Fallbericht
Eine 55-jährige kaukasische Frau wurde von der Polizei bewusstlos und nicht ansprechbar mit agonaler Atmung in ihrer Wohnung aufgefunden, nachdem sie von Freunden alarmiert worden war. Es lagen mehrere Abschiedsbriefe vor, die darauf hinwiesen, dass die Patientin 99 Tabletten mit 25 mg Amitriptylin und 46 Tabletten mit 1 mg Alprazolam eingenommen hatte. Es war unklar, wann die Einnahme stattgefunden hatte. Am Unfallort betrug die Herzfrequenz 92 Schläge/Minute, der Blutdruck 124/76 mm Hg, die Atemfrequenz 4 pro Minute (als agonal beschrieben), die Oxyhämoglobinfraktion bei der Pulsoxymetrie 92 % bei Raumluft und die Glukosekonzentration am Fingerstick 140 mg/dl. Sie wurde endotracheal intubiert und beatmet, bevor sie in eine externe Einrichtung transportiert wurde.
Bei ihrer Ankunft dort betrug die Herzfrequenz 106 Schläge/min, der Blutdruck 133/68 mm Hg, die Atmung 12 pro Minute (assistiert) und die Blasentemperatur 37,0 °C. Die Pupillen waren mittelgroß und reaktiv. Die neurologische Untersuchung war unauffällig und bis auf das Koma unauffällig. Die funduskopische Untersuchung war normal. Der Brustkorb war frei und die Herztöne waren normal. Abdomen und Extremitäten waren unauffällig, die Axillen waren trocken. Das initiale Elektrokardiogramm (EKG) zeigte einen Sinusrhythmus mit einer QRS-Dauer von 130 ms. Es wurde keine gastrointestinale Dekontamination durchgeführt. Sie wurde in unsere Einrichtung verlegt.
Bei Ankunft in unserer Einrichtung, etwa 6 Stunden nach dem Auffinden, blieb sie komatös und musste weiterhin mechanisch beatmet werden. Ihre Untersuchung war unverändert mit einer Herzfrequenz von 80 Schlägen/min, einem Blutdruck von 122/59 mm Hg, einer Atmung von 12 (assistiert) und einer Temperatur von 36,2 °C (Blase). Serumelektrolyte, Glukose, Leberfunktionsuntersuchungen und Kreatinin waren normal. Ein komplettes Blutbild und die Prothrombinzeit waren innerhalb der normalen Grenzen. Ein EKG zeigte einen normalen Sinusrhythmus mit einem QRS von 148 ms. Sie erhielt 100 mEq NaHCO3 (i.v.) und der QRS verengte sich leicht auf 138 ms. Aufgrund der langen Zeit nach der Ingestion verabreichten wir keine Aktivkohle.
Später am Tag der Aufnahme, etwa 12 Stunden nach dem Auffinden, entwickelte die Patientin eine Hypotonie, die nicht auf Flüssigkeitszufuhr reagierte, mit einem systolischen Blutdruck von vorübergehend 70 mm Hg. Die Herzfrequenz betrug 80 und sie blieb im Sinusrhythmus mit einer QRS-Dauer von 124 ms. Die Verabreichung von 100 mEq Natriumbicarbonat IV führte zu einem Anstieg des systolischen Blutdrucks in den 100er-Bereich und zu einer minimalen Verengung des QRS-Intervalls. Sie wurde an eine Natriumbikarbonat-Infusion mit 25 mEq/h angeschlossen, die über Nacht fortgesetzt und am nächsten Morgen abgesetzt wurde. Der Blutdruck blieb über 100 mm Hg und stabil, aber die Patientin blieb ohne Verabreichung von Sedativa nicht ansprechbar.
Zwölfeinhalb Stunden nach dem Auffinden wurde mittels Immunoassay (Thermo Fisher Scientific, Fremont, CA) ein Serumspiegel von insgesamt 1.568 μg/l trizyklischer Antidepressiva gemessen. Ein umfassender Urin-Drogenscreen, der Gaschromatographie/Massenspektrometrie einschloss, zeigte nur Amitriptylin, Nortriptylin und Cotinin. Ein Urin-Immunoassay-Screening auf Benzodiazepine war positiv, aber das von uns verwendete Gaschromatographie/Massenspektrometrie-Screening ist nicht in der Lage, Alprazolam nachzuweisen, selbst wenn es vorhanden ist, obwohl es verschiedene andere Benzodiazepine nachweisen kann, die nicht vorhanden waren. Ein spezifischer Urin-Drogenscreen auf Betablocker und ein Serum-Lithiumspiegel waren beide negativ.
An den Krankenhaustagen 3 und 4 blieb sie komatös, und die Serum-Gesamtkonzentration der trizyklischen Antidepressiva betrug 1.618 bzw. 1.675 μg/l (Abb. 1). Sechs Stunden nachdem die trizyklische Antidepressiva-Gesamtkonzentration im Serum mittels Immunoassay 1.675 μg/l betrug, wurde eine Blutprobe entnommen, und die Gaschromatographie/Massenspektrometrie ergab eine Plasma-Amitriptylin-Konzentration von 780 μg/l und Nortriptylin von 768 μg/l (insgesamt = 1.548 μg/l). Ein MRT des Gehirns zeigte normale Ergebnisse.
Die Serum-Gesamtkonzentrationen von Amitriptylin und Nortriptylin mittels Immunoassay sind für jeden Datenpunkt in μg/L angegeben (d-Tage)
Am 6. Krankenhaustag atmete die Patientin spontan, öffnete die Augen, machte zielgerichtete Bewegungen und folgte einfachen Befehlen. Die Extubation wurde durchgeführt, aber die Patientin war floride anticholinergisch mit Entwicklung eines agitierten Delirs, pickendem Verhalten und nuschelnder, unsinniger Sprache. Sie benötigte erneut eine endotracheale Intubation, nun zur Sedierung und zum Selbstschutz.
Der Spitzenserumspiegel des trizyklischen Antidepressivums wurde etwa 6,4 Tage nach der Aufnahme mit 1.761 μg/l gemessen, zu diesem Zeitpunkt hatte die Patientin Herzfrequenzen im Bereich von 110 s und eine QRS-Dauer von 106 ms. Die Gesamtkonzentration des trizyklischen Antidepressivums im Serum ging in den nächsten Tagen zurück (Abb. 1), und am zwölften Krankenhaustag wurde die Patientin erfolgreich extubiert, wobei ihr mentaler Status normal war. Am 14. Krankenhaustag wurde sie in eine psychiatrische Einrichtung entlassen.
Am 6. Krankenhaustag wurde Blut zur CYP2D6-Genotypisierung eingesandt. Die Ergebnisse zeigten, dass sie homozygot für CYP2D6*4-Allele war, ein Polymorphismus, der mit fehlender CYP2D6-Aktivität verbunden ist. Wir besprachen die Ergebnisse und Implikationen mit der Patientin und ihrem Privatarzt.