochreihe 2,5 Zentimeter vom medialen Skapularrand entfernt. Der M. rhomboideus wurde ebenfalls an der dorsalen Scapula unterhalb des Infraspinatus mit Nähten wieder angenäht, die ebenfalls durch die mediale Bohrlochreihe vor der Serratus-Reparatur platziert wurden.

Der Patient wurde sieben Wochen lang in einer Schlinge gehalten, wobei nur die Bewegung des Ellenbogens und die passive Bewegung der Schulter erlaubt waren. Die Schulteraktivität wurde dann mit aktiv-unterstützter Bewegung von sieben bis 10 Wochen nach der Operation fortgesetzt. Resistive Übungen wurden dann bis vier Monate nach der Operation durchgeführt.

Bei der abschließenden Nachuntersuchung, ein Jahr nach der Revisionsoperation, berichtete der Patient über eine ausgezeichnete Schmerzlinderung und Wiederherstellung der Funktion. Der präoperative ASES-Score des Patienten (25) verbesserte sich auf 85 (0 = schlechtester, 100 = bester Wert). Obwohl der Patient in der Lage war, einige akrobatische Übungen durchzuführen (z. B. das „Skin the cat“-Manöver), kehrte er nicht zu den Fahnenmastübungen zurück, da er eine erneute Verletzung befürchtete.