DISKUSSION
Die empfohlene diagnostische Herangehensweise an den erwachsenen Pharyngitis-Patienten konzentriert sich auf die Möglichkeit von beta-hämolytischen Streptokokken der Gruppe A. Aktuelle Leitlinien betrachten beta-hämolytische Streptokokken der Gruppe A als einzigen Grund für eine antibiotische Behandlung.2,3 Diese Leitlinien konzentrieren sich auf die Begrenzung des Einsatzes von Antibiotika bei wahrscheinlicher viraler Pharyngitis. Obwohl diese beiden neuesten Leitlinien leichte Unstimmigkeiten aufweisen, würden beide der Zurückhaltung einer antibiotischen Behandlung von Schnelltest-negativen Patienten zustimmen.
Diese Leitlinien konzentrieren sich auf die erste akute Präsentation der Pharyngitis bei Erwachsenen. Unser Patient stellt ein anderes diagnostisches Dilemma dar. Welche Ätiologien sollten wir bei einem Schnelltest-negativen erwachsenen Patienten mit einer sich verschlimmernden Pharyngitis in Betracht ziehen?
Wir müssen erkennen, dass Schnelltests zum Antigen-Nachweis eine unvollkommene Sensitivität haben. Die meisten Studien berichten von einer Sensitivität zwischen 80 und 90 %.4 Daher haben einige Patienten mit negativen Schnelltests und sich verschlimmernden Symptomen immer noch eine Pharyngitis durch beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A.
Bei Patienten, die sich mit einem negativen Streptokokken-Schnelltest und einer sich verschlimmernden Pharyngitis vorstellen, müssen wir mindestens fünf weitere wichtige Möglichkeiten in Betracht ziehen: infektiöse Mononukleose, akute HIV-Infektion, nicht zur Gruppe A gehörende beta-hämolytische Streptokokken-Pharyngitis (insbesondere beta-hämolytische Streptokokken-Pharyngitis der Gruppe C oder Gruppe G), Peritonsillarabszess und Lemierre-Syndrom (Fusobacterium necrophorum). Patienten mit jeder dieser Diagnosen haben negative Streptokokken-Schnelltests und verschlimmern sich möglicherweise in der ersten Woche der Symptome.
Unsere Patientin wurde entsprechend auf infektiöse Mononukleose getestet. Ihr negativer Monospot-Test machte diese Diagnose sehr unwahrscheinlich. Obwohl infektiöse Mononukleose mit anhaltenden Symptomen auftreten kann, machte ihre sich verschlimmernden Rachensymptome diese Diagnose weniger wahrscheinlich.
Sie gab keine Risikofaktoren für eine akute HIV-Infektion an und hatte einen negativen HIV-Antikörper-Test. Eine akute HIV-Infektion präsentiert sich ähnlich wie eine infektiöse Mononukleose. Obwohl ihre Präsentation nicht typisch für eine akute HIV-Infektion war, zogen wir diese Möglichkeit dennoch in Betracht.
Aufgrund ihrer schweren Präsentation führten wir eine CT-Untersuchung ihres Rachens durch. Dieser Scan zeigte eine schwere Tonsillitis, aber keine Hinweise auf einen peritonsillären Abszess oder ein Lemierre-Syndrom.5
Die Rachenkultur stellte die Diagnose. Beta-hämolytische Streptokokken der Gruppe C sind eine weniger häufige Ursache für eine akute Pharyngitis, haben aber eine ähnliche Mikrobiologie und Präsentation wie beta-hämolytische Streptokokken der Gruppe A. Beide verursachen isolierte exsudative oder gemeinsame epidemische Pharyngitis und Zellulitis, die klinisch nicht zu unterscheiden sind. Einige Stämme von Streptokokken der Gruppe C enthalten auch Fibrinolysine und Streptolysine, die ASO-Titer stimulieren können.
Verschiedene Studien haben gezeigt, dass Streptokokken der Gruppe C eine relativ häufige Ursache für akute Pharyngitis bei Studenten und jungen Erwachsenen sind, die eine Notaufnahme aufsuchen.6,7 Die Diagnose von Streptokokken der Gruppe C sollte bei einem Patienten mit negativem Antigen-Schnelltest und einem sich verschlimmernden klinischen Verlauf in Betracht gezogen werden. Obwohl nicht so häufig wie die Streptokokken-Pharyngitis der Gruppe C, kann die Gruppe G ein ähnliches Erscheinungsbild aufweisen.8
Obwohl die Streptokokken der Gruppe C eine Prävalenz von weniger als 5 % bei erwachsenen Pharyngitis-Patienten aufweisen,9 können sie eine schwere Pharyngitis verursachen. Dieser Patient zeigte eine extreme Präsentation einer progressiven Pharyngitis der Gruppe C.
Die derzeitigen Strategien für das Screening erwachsener Pharyngitis-Patienten übersehen diese ungewöhnlichen Ursachen einer schweren Pharyngitis. Wenn sich der Patient mit einer sich verschlimmernden Pharyngitis vorstellt, müssen wir eine erweiterte Differentialdiagnose in Betracht ziehen. Wir würden vorschlagen, dass bei Patienten mit sich verschlimmernder Pharyngitis eine Rachenkultur (kein zweiter Schnelltest) angelegt werden sollte, um sowohl auf beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A als auch auf solche, die nicht zur Gruppe A gehören, zu testen. Wenn die körperliche Untersuchung die Möglichkeit eines Abszesses oder einer eitrigen Thrombophlebitis nahelegt, sollte man ein CT des Rachens veranlassen. Schließlich muss man die Möglichkeit einer infektiösen Mononukleose10,11 in Betracht ziehen und entsprechende Tests durchführen.