WIRKUNG VON EUS IN DER DIAGNOSTISCHEN ARBEIT BEI CBD-DILATATION

Beim Vorliegen einer CBD-Dilatation ohne Symptome oder klinische und Labor-Alarmzeichen, wenn nicht-invasive bildgebende Tests (TUS, CT oder MRCP) die Ätiologie nicht identifizieren können, ist der klinische Verdacht auf eine biliäre Pathologie gering, so dass weitere Untersuchungen nicht gerechtfertigt sind. In dieser Situation könnte die diagnostische EUS trotz negativer Ergebnisse früherer bildgebender Tests eine Rolle bei der Identifizierung der Ätiologie der Dilatation spielen (Abbildung (Abbildung1)1) mit einer sehr niedrigen Komplikationsrate. Die EUS kombiniert die Endoskopie mit hochauflösendem Echtzeit-Ultraschall und bietet eine hervorragende sonographische Visualisierung des extrahepatischen Gallenbaums ohne Störung durch Darmgase, da der Schallkopf in unmittelbarer Nähe des extrahepatischen Gallengangs platziert werden kann. Zusätzlich erlaubt EUS die genaue und systematische Visualisierung der Wand des Duodenums, einschließlich der Papillarregion.

Beispiele für pathologische Befunde, die im endoskopischen Ultraschall bei Patienten mit negativen vorherigen bildgebenden Untersuchungen identifiziert wurden. A: Choledocholithiasis: Kleine Steine im Hauptgallengang; B: Kleines Pankreaskarzinom; C: Kleines Zwölffingerdarmdivertikel mit Gallengangseinbuchtung (siehe Pfeil); D: Ampulläres Karzinom mit Pankreasinvasion; E: Entzündliche Verdickung des distalen Hauptgallengangs.

Einige Autoren verglichen MRCP und EUS bei der Erkennung von Choledocholithiasis und zeigten eine Kosteneffizienz und höhere Genauigkeit der EUS bei der Erkennung von distalen kleinen Steinen in nicht dilatierten Gängen. De Lédinghen et al. berichteten über einen 100%igen negativen prädiktiven Wert der EUS bei der Diagnose von Lithiasis, wodurch die Notwendigkeit weiterer Untersuchungen ausgeschlossen und unnötige Operationen begrenzt werden konnten. In der bereits erwähnten Studie von Scheiman et al. war EUS der nützlichste Test zur Bestätigung eines normalen Gallenbaums, und die initiale EUS-Strategie hatte den größten Kosten-Nutzen-Effekt, indem unnötige ERCPs vermieden und ERCP-bedingte Komplikationen verhindert wurden.

Im Jahr 2001 zeigte eine von Kim et al. durchgeführte prospektive Studie das Vorhandensein von pathologischen Zuständen bei Probanden mit dilatiertem CBD, trotz des Fehlens von Symptomen, Gelbsucht oder ursächlichen Läsionen im TUS. Unter den 49 Patienten, die sich einer ERCP unterzogen, wurde eine signifikante Prävalenz abnormaler Befunde gefunden, die wahrscheinlich eine Dilatation verursachen (periampulläre duodenale Divertikel, benigne Strikturen, Choledochuszysten, anomale pankreatischobiliäre Ganganatomie und distale CBD-Massen), die sowohl mit normalen als auch mit veränderten leberchemischen Tests assoziiert waren.

Im Jahr 2007 werteten Malik et al. retrospektiv eine Kohorte von Patienten mit CBD-Dilatation und nicht-diagnostischer Bildgebung (TUS, CT oder MRCP) aus, die zuvor wegen abdominaler Schmerzen, Gewichtsverlust oder erhöhter Leberenzyme im Serum durchgeführt wurden. Diese Patienten unterzogen sich einer EUS und wurden in zwei Gruppen eingeteilt, basierend auf dem Grad des klinischen Verdachts auf eine Gallenpathologie (32 Patienten mit normalen Leberchemietests und 15 Patienten mit erhöhten Enzymen). In der ersten Gruppe identifizierten die Autoren zwei EUS-Befunde (6 %), die potenziell für eine Gallengangserweiterung ursächlich waren, nämlich einen 7-mm-Stein des CBD und ein periampulläres Divertikel. In der zweiten Gruppe wurden 8 signifikante Befunde (53%) beobachtet: 4 periampulläre Divertikel, 3 Choledocholithiasis und 1 ampullärer Tumor, die zuvor nicht durch TUS und CT entdeckt worden waren.

Wie erwartet, ist die Prävalenz der biliären Pathologie bei erhöhten Leberchemie-Tests signifikant höher; jedoch können trotz des Fehlens pathologischer Befunde mit nicht-invasiven bildgebenden Verfahren und normaler Leberbiochemie immer noch biliäre Anomalien vorhanden sein und EUS wird für die weitere Bewertung empfohlen.

Eine Studie von Carriere et al. zeigte eine EUS-Ausbeute von 28,7 % in einer Kohorte von 94 Patienten mit ungeklärter isolierter CBD-Dilatation, obwohl sich eine unbestimmte Anzahl von Probanden der Gruppe aufgrund von Bauchschmerzen und/oder abnormalen Leberfunktionstests einer Endoskopie unterzog, was auf eine höhere Vortest-Wahrscheinlichkeit pathologischer Befunde hindeutet.

In einem 2009 veröffentlichten Abstract, das auf einer retrospektiven Studie basiert, unterzogen sich 30 Patienten mit biliärer Dilatation und ohne offensichtliche Ursachen in der vorherigen Bildgebung einer EUS. Vier Patienten hatten ein normales biliäres System im EUS, 15 Patienten wiesen eine Dilatation unbekannter Ätiologie auf, während die Pathologie, die für die CBD-Dilatation verantwortlich war, bei 11 von ihnen nachgewiesen wurde (Choledocholithiasis, ampulläres Adenom, chronische Pankreatitis oder Cholangiokarzinom). Ähnlich wie in anderen Studien war die Prävalenz abnormaler Befunde bei der EUS-Untersuchung unterschiedlich zwischen den Patienten mit abnormalen und denen mit normalen Leberchemietests (55% bzw. 33%). Umgekehrt wich die Anzahl der pathologischen Befunde in der letztgenannten Gruppe von den Prozentsätzen ab, die von anderen Autoren berichtet wurden, wahrscheinlich weil in dieser Studie keine Details über die klinische Präsentation und die zuvor verwendeten bildgebenden Verfahren angegeben wurden. Bemerkenswert ist, dass bei keinem der Patienten mit ungeklärter CBD-Dilatation im EUS nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 16 Monaten eine ursächliche Läsion gefunden wurde.

In ähnlicher Weise untersuchten Bruno et al. 57 Patienten mit normalen Leberenzymen (Aminotransferasen, Gamma-Glutamyltranspeptidase und Bilirubin), die in unserem Zentrum nach vorangegangenen negativen bildgebenden Untersuchungen zur EUS überwiesen wurden, wobei eine vorangegangene ERCP oder eine Vorgeschichte mit Gallengangsobstruktion, Pankreatitis oder Gelbsucht ausgeschlossen wurde. Gründe für die ersten Untersuchungen waren unspezifische Bauchschmerzen, Dyspepsie, Gewichtsverlust oder eine Erhöhung der Pankreasenzyme bei 49,2 % der Patienten, aber bei der Mehrheit von ihnen war die Gallendilatation ein Zufallsbefund. Eingesetzte bildgebende Verfahren, die zum Teil in anderen Zentren durchgeführt wurden, waren TUS (7%), TUS und MRCP (63,1%), TUS und CT (10,5%) oder TUS, MRCP und CT (19,3%). Abnormale EUS-Befunde wurden bei 12 Patienten (21 %) beobachtet. Wie bereits von anderen Autoren beschrieben, waren die ursächlich identifizierten Läsionen periampulläre Divertikel, obwohl eine echte Kompression auf den CBD selten war (2/6), 2 ampulläre Adenome, chronische Pankreatitis nach vordefinierten Kriterien in 2 Fällen, ein 7-mm-Gallenstein und ein Pankreaskarzinom; 66,7% der Patienten waren völlig asymptomatisch, während von den anderen unspezifische Bauchschmerzen oder Dyspepsie berichtet wurden. Wie von den Autoren vorgeschlagen, ist eine Prävalenz von 21% pathologischer Befunde bei Patienten mit den oben genannten Merkmalen wahrscheinlich überschätzt, da chronische Pankreatitis und periampulläre Divertikel ohne Gallengangseindrückung keine sicheren Ursachen für eine Gallengangsdilatation sind. Wenn man diese Fälle ausschließt, ist der Prozentsatz niedriger (10,5 %) und vergleichbar mit den Ergebnissen von Malik.

Kürzlich wurde eine retrospektive Studie von Rana et al. über die diagnostische Genauigkeit der EUS bei Patienten mit ungeklärter Dilatation der CBD auf MRCP durchgeführt, um die EUS-Ausbeute in der klinischen Praxis zu ermitteln. Unter den 40 ausgewählten Patienten hatten 10 Probanden eine erhöhte alkalische Phosphatase im Serum, während die anderen normale Leberfunktionstests aufwiesen: In der erstgenannten Gruppe wies die EUS einen pathologischen Zustand nach, der eine Dilatation des CBD verursachte (Steine, Cholangiokarzinom, gutartige Strikturen), während bei den Patienten mit normalen Lebertests nur wenige signifikante Befunde festgestellt wurden (33,3 % erhielten die Diagnose für Steine oder chronische Pankreatitis). Die restlichen 20 Patienten mit dilatiertem biliärem System und normaler Leberfunktion hatten reguläre EUS-Befunde. Es gab keinen Unterschied im mittleren Gangdurchmesser bei Patienten mit erhöhter alkalischer Phosphatase im Vergleich zu Patienten mit normalen Leberfunktionstests und auch nicht zwischen den Gruppen mit identifizierter Pathologie oder nicht. Die Autoren schlussfolgerten, wie in der bisherigen wissenschaftlichen Literatur berichtet, dass abnormale Leberfunktionstests nützlich sind, um Patienten mit einer hohen Vortestwahrscheinlichkeit für pathologische Befunde zu identifizieren, dass jedoch eine normale Biochemie das Vorhandensein von Anomalien der Gallengänge nicht ausschließt.

Schließlich präsentierten Oppong et al. Daten, die retrospektiv aus einer Kohorte von Patienten gesammelt wurden, die zur EUS-Auswertung an ein Tertiärzentrum überwiesen wurden. Durch den Ausschluss von Patienten mit Gelbsucht, abnormalen Leberfunktionstests, Anzeichen einer Masse, Striktur oder eines duktalen Füllungsdefekts auf der Vor-EUS-Bildgebung oder Symptomen, die auf eine Sphinkter Oddi-Dysfunktion oder chronische Pankreatitis hindeuten, wählten sie 40 Patienten mit isolierter Dilatation des CBD aus. Bei 8 Patienten (20 %) wurden neue Befunde im EUS festgestellt. Bei 7 wurde folgendes als Ursache der Dilatation angesehen: 3 hatten Gallenpolypen (bei 2 Patienten, die sich später einer ERCP unterzogen, nicht bestätigt), 3 hatten Gallensteine und 1 hatte eine Pfortaderkompression am CBD. Eine Mikrolithiasis, die bei dem achten Probanden identifiziert wurde, wurde als sekundäres Ereignis bewertet. Eine vorangegangene Cholezystektomie war signifikant häufiger bei Patienten ohne neuen EUS-Befund, obwohl sich der CBD-Durchmesser nicht zwischen Patienten mit vorangegangener Operation oder ohne unterschied.