RCA-Prozess
Das Ziel der Durchführung einer RCA ist es, Patienten zu schützen, indem Faktoren innerhalb des Gesundheitssystems identifiziert und verändert werden, die potenziell zu Schäden führen können. Es gibt 9 Schritte (Tabelle 1), die als Leitfaden für die Durchführung einer effektiven RCA dienen. Bevor eine RCA beginnen kann, ist eine ehrliche und offene Meldung von Fehlern erforderlich. Eine Abteilung sollte die Assistenzärzte, die mittleren Leistungserbringer und den Lehrkörper nachdrücklich dazu ermutigen, unerwünschte Ereignisse und Beinaheunfälle zu melden. Es sollte ein risikobasiertes Triagierungssystem verwendet werden, um die Meldung zu bewerten und zu bestimmen, ob eine RCA erforderlich ist. In unserer Einrichtung gibt es ein Patientenpflegekomitee, das sich aus Dozenten und Assistenzärzten zusammensetzt, die Berichte über Zwischenfälle prüfen und entscheiden, ob ein Ereignis von einer RCA profitieren würde. Wenn eine RCA erforderlich ist, wird sie einem kleinen Team von 4 bis 6 Personen zugewiesen, die über grundlegende Kenntnisse in dem betreffenden Bereich verfügen. Die Teammitglieder sollten aus Ärzten, Vorgesetzten, Hilfspersonal und Experten für Qualitätsverbesserung bestehen. Es ist wichtig, dass die Mitglieder des RCA-Teams nicht in den zu überprüfenden Fall involviert sind, um Objektivität zu gewährleisten. Die Zeit bis zum Abschluss einer RCA variiert je nach Komplexität des Falles, der Zeit, die für die Durchführung von Interviews und die Synthese von Informationen benötigt wird, und den Hindernissen für die Umsetzung von Korrekturmaßnahmen; eine typische Untersuchung sollte jedoch zwischen einem und drei Monaten liegen.
Tabelle 1
Prozess der Ursachenanalyse (RCA)
Schritt 1: Unerwünschtes Ereignis identifizieren
– Ehrliche und offene Meldung von unerwünschten Ereignissen
– Überprüfung der klinischen Dokumentation durch das Komitee, um die Grundlagen zu verstehen: Was ist passiert? Wann? Wer war daran beteiligt? Wie und warum ist es passiert?
– Geeignete RCA-Untersuchungen identifizieren
Schritt 2: Organisieren Sie ein Team
– Das Team sollte aus 4-6 Mitgliedern bestehen, bestehend aus Klinikern, Vorgesetzten, Experten für Qualitätsverbesserung mit grundlegenden Kenntnissen des spezifischen Interessengebiets
– Stellen Sie sicher, dass trotz der unterschiedlichen Autoritätsebenen der Mitglieder alle als gleichberechtigt behandelt werden
– Die Mitglieder sollten nicht direkt mit dem fraglichen Fall zu tun haben
– Ernennen Sie einen unparteiischen Teamleiter/Moderator
Schritt 3: Entwickeln Sie ein erstes Ablaufdiagramm
– Beschreiben Sie die Prozesse, die zu dem Ereignis führen, in einem Ablaufdiagramm
– Organisieren Sie die Informationen, um ein gemeinsames Verständnis des Problems zu erreichen
Schritt 4: Entwickeln einer Ereignis-Story-Map
– Verwendung von auslösenden Fragen, um die weitere Untersuchung zu leiten
– Durchführen gründlicher Interviews mit allen am Ereignis beteiligten Parteien
– Gründliche Überprüfung der klinischen Dokumentation rund um das Ereignis
Schritt 5: Entwickeln Sie ein Ursache-Wirkungs-Diagramm
– Identifizieren Sie eine einzelne Problemaussage
– Identifizieren Sie Aktionen und Bedingungen, die die Problemaussage verursacht haben
– Diese Kategorien sollten Kommunikationsprobleme, Richtlinien, Regeln, Verfahren und menschliche Fehler, die zu dem Ereignis geführt haben, umfassen
Schritt 6: Identifizieren der zur Ursache beitragenden Faktoren (Root Cause Contributing Factors, RCCF)
– Beschreiben Sie, wie eine Ursache zu einer Wirkung geführt und die Wahrscheinlichkeit eines unerwünschten Ereignisses erhöht hat
– Wenden Sie die 5 Regeln der Verursachung an, um RCCF-Aussagen zu formulieren
Schritt 7: Entwickeln Sie Korrekturmaßnahmen
– Identifizieren Sie Hindernisse und Strategien zur Risikoreduzierung, um zu verhindern, dass die Ursache erneut auftritt
– Es können mehrere Maßnahmen erforderlich sein
– Führen Sie einen Probetest der Korrekturmaßnahmen durch
Schritt 8: Ergebnisse messen
– Ergebnismessungen entwickeln, um eine angemessene Umsetzung der Maßnahmen sicherzustellen
– Quantifizierbare Daten verfolgen, um die Wirksamkeit der Maßnahmen im Laufe der Zeit zu dokumentieren
– Verbesserungsmaßnahmen bewerten und bei Bedarf feinjustieren
Schritt 9: Kommunizieren der Ergebnisse
– Kommunizieren der Ergebnisse der RCA an alle Mitarbeiter, die an dem Ereignis beteiligt waren, und ggf. an eine breitere Öffentlichkeit
Der nächste Schritt des RCA-Prozesses ist die Erstellung eines „anfänglichen Flussdiagramms“, das die bekannte Abfolge von Ereignissen darstellt, die zu dem untersuchten unerwünschten Ereignis führen. Der Zweck des anfänglichen Flussdiagramms ist es, die bekannten Fakten darzustellen und als Sprungbrett zu dienen, um zu untersuchen, was zu den einzelnen Ereignissen beigetragen hat. Die Entwicklung eines grundlegenden Flussdiagramms erleichtert ein gemeinsames Verständnis des Ereignisses und des Problems.
Eine umfangreiche Liste von „auslösenden Fragen“ liefert einen klinischen Kontext und hilft zu postulieren, was in dem Zeitraum, in dem das unerwünschte Ereignis stattgefunden hat, geschehen ist. Auslösende Fragen dienen als kognitive Hilfen, um Bereiche der Untersuchung zu identifizieren, die zuvor möglicherweise nicht in Betracht gezogen wurden. Die Fragen beziehen sich auf Kommunikation, Training, Technik, Ausrüstung, Regeln, Richtlinien, Verfahren und Barrieren. Um diese Fragen zu beantworten, werden anschließend alle Personen befragt, die möglicherweise zum Verlauf des unerwünschten Ereignisses beigetragen haben. Dazu gehören behandelnde Ärzte, Assistenzärzte, mittlere Leistungserbringer, Pflegepersonal, Techniker und Hilfspersonal. Der Zweck dieser Fragen und der anschließenden Interviews ist es, genau zu identifizieren, was passiert ist, und die Details des anfänglichen Flussdiagramms zu vervollständigen, um so eine „Event Story Map“ zu erstellen (Abb. 1). Die „Event Story Map“ gibt in aussagekräftigen Details wieder, was passiert ist und warum es passiert ist, unter Verwendung der Informationen, die während des Interviewprozesses gesammelt wurden.
Die Erstellung der Event Story Map vermittelt signifikante Details des Ereignisses nach den Diagrammüberprüfungen und Personalinterviews
Nach der Erstellung der Event Story Map ist es notwendig, ein „Ursache- und Wirkungsdiagramm“ zu entwickeln. Ein Ursache-Wirkungs-Diagramm besteht aus einer Problemstellung, einer Aktion und zwei bis drei Bedingungen . Diese Kategorien sollten Kommunikationsprobleme, Richtlinien, Regeln, Verfahren und menschliche Fehler ansprechen, die zu dem Ereignis führen. Jedes Kästchen eines kausalen Ereignisses im Diagramm ist mit dem vorhergehenden Kästchen durch eine „verursacht durch“-Aussage verbunden (Abb. 2). Dieser Prozess wird so lange fortgesetzt, bis das Wissen über das Ereignis erschöpft ist, es offensichtlich wird, dass zusätzliche Untersuchungen erforderlich sind, oder die identifizierten kausalen Ereignisse zu weit entfernt sind, um von Wert zu sein. Der Zweck der Erstellung eines Ursache-Wirkungs-Diagramms ist es, den Teams zu helfen, kausale Zusammenhänge zu identifizieren und „root cause contributing factors“ (RCCF) für jedes Ereignis zu ermitteln.
Ein Ursache-Wirkungs-Diagramm wird von links nach rechts gelesen, verbunden durch „verursacht durch“-Aussagen. Aus dem Modell des Ursache-Wirkungs-Diagramms in Apollo Root Cause Analysis von Dean L. Gano
Die Erstellung einer RCCF-Aussage beginnt mit der Beschreibung, wie etwas (Ursache) zu etwas (Wirkung) führte, das die Wahrscheinlichkeit eines unerwünschten Ergebnisses (Ereignis) erhöhte. Nachdem die anfängliche(n) RCCF-Aussage(n) erstellt wurde(n), werden die „Fünf Regeln der Verursachung“ angewandt, um jede Aussage zu vervollständigen (Tabelle 2). Durch die korrekte Formulierung der RCCF-Aussage werden die Erkenntnisse des Teams in ein oder zwei Sätze destilliert, die beschreiben, was passiert ist und warum es wichtig ist, Zeit und/oder Ressourcen aufzuwenden, um es zu korrigieren. So entsteht ein Fahrplan, der zur Entwicklung von Korrekturmaßnahmen und den entsprechenden Prozess- oder Ergebnismessungen führt. Die Umsetzung dieser Maßnahmen ist es, was letztendlich die Patientensicherheit verbessert.
Tabelle 2
Fünf Regeln der Verursachung für den Ursachenbeitragsfaktor
1. Zeigen Sie die Ursache-Wirkungs-Beziehung klar auf.
2. Verwenden Sie spezifische und genaue Beschreibungen für das, was passiert ist, anstatt negative und vage Worte.
3. Menschliche Fehler müssen eine vorangehende Ursache haben.
4. Verfahrensverstöße sind keine Grundursachen, sondern müssen eine vorangehende Ursache haben.
5. Unterlassung ist nur dann kausal, wenn eine vorhergehende Handlungspflicht besteht.
Die RCCFs werden auf der Ereigniskarte vor dem primären Ereignis platziert, wo es eine Systemschwachstelle gibt, die behandelt werden sollte. Diese Platzierung zeigt die Stelle an, an der eine bestehende Barriere verstärkt oder eine neue Barriere geschaffen werden muss. Idealerweise werden RCCFs an mehreren Punkten entlang der Event-Story-Map identifiziert, was grafisch darstellt, wie Pflegeprozesse fehlertolerant gestaltet sind.
Die Fertigstellung einer Event-Story-Map mit entsprechend identifizierten RCCF-Aussagen wäre für die Patienten bedeutungslos, wenn sie nicht zu Maßnahmen und Veränderungen führen würde. Mit Hilfe der RCCF-Aussagen werden konkrete Aktionen mit dem Ziel einer nachhaltigen Systemverbesserung umgesetzt. Während die Umsetzung der Maßnahmen der Abteilungs- und Krankenhausleitung überlassen wird, ist das RCA-Team dafür verantwortlich, eine Person zu bestimmen, die den Umsetzungsprozess verfolgt und bestätigt, dass die Änderungen tatsächlich vorgenommen wurden. Eine richtig ausgearbeitete Prozess- oder Ergebnismaßnahme sollte spezifisch und quantifizierbar sein und einen Zeitplan für die Bewertung enthalten. Es sollte klar erkennbar sein, ob die umgesetzte Maßnahme zu der gewünschten Systemänderung geführt hat. Schließlich sollten Korrekturmaßnahmen, die im Rahmen der RCA identifiziert wurden, nicht nur den an der RCA und dem Zwischenfall oder Beinahe-Zwischenfall beteiligten Parteien mitgeteilt werden, sondern auch anderen Mitarbeitern und Abteilungen des Krankenhauses, um die Qualitätsverbesserung zu fördern.