Diskussion

Die Perikarderkrankung ist seit den Zeiten von Hippokrates und Galen ein Thema von Interesse. Verursacht durch eine Vielzahl von pathologischen Prozessen, kann sich ein Perikarderguss sekundär zu einer Infektion, Malignität und Urämie entwickeln, aber auch iatrogen durch das Einsetzen eines Herzschrittmachers oder nach einer Herzoperation. Perikardergüsse sind selten symptomatisch und werden oft als Zufallsbefund bei bildgebenden Untersuchungen festgestellt. Bei schneller oder umfangreicher Flüssigkeitsansammlung können sich jedoch Symptome und lebensbedrohliche hämodynamische Folgen entwickeln. Die Drainage des Perikardraums zur Behandlung einer Herztamponade über einen subxiphoiden Zugang wurde erstmals in den frühen 1800er Jahren beschrieben. Mit dem Aufkommen der modernen Thoraxchirurgie geriet die subxiphoide Technik jedoch im Laufe der Zeit in Vergessenheit und der thorakotomische Zugang mit Perikardektomie oder Schaffung eines Perikardfensters wurde zur Behandlung der Wahl. Danach, in den frühen 1970er Jahren, wurde die subxiphoide Technik wieder populär für die Drainage von Perikardergüssen.

Bis heute gibt es Kontroversen über die optimale chirurgische Behandlung eines Perikardergusses. Die subxiphoide Technik wurde von einigen wegen einer höheren Rezidivrate kritisiert, da sie kein „echtes“ Perikardfenster in den Pleuraraum schafft . Andererseits wird der Thorakotomie-Ansatz als invasiverer Eingriff mit größerem Morbiditätspotenzial angesehen. Während dies mit den langen Thorakotomie-Inzisionen in der Vergangenheit zusammenhängen könnte, bleibt unklar, ob das perioperative Risiko in der heutigen Zeit mit der Verwendung von Mini-Thorakotomie-Inzisionen immer noch höher ist.

In dieser Studie wollten wir die heutigen Ergebnisse nach subxiphoiden und Thorakotomie-Fenster-Operationen vergleichen, mit einem Fokus auf perioperative Schmerzen, Beatmungsunterstützung und Haltbarkeit. In unserem Zentrum basiert die gewählte Technik hauptsächlich auf der Präferenz des operierenden Chirurgen. Gelegentlich können jedoch klinische oder anatomische Faktoren einen Ansatz gegenüber einem anderen bevorzugen. Wenn beispielsweise ein Patient bei der Einleitung der Anästhesie eine akute Hypotonie entwickelt, kann eine Thorakotomie-Inzision eine schnellere Drainage der Perikardhöhle ermöglichen. Der Thorakotomie-Zugang kann auch bei einem krankhaft adipösen Patienten sinnvoll sein, da umfangreiches abdominales Fettgewebe die Freilegung des Subxyphoids behindern kann. Alternativ kann die subxyphoide Technik bei einem Patienten gewählt werden, bei dem vor kurzem eine Sternotomie während einer Herzoperation durchgeführt wurde, oder wenn die Frage besteht, ob in einer Notfallsituation eine vollständige Sternotomie notwendig sein könnte, um eine Blutung zu kontrollieren (z. B. bei einer Komplikation beim Einsetzen eines Herzschrittmachers).

Unsere Daten zeigten, dass beide Techniken hinsichtlich der intraoperativen Drainage gleich effektiv waren. Allerdings benötigten die Patienten, die mit dem Thorakotomie-Zugang behandelt wurden, nach der Operation eine signifikant längere Beatmungsunterstützung, und sie benötigten in den ersten 48 h postoperativ signifikant größere Mengen an Narkotika zur Schmerzkontrolle. Im Gegensatz dazu entwickelten subxiphoide Patienten signifikant häufiger rezidivierende Perikardergüsse, und es gab einen Trend zu mehr wiederholten Fensteroperationen, obwohl Letzteres keine statistische Signifikanz erreichte. Im Vergleich zur subxiphoiden Technik wurde die scheinbar größere Haltbarkeit des Thorakotomie-Ansatzes also mit einer längeren Beatmungsunterstützung und größeren postoperativen Schmerzen nach der Operation erkauft.

Die Perikardiozentese wird von einigen als erste Wahl zur Behandlung symptomatischer Perikardergüsse angesehen, die nicht auf entzündungshemmende Therapien ansprechen. Als nicht-operativer Ansatz kann die Perikardiozentese die Symptome lindern und es einigen Patienten ermöglichen, eine Operation ganz zu vermeiden. Die präoperative Perikardiozentese kann auch eine Rolle als Methode zur Vermeidung hämodynamischer Instabilität zum Zeitpunkt der Anästhesieeinleitung unmittelbar vor der Fensteroperation spielen. Die Durchsicht der Literatur zeigt, dass die Perikardiozentese im Vergleich zu einer Fensteroperation zur Behandlung eines großen Perikardergusses mit einem höheren Rezidivrisiko verbunden ist. In einigen Serien wurde über Rezidivraten von bis zu 60 % bei der Anwendung der Perikardiozentese berichtet, obwohl eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit mit 331 Patienten eine Gesamtrezidivrate von 13,9 % nach perkutaner Drainage ergab. Offensichtlich variiert das Management von Patienten mit Perikardergüssen von Zentrum zu Zentrum, je nach lokaler Expertise, Erfahrung und ärztlicher Präferenz. Unsere Einrichtung und andere haben jedoch die Option der Perikardiozentese für Patienten mit Perikarderkrankungen aufgrund der hohen Rezidivraten und der häufigen Obstruktion des Perikardiozentese-Drainageschlauches durch Blutgerinnsel und fibrinöse Ablagerungen im Wesentlichen aufgegeben. Unsere kardiovaskulären und onkologischen Teams bevorzugen die dauerhafte Lösung durch eine Perikardfensteroperation und die Verwendung eines großkalibrigen Drainageschlauches. Außerdem ist eine Perikardfenster-Operation ein relativ risikoarmer Eingriff und bietet zuverlässige diagnostische Möglichkeiten, einschließlich einer Gewebebiopsie. Wichtig ist, dass bei fast 11 % der Patienten in dieser Studienkohorte Hinweise auf eine metastatische Erkrankung in der Perikardflüssigkeit oder im Gewebe gefunden wurden.

Die Debatte über die optimale Technik für eine Perikardfensteroperation war Gegenstand mehrerer früherer Untersuchungen auf diesem Gebiet. In einer der ersten vergleichenden Studien untersuchten Naunheim et al. zwischen 1979 und 1989 die Ergebnisse von 78 Patienten, die wegen eines Perikardergusses mit transthorakalen Inzisionen behandelt wurden, im Vergleich zu 53 Patienten, die mit subxiphoiden Verfahren behandelt wurden. Die operative Mortalität war zwischen den Gruppen ähnlich, aber Patienten, die mit dem thorakotomischen Ansatz behandelt wurden, hatten eine höhere Inzidenz von postoperativen respiratorischen Komplikationen wie Pneumonie, Pleuraerguss, verlängerte Beatmung und die Notwendigkeit einer Reintubation (11 % versus 35 %, subxiphoid versus transthorakal, P < 0,005) . Interessanterweise wurde bei 42 der 78 Patienten, die mit dem transthorakalen Ansatz behandelt wurden, ein Sternotomieschnitt vorgenommen, und bei 50 der 78 Patienten wurde entweder eine partielle oder vollständige Perikardektomie durchgeführt. In einer neueren Studie verglichen Liberman et al. die Ergebnisse von 78 subxiphoiden Patienten mit 113 transthorakalen Patienten, die sich zwischen 1992 und 2002 einer Fensteroperation unterzogen. Die Autoren fanden keinen Unterschied zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf Ergussrezidive (3,7 %) oder perioperative Komplikationen. Allerdings war die Krankenhaussterblichkeit in der subxiphoiden Gruppe signifikant höher (35 % versus 16 %, P = 0,003).

So weit wir wissen, ist die vorliegende Studie die erste, die einen größeren Bedarf an Narkotika und längere Beatmungszeiten nach einer Thorakotomie-Fensteroperation im Vergleich zur subxiphoiden Technik dokumentiert. Diese Ergebnisse sind jedoch nicht völlig überraschend, da viele Forscher bereits früher festgestellt haben, dass thorakale Inzisionen im Vergleich zu abdominalen Inzisionen zu größeren Beeinträchtigungen der Lungenfunktion führen, die länger brauchen, um abzuklingen. Hinsichtlich des Mortalitätsrisikos haben mehrere Publikationen zu diesem Thema festgestellt, dass die perioperative und langfristige Mortalitätsrate bei den beiden Fenstertechniken gleich hoch ist, wobei das Überleben eher von den Vorerkrankungen als von der Art des verwendeten Schnittes abhängt.

Einige Autoren haben über ausgezeichnete Ergebnisse bei der Verwendung des subxiphoiden Zugangs zur Perikarddrainage berichtet und führen die Sicherheit und den weniger morbiden Charakter dieser Operation im Vergleich zur Thorakotomie-Technik an. Trotz der längeren Beatmungszeiten und des größeren Bedarfs an Narkotika haben wir uns im Laufe der Jahre für den thorakotomischen Zugang entschieden, da das perioperative Risiko bei beiden Techniken ähnlich ist und die Rezidivrate nach subxiphoiden Operationen höher ist. In der Tat wurde in einigen Serien von Rezidivraten von bis zu 33 % nach subxiphoiden Operationen berichtet. In einer Zusammenfassung der veröffentlichten Ergebnisse mit 560 Patienten wurde jedoch eine Rezidivrate von nur 3,2 % festgestellt, eine Rate, die fast identisch mit der in der aktuellen Studie ist. Die vielversprechendere Haltbarkeit des Thorakotomie-Zugangs könnte auf das Fenster zum Pleuraraum zurückzuführen sein, das im Vergleich zum subxiphoiden Zugang geschaffen wird, bei dem das Fenster durch Darm, Leber oder Omentum blockiert werden kann, selbst wenn das Peritoneum geöffnet wird. Wir glauben, dass es bei der Verwendung des Thorakotomie-Zugangs wichtig ist, eine Thoraxdrainage nicht nur in den Pleuraraum, sondern auch direkt in die Perikardhöhle zu legen, um eine vollständige Flüssigkeitsentleerung, eine Verödung des Perikardraums und eine Symphysis des viszeralen und parietalen Perikards zu ermöglichen.

Die Ergebnisse unserer Studie müssen im Zusammenhang mit den Einschränkungen interpretiert werden, die mit ihrem Design verbunden sind. Erstens handelt es sich bei der vorliegenden Arbeit um eine retrospektive Studie von relativ bescheidenem Umfang, in der die Ergebnisse mehrerer Chirurgen ausgewertet wurden. Da die vorliegende Studie an einem einzigen Zentrum durchgeführt wurde, sind unsere Ergebnisse nicht unbedingt auf andere kardiologische Zentren mit anderen Patientencharakteristika oder alternativen Ansätzen für das Management von Perikardergüssen verallgemeinerbar. Zum Beispiel haben einige Zentren über Erfolge mit video-thoraskopischen Perikardfenster-Operationen berichtet. Wir haben jedoch den Mini-Thorakotomie-Ansatz bevorzugt, da die video-thoraskopische Technik eine Ein-Lungen-Beatmung und eine seitliche Lagerung erfordert, was zu hämodynamischer Instabilität führen kann. Darüber hinaus waren postoperative echokardiographische Daten nur für 75 % der Patienten verfügbar. Daher könnten die berichteten Rezidivraten eine Unterschätzung darstellen, da es möglich ist, dass zusätzliche Patienten mit klinisch stummen, moderaten Rezidivergüssen hätten identifiziert werden können, wenn für alle Patienten postoperative Routine-Echokardiogramme angeordnet worden wären. Schließlich haben wir die Schmerzen der Patienten nicht prospektiv gemessen (d.h. visuelle Analogskala), sondern die Daten zur postoperativen Narkoseverabreichung wurden retrospektiv als Surrogatmessung der Schmerzintensität erhoben. Im Allgemeinen müssen unsere Schlussfolgerungen durch alle Verzerrungen, die einer retrospektiven Beobachtungsstudie innewohnen, abgemildert werden, und idealerweise könnte in der Zukunft eine prospektive randomisierte Studie zum Vergleich verschiedener Perikardfenstertechniken organisiert werden, um die optimale Vorgehensweise bei Perikarderkrankungen zu bestimmen. Ungeachtet dieser Einschränkungen glauben wir, dass unsere retrospektive Analyse die kleine Literatur zum Vergleich der Thorakotomie und der subxiphoiden Fenstertechniken ergänzt, und wir hoffen, dass unsere Studie weiteres Interesse und Forschung auf diesem Gebiet anregt.