Kürzlich hat die American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) in Zusammenarbeit mit mehreren Gesellschaften ihre neuen Leitlinien für das Management des Cholesterinspiegels im Blut veröffentlicht.1 Es handelt sich um eine sehr umfassende Leitlinie, die viele klinische Erkrankungen umfasst, insbesondere in der Primärprävention. Zu Beginn werden die Top 10 Take-Home-Messages genannt.

In diesem Kommentar werden wir uns hauptsächlich auf die Highlights konzentrieren, sowohl in Bezug auf die Primär- als auch die Sekundärprävention. Die Leitlinien akzeptieren sowohl Nüchtern- als auch Nicht-Nüchtern-Lipidpanels für das Erstscreening.

Für die Primär- und Sekundärprävention wird neben der medikamentösen Therapie ein herzgesunder Lebensstil betont.1 Die Leitlinien betonen, dass alle Erwachsenen eine gesunde Ernährung mit Gemüse, Obst, Nüssen, Vollkornprodukten, magerem pflanzlichen oder tierischen Eiweiß und Fisch zu sich nehmen und die Aufnahme von Transfetten, verarbeitetem Fleisch, rotem Fleisch, raffinierten Kohlenhydraten und gesüßten Getränken minimieren sollten. Die Kalorienzufuhr sollte angepasst werden, um eine Gewichtszunahme zu vermeiden und eine Gewichtsabnahme zu fördern. Darüber hinaus sollte bei Erwachsenen die aerobe Aktivität gefördert werden. Dies sollte drei bis vier Trainingseinheiten von etwa 40 Minuten Dauer mit moderater bis intensiver körperlicher Aktivität pro Woche umfassen.1 Die Raucherentwöhnung wird allen Erwachsenen dringend empfohlen.

Die Statintherapie wird als medikamentöse Erstlinienbehandlung zur Primärprävention von arteriosklerotischen kardiovaskulären Erkrankungen (ASCVD) empfohlen.1 Für Patienten mit Diabetes und familiärer Hypercholesterinämie (FH) mit einem Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin (LDL-C) >190 mg/dl ist eine Risikobewertung vor Beginn einer Statintherapie nicht erforderlich, wobei für erstere zunächst eine Statintherapie mit moderater Intensität empfohlen wird. Die Leitlinien betonen die Bedeutung der Beurteilung des ASCVD-Risikos in der Primärprävention und ab einem Alter von 20 Jahren, um Empfehlungen zur Optimierung des Lebensstils und einer möglichen Statintherapie einzuleiten. Es ist wichtig zu betonen, dass die Leitlinien einen dreistufigen Ansatz zur Risikobewertung in der Primärprävention für die 40-75-Jährigen empfehlen: gepoolte Kohortengleichung (PCE), Verwendung von risikoerhöhenden Faktoren zur Personalisierung des Arzt-Patienten-Risikogesprächs und schließlich die Erhebung eines Koronararterien-Kalk-Scores (CAC), wenn die Risikoentscheidung noch unsicher ist.1 Bei asymptomatischen Erwachsenen im Alter von 40-75 Jahren schlagen sie vor, das 10-Jahres-ASCVD-Risiko anhand der rassen-, diabetes- und geschlechtsspezifischen gepoolten Kohortengleichung (PCE) abzuschätzen, die bis heute das robusteste Maß darstellt. Ein PCE-Score <5% ist ein niedriges Risiko, 5-7,4% wird als Borderline-Risiko definiert, 7,5-19,9% als intermediäres Risiko und ⩾20% als hohes Risiko.1 Bei hohem Risiko kann man eine hochintensive Statintherapie einleiten. Für die beiden Risikokategorien Borderline und Intermediäres Risiko kann eine Statintherapie mittlerer Intensität eingeleitet werden, um eine LDL-C-Senkung zwischen 30 und 49 % zu erreichen. Bei niedrigem Risiko reicht die oben beschriebene Lebensstiländerung aus.

Zusätzlich empfehlen die Leitlinien für die Einleitung oder Intensivierung einer Statintherapie den Einschluss von Risikoerhöhern: Familienanamnese für vorzeitige ASCVD, persistierende Erhöhung vonLDL-C ⩾160 mg/dl und Nicht-HDL-Cholesterin >190 mg/dl, chronische Nierenerkrankung,metabolisches Syndrom, frauenspezifische Erkrankungen (Präeklampsie und vorzeitige Menopause), chronische Entzündungszustände wie rheumatoide Arthritis, Psoriasis,HIV, südasiatische Abstammung (letzteres ist ein neuer Zusatz zu einer der bisherigen Leitlinien).1 Weitere risikoerhöhende Faktoren, die hinzugefügt wurden, sind u. a. dauerhaft erhöhte Triglyceride (TG) von ⩾175 mg/dl (gemessen bei drei Gelegenheiten), was von den bisherigen Richtlinien von TG > 150 mg/dl abweicht und zu einer Fehlklassifikation desMetabolischen Syndroms führen könnte.2 Darüber hinaus gilt ein Lipoprotein(a)-Spiegel ⩾50 mg/dl bei Patienten mit einer familiären Vorgeschichte von vorzeitiger ASCVD als risikoerhöhender Faktor, ein hsCRP>2 mg/l (das früher als intermediäres Risiko für ASCVD eingestuft wurde) als risikoerhöhender Faktor, und letzterer kann bei ausgewählten Personen die Therapie leiten.Darüber hinaus gilt bei Patienten mit TG ⩾200 mg/dl ein erhöhter ApoB-Spiegel von ⩾130 mg/dl (was einem LDL-Cholesterin von ⩾160 mg/dl entspricht) als risikoerhöhender Faktor.1 Außerdem ist ein Knöchel-Brachial-Index <0,9 ebenfalls ein Risikoerhöhungsfaktor. Besteht noch Unsicherheit bezüglich der Einleitung einer Statintherapie, kann bei Patienten mit intermediärem Risiko eine Beurteilung des CAC angeboten werden, um die Statintherapie zu steuern. Wenn der CAC-Score 0Agatston-Einheiten beträgt, ist es in Abwesenheit anderer wichtiger Risikofaktoren wie Diabetes, familiäre Vorbelastung durch ASCVD und Rauchen sinnvoll, die Therapie zurückzuhalten und das Risiko in 5-10 Jahren neu zu bewerten.1 Wenn der CAC-Score bei Personen über 55 Jahren 1-99 Einheiten beträgt, ist es sinnvoll, eine Statintherapie einzuleiten. Wenn ein Patient einen CAC-Score ⩾100 Einheiten oder ⩾75. Perzentil hat, ist es sinnvoll, eine Statintherapie einzuleiten.

Leitlinien für eine Statintherapie umfassen Patienten im Alter zwischen 20 und 75 Jahren mitLDL >190 mg/dl, bei denen hochintensive Statine eingeleitet werden sollten.1 Auch allen Typ-2-Diabetikern, die 40-75 Jahre alt sind, werden Statine mittlerer Intensität empfohlen, es sei denn, sie haben andere risikoerhöhende Faktoren oder ein PCE-Risiko >20 %, ab dem hochintensive Statine für eine >50 %ige Senkung des LDL-C in Betracht gezogen werden sollten.1 Zu diesen Diabetes-spezifischen risikoerhöhenden Faktoren gehören: lange Dauer, Albuminurie (>30 µg/mg Kreatinin), geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (GFR)<60 ml/min/m2, Retinopathie, Neuropathie und ein ABI < 0.9.1 Die Leitlinien empfehlen, die Statintherapie bei T2DM >50 Jahren zu intensivieren. Allerdings gibt es nur begrenzte Evidenz aus klinischen Studien, die eine Statintherapie bei Patienten zwischen 20 und 39 Jahren unterstützen, insbesondere bei T1DM. Auch bei T2DM mit ASCVD oder 10-Jahres-Risiko >20% unterstützt die Evidenzbasis die Zugabe von Ezetimib, um eine >50%ige Reduktion des LDL-C zu erreichen, wenn der LDL-Schwellenwert >70 mg/dl beträgt.1 Darüber hinaus kann eine Proprotein-Convertase-Subtilismus/Kexin-Typ9 (PCSK9)-Inhibitortherapie eingesetzt werden, wenn der LDL-C-Schwellenwert über 70 mg/dl liegt und eine ASCVD vorliegt.3,4

Die Leitlinien empfehlen die Beurteilung der Adhärenz und des prozentualen Ansprechens auf LDL-C-senkende Medikamente und Änderungen des Lebensstils mit wiederholter Lipidmessung nach 4-12 Wochen nach Statin-Initiation oder Dosisanpassung und bei Bedarf alle 3-12 Monate.1

Empfehlungen für Kinder und Jugendliche wurden in den Leitlinien hervorgehoben.1 In dieser Gruppe wurde bei allen Kindern und Jugendlichen mit Lipidstörungen im Zusammenhang mit Adipositas die Empfehlung ausgesprochen, die Lebensstiltherapie einschließlich Kalorienrestriktion und aerober körperlicher Aktivität zu intensivieren. Außerdem wurde in dieser Gruppe bei anhaltend erhöhtem LDL >190 mg/dL oder >160 mg/dL bei einer FH-konformen Präsentation die Einleitung einer Statintherapie ohne Risikobewertung empfohlen. Bei Patienten mit FH sollte der wünschenswerte LDL-C-Grenzwert bei <100 mg/dl liegen, und Ezetimib kann zur maximal verträglichen Statintherapie hinzugefügt werden, wenn dieser Grenzwert überschritten wird.1 Außerdem kann der Einsatz einer PCSK9-Inhibitor-Therapie zur Minderung des ASCVD-Risikos bei FH in Betracht gezogen werden, wenn der Grenzwert weiterhin überschritten wird.1 Bei Kindern und Jugendlichen mit einer Familienanamnese für frühe ASCVD oder signifikanter Percholesterinämie, Adipositas usw. wird die Messung des Nüchtern- oder Nicht-Nüchtern-Lipidprofils bereits im Alter von 2 Jahren empfohlen. Die Leitlinien unterstützen den Einsatz von Statinen bei Kindern und Jugendlichen >10 Jahren, die FH haben und auf 3-6 Monate Lebensstiländerung nicht angesprochen haben; die Intensität der Behandlung mit Statinen sollte auf dem Schweregrad der Hypercholesterinämie basieren.1

Für ältere Menschen, >75 Jahre, ist die Evidenz für eine Statintherapie nicht so stark, so dass eine klinische Bewertung des Risikostatus in einem Arzt-Patienten-Risiko-Gespräch notwendig ist, um zu entscheiden, ob eine Statintherapie unter Berücksichtigung von Komorbiditäten und Langlebigkeit eingeleitet werden soll.1 Bei einem Patienten, der bereits eine Statintherapie erhält, ist es jedoch sinnvoll, die Therapie fortzusetzen.

In der Sekundärprävention der ASCVD werden zwei Behandlungsstrategien für Patienten mit und ohne sehr hohes Risiko angeboten.1 Ein sehr hohes Risiko ist definiert als eine Vorgeschichte mit mehreren schweren ASCVD-Ereignissen oder ein schweres ASCVD-Ereignis mit mehreren Hochrisikobedingungen. Zu den schwerwiegenden ASCVD-Ereignissen gehörten: ein akutes Koronarsyndrom in der jüngeren Vergangenheit innerhalb von 12 Monaten, ein Myokardinfarkt in der Vorgeschichte, ein ischämischer Schlaganfall in der Vorgeschichte, transitorische ischämische Attacken und eine symptomatische periphere arterielle Verschlusskrankheit (Knöchel-Branchial-Index <0,9 mit Claudicatio oder vorangegangenen Revaskularisationen oder Amputationen) oder ein Aortenaneurysma.1 Zu den Hochrisikobedingungen gehörten Alter ⩾65 Jahre, heterozygote familiäre Hypercholesterinämie, Vorgeschichte einer vorherigen Koronararterien-Bypass-Operation oder PCI außerhalb von größeren ASCVD-Ereignissen (wie oben definiert), Diabetes mellitus, Bluthochdruck, chronische Nierenerkrankung (geschätzte GFR < 60 ml/min/m2), aktuelles Rauchen, persistierend erhöhtes Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin (LDL-C) ⩾100 mg/dl trotz maximal verträglichem Statin und Ezetimib und Vorgeschichte von Herzinsuffizienz.1 Für Patienten mit einem sehr hohen ASCVD-Risiko ist ein hochdosiertes oder maximal verträgliches Statin der Eckpfeiler der Therapie. Wenn der LDL-C-Grenzwert ⩾70 mg/dl ist, sollte Ezetimib hinzugefügt werden, und wenn der Patient immer noch einen LDL-C-Grenzwert ⩾70 mg/dl oder Non-HDL-C⩾100 mg/dl hat, ist die Hinzunahme eines PCSK9-Inhibitors sinnvoll.1,3

Bei Patienten >75 Jahren mit ASCVD, die kein sehr hohes Risiko haben, wird in den Leitlinien empfohlen, eine hochintensive Statintherapie fortzusetzen (LDL-C-Senkung ⩾50 % erreichen) oder eine moderatintensive Therapie einzuleiten (LDL-C-Senkung von 30-49 % erreichen).1 Bei Patienten ⩽75 Jahren sollte eine hochintensive Statintherapie eingeleitet werden. Wenn bei diesen Patienten mit einem hochintensiven Statin kein LDL-C < 70mg/dl erreicht oder nicht vertragen wird, sollte erwogen werden, Ezetimib zu einem mittel- oder hochintensiven Statin hinzuzufügen.1 Bei Patienten mit Herzinsuffizienz aufgrund von ASCVD mit reduzierter Ejektionsfraktion und einer vernünftigen Lebenserwartung von 3 bis 5 Jahren könnte ein Statin mittlerer Intensität in Betracht gezogen werden, obwohl die Datenlage aufgrund der primären Endpunkte der bisherigen Studien alles andere als überzeugend ist.1 Die Leitlinien empfehlen die Therapie mit PCSK9-Inhibitoren also nicht für alle Patienten mitASCVD, sondern nur für solche mit sehr hohem ASCVD-Risiko. Dies ist wahrscheinlich auf die hohen Kosten und die langfristigen Sicherheitsbedenken dieser spannenden und potenten Medikamentenklasse zurückzuführen. Die Kosten scheinen seit der Veröffentlichung dieser Leitlinie erheblich gesenkt worden zu sein.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Leitlinien im Allgemeinen auf solider Evidenz beruhen. Allerdings basiert die Empfehlung für eine Statintherapie bei Diabetikern <40 Jahren, wie bereits erwähnt, auf eingeschränkter Evidenz. Es ist auch unklar, warum eine PCSK9-Inhibitor-Therapie nicht bei allen Patienten mit ASCVD indiziert ist, die einen LDL-Cholesterin-Grenzwert >70 mg/dl haben, trotz maximal verträglicher Statin- und Ezetimib-Therapie. Schließlich sollten die Autoren dafür gelobt werden, dass sie einen wichtigen Stakeholder, den Patienten, in der gemeinsamen Entscheidungsfindung betonen.