3. Diskussion
Psychosen sind ein Merkmal vieler neuropsychiatrischer Erkrankungen (am klassischsten die Schizophrenie). Psychosen können jedoch auch im Rahmen von affektiven Episoden in Verbindung mit einer Major Depression oder einer bipolaren Störung auftreten, in diesem Fall spricht man von einer affektiven Psychose.
Der natürliche Verlauf einer bipolaren Störung beinhaltet eine hohe Rate an rezidivierenden und remittierenden affektiven Episoden. Dies stellt eine Herausforderung in Bezug auf die Behandlung dar, da die Patienten möglicherweise nicht dauerhaft auf die Therapie ansprechen und nach akuten manischen Episoden einen Rückfall erleiden können. Eine der größten unbeantworteten Fragen in der Literatur ist, was die zugrundeliegenden pathophysiologischen Faktoren für diese Episoden sind?
Observationsstudien haben gezeigt, dass akute Episoden von Psychosen mit Infektionen durch Bakterien, Viren und Protozoen neben anderen Erregern in Verbindung gebracht werden können, mit einer Verbesserung der psychiatrischen Symptome, wenn die interkurrente Infektion behoben wurde . Bei der Schizophrenie wird das Zusammenspiel von Genomik des Wirts, natürlicher Immunität, Umweltfaktoren und der Exposition gegenüber Erregern mit der Fähigkeit, die normale Blut-Hirn-Schranke durch Induzierung lokaler Entzündungen zu verändern, als zentraler pathogenetischer Mechanismus angesehen.
Harnwegsinfektionen wurden im Zusammenhang mit verschiedenen neuropsychiatrischen Erkrankungen wie Delirium, Demenz, psychotischen Störungen und Stimmungsstörungen beschrieben. Eine systematische Überprüfung ergab, dass 88 % der in diesem Bereich überprüften Artikel eine positive Assoziation zwischen Harnwegsinfektionen und neuropsychiatrischen Störungen zeigten. Darüber hinaus beschrieben 47 % dieser Artikel, dass Harnwegsinfektionen an der Verschlimmerung oder sogar Auslösung dieser Erkrankungen beteiligt sind. Es gab auch eine etwa neunmal höhere Prävalenz von HWI bei Patienten mit Stimmungsstörungen im Vergleich zu Kontrollen. Basierend auf diesen Informationen scheinen Harnwegsinfektionen ein komorbider Zustand zu sein, der mit vielen neuropsychiatrischen Störungen assoziiert ist, aber ihre Rolle in der Pathophysiologie dieser Störungen ist unklar. Eine besonders interessante Theorie ist, dass die Entzündungsreaktion durch die Infektion zu einer anhaltenden Zytokinfreisetzung führt, die die dopaminerge Neurotransmission schädigen kann, was zur Entwicklung einer Psychose führt . Neuere Forschungen stießen auf eine erhöhte Anzahl von Makrophagen in der Nähe von Neuronen, Gliazellen und Endothelzellen bei Schizophrenie-Patienten mit hohen Entzündungswerten. Dieser neue Befund legt nahe, dass Entzündungssignale eine zentrale Rolle bei der Pathogenese der Schizophrenie spielen könnten. Gliazellen wiesen ebenfalls hohe Entzündungswerte auf, die wiederum zur Produktion von Stresssignalen auf Endothelzellen führen, was eine leichte Migration der Immunzellen über die Blut-Hirn-Schranke in das Hirngewebe ermöglicht.
Zur Unterstützung der Vorstellung, dass Harnwegsinfektionen die vorausgehenden und auslösenden Ereignisse für das Auftreten akuter psychiatrischer Präsentationen sind, wurde die Auflösung der Harnwegsinfektion auch mit der Auflösung der psychotischen Symptome korreliert. Es gibt eine Implikation, dass Infektionen, wobei Harnwegsinfektionen eine der häufigsten sind, eine Rolle in der Pathophysiologie akuter psychotischer Episoden und der Progression dieser Krankheitsprozesse spielen können.
Eine Studie stieß auf ein höheres Risiko für die Entwicklung einer nicht-affektiven Psychose bei Kindern von Müttern mit psychiatrischen Erkrankungen, die vor der Schwangerschaft eine Harnwegsinfektion erlitten hatten, verglichen mit Müttern mit psychiatrischen Erkrankungen, die vor der Schwangerschaft eine Harnwegsinfektion hatten. Die Forscher fanden auch heraus, dass Infektionen in der Kindheit bei diesen Kindern ebenfalls häufiger vorkamen. Die Harnwegsinfektionen in der Schwangerschaft schienen die Nachkommen in einer kritischen Periode zu beeinträchtigen, die das genetische Risiko, das durch die mütterliche Erkrankung übertragen wurde, noch verstärkte.
Obwohl die aktuelle Literatur auf Psychose und Harnwegsinfektionen hinweist, ist die gleiche Assoziation bei Patienten mit bipolarer Störung nicht eindeutig nachgewiesen worden. Es ist jedoch möglich, dass Harnwegsinfektionen bei Patienten mit bipolarer Störung das gleiche Risiko bergen, wie es bei neuropsychiatrischen Erkrankungen nachgewiesen wurde.
Die in diesem Fall vorgestellte Patientin ist eher ungewöhnlich, da sie eine produktive, gut funktionierende Person war, die die klassischen Anzeichen einer Manie zeigte, ohne dass ihre Familie dies bemerkte. Erst als eine Harnwegsinfektion auftrat, begann sie, zunehmend psychotische Symptome zu zeigen, die die Familie beunruhigten und sie in die Notaufnahme brachten. Ihre klinische Präsentation sowie ihr Krankenhausverlauf und das akute Abklingen der psychotischen Symptome, das mit dem Abklingen der Harnwegsinfektion und der zusätzlichen stimmungsstabilisierenden Therapie zusammenfiel, scheinen die oben erwähnte Annahme zu unterstützen. Darüber hinaus füllt ihr Fall eine bedeutende Lücke in der Literatur in Bezug auf die Beziehung zwischen Harnwegsinfektion und bipolarer Störung mit psychotischen Episoden.
Der vermehrte Einsatz von bildgebenden Verfahren, insbesondere der MRT, hat eine bessere Charakterisierung struktureller Veränderungen im Gehirn von Patienten mit psychiatrischen Beschwerden ermöglicht. Mehrere Studien haben versucht, die Pathophysiologie der bei diesen Patienten beobachteten Veränderungen und ihrer Symptomatik aufzudecken. Fallberichte, in denen bildgebende Befunde beschrieben werden, spielen ebenfalls eine wichtige Rolle für das weitere Verständnis des Krankheitsprozesses.
Während die Befunde des Patienten in der Bildgebung relativ unspezifisch sind, gibt es einige interessante Dinge zu beachten. Erstens war der parenchymale Volumenverlust, der im anfänglichen CT festgestellt wurde, größer als für das Alter des Patienten erwartet. Dies ist ein Befund, der häufig bei psychotischen Patienten, einschließlich der von Schizophrenie betroffenen, zu sehen ist, aber normalerweise nicht bei bipolaren Patienten, was dies zu einer interessanten Beobachtung in diesem speziellen Fall macht. Der Patient hatte auch prominente perivaskuläre Räume im hinteren Nucleus lentiformis, die allgemein als Virchow-Robin-Räume bekannt sind. Diese sind zwar unspezifisch und recht häufig, vor allem mit der zunehmenden Verwendung der MRT-Bildauflösung, aber es ist bemerkenswert, dass sie mit Gefäßerkrankungen bei älteren Patienten mit Demenz sowie mit verminderter kognitiver Funktion bei Patienten mit zerebraler Kleingefäßerkrankung in Verbindung gebracht wurden.
Schließlich wurde bei der Patientin ein Bereich mit unspezifischer Gliose in den medialen rechten Basalganglien festgestellt. Dies könnte einen alten Infarkt darstellen, ein merkwürdiger Befund für einen so jungen Patienten in insgesamt guter körperlicher Gesundheit. In einem Fallbericht wurde das akute Auftreten einer Psychose zwischen Patienten mit hämorrhagischem Basalganglien-Schlaganfall und solchen mit Mittelhirnläsionen verglichen. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass ein Infarkt in den Basalganglien zu einer Beeinträchtigung der Realitätskontrollbahnen im Gehirn führen kann, was zu psychotischen Symptomen führt. Obwohl nicht definitiv, ist es möglich, dass diese Gliose einen alten Infarkt darstellt, der zum Ausbruch der bipolaren Störung dieses Patienten mit psychotischen Merkmalen geführt haben könnte.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass verschiedene Infektionen als Auslöser für akute Episoden von Psychosen erkannt wurden; insbesondere Harnwegsinfektionen wurden bei Patienten mit einer akuten Verschlechterung einer zuvor stabilen neuropsychiatrischen Erkrankung häufiger festgestellt. Der Kernmechanismus in dieser Pathogenese der Schizophrenie scheint darin zu bestehen, dass infektiöse Erreger die endotheliale Permeabilität mit lokalisierter Entzündung an der Blut-Hirn-Schranke verändern und so Makrophagen und anderen Immunzellen und -mediatoren den Zugang zum immunprivilegierten Hirnmilieu ermöglichen. Darüber hinaus hat die Suche nach einer organischen Grundlage für die Schizophrenie zur Erkennung einer Reihe von Bildgebungsmustern geführt: kortikale Atrophie und Gliose, wie sie bei unserem Patienten auftraten, wurden häufig bei psychotischen Patienten beobachtet und könnten anatomische Hinweise für die neu diagnostizierte psychiatrische Störung sein.